炭疽(anthrax)是由炭疽桿菌所致，一種人畜共患的急性傳染病。人因接觸病畜及其產(chǎn)品及食用病畜的肉類而發(fā)生感染。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚壞死、潰瘍、焦痂和周圍組織廣泛水腫及毒血癥癥狀，偶可引致肺、腸和腦膜的急性感染，并可伴發(fā)敗血癥。

【病原學(xué)】

炭疽桿菌(bacillusanthracis)系一需氧或兼性厭氧、無(wú)鞭毛的粗大桿菌，長(zhǎng)4～8μm，寬1～1.5μm；菌體兩端平削呈竹節(jié)狀長(zhǎng)鏈排列，革蘭氏染色陽(yáng)性。在人體內(nèi)有莢膜形成并具較強(qiáng)致病性，無(wú)毒菌株不產(chǎn)生莢膜。炭疽桿菌生活力強(qiáng)，在一般培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。炭疽桿菌繁殖體于56℃2小時(shí)、75℃1分鐘即可被殺滅。常用濃度的消毒劑也能迅速殺滅。在體外不適宜的環(huán)境下可形成卵圓形的芽胞。芽胞的抵抗力極強(qiáng)，在自然條件或在腌漬的肉中能長(zhǎng)期生存。在皮毛上能存活數(shù)年。經(jīng)直接日光曝曬100小時(shí)、煮沸40分鐘、140℃熱3小時(shí)、110℃高壓蒸氣60分鐘、以及浸泡于10%福爾馬林液15分鐘、新配石炭酸溶液(5%)和20%漂白粉溶液數(shù)日以上，才能將芽胞殺滅。炭疽桿菌的抗原組成有莢膜抗原、菌體抗原、保護(hù)性抗原及芽胞抗原四種。莢膜抗原是一種多肽，能抑制調(diào)理作用，與細(xì)菌的侵襲力有關(guān)，也能抗吞噬；菌體抗原雖無(wú)毒性，但具種特異性；保護(hù)性抗原具有很強(qiáng)的免疫原性；芽胞抗原有免疫原性及血清學(xué)診斷價(jià)值。

炭疽桿菌繁殖體能分泌炭疽毒素，此毒素由第ⅰ因子(水腫因子，ef)、第ⅱ因子(保護(hù)性抗原，pa)及第ⅲ因子(致死因子，lf)所組成的復(fù)合多聚體。3種成分個(gè)別注入動(dòng)物體內(nèi)均無(wú)毒性，但保護(hù)性抗原加水腫因子或致死因子則可分別引起水腫、壞死或動(dòng)物死亡。

【發(fā)病機(jī)理】

當(dāng)一定數(shù)量的芽胞進(jìn)入皮膚破裂處，吞入胃腸道或吸入呼吸道，加上人體抵抗力減弱時(shí)，病原菌借其莢膜的保護(hù)，首先在局部繁殖，產(chǎn)生大量毒素，導(dǎo)致組織及臟器發(fā)生出血性浸潤(rùn)、坯煞費(fèi)苦心和嚴(yán)重水腫，形成原發(fā)性皮膚炭疽、腸炭疽及肺炭疽等。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)致病菌即迅速沿淋巴管及血循環(huán)進(jìn)行全身播散，形成敗血癥和繼發(fā)性腦膜炎。皮膚炭疽因缺血及毒素的作用，真皮的神經(jīng)纖維發(fā)生變性，故病灶處常無(wú)明顯的疼痛感。如人體健康，而進(jìn)入體內(nèi)的芽胞量少或毒力低，則可以不發(fā)病或出現(xiàn)隱性感染。炭疽桿菌的致病主要與其毒素中各組分的協(xié)同作用有關(guān)。炭疽毒素可直接損傷微血管的內(nèi)皮細(xì)胞，使血管壁的通透性增加，導(dǎo)致有效血容量不足；加之急性感染時(shí)一些生物活性物質(zhì)的釋放增加，從而使小血管擴(kuò)張，加重血管通透性，減少組織灌注量；又由于毒素?fù)p傷血管內(nèi)膜，激活內(nèi)凝血系統(tǒng)及釋放組織凝血活酶物質(zhì)，血液呈高凝狀態(tài)，故dic和感染性休克在炭疽中均較常見(jiàn)。此外，炭疽桿菌本身可堵塞毛細(xì)血管，使組織缺氧缺血和微循環(huán)內(nèi)血栓形成。

【病理改變】

炭疽的主要病理為各臟器、組織的出血性浸潤(rùn)、壞死和水腫。皮膚炭疽局部呈癰樣病灶，四周為凝固性壞死區(qū)，皮膚組織呈急性漿液性出血性炎癥，間質(zhì)水腫顯著。末梢神經(jīng)的敏感性因毒素作用而降低，故局部疼痛不著。肺炭疽呈現(xiàn)出血性支氣管炎、小葉性肺炎及梗死區(qū)，縱隔高度膠凍樣水腫，支氣管及縱隔淋巴結(jié)高度腫大，并有出血性浸潤(rùn)，胸膜及心包亦可累及。腸炭疽的病變主要分布于小腸，腸壁呈局限性癰樣病灶及彌漫性出血性浸潤(rùn)，病變周圍腸壁有高度水腫及出血，腸系膜淋巴結(jié)腫大；腹腔內(nèi)有漿液性血性滲出液，內(nèi)有大量致病菌。腦膜受累時(shí)，硬腦膜和軟腦膜均極度充血、水腫，蛛網(wǎng)膜下腔除廣泛出血外，并有大量菌體和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。有敗血癥時(shí)，全身其他組織及臟器均有廣泛出血性浸潤(rùn)、水腫及壞死，并有肝、腎濁腫及脾腫大。

【流行病學(xué)】

炭疽散布于世界各地，尤以南美洲、亞洲及非洲等牧區(qū)較多見(jiàn)，呈地方性流行，為一種自然疫源性疾病，近年來(lái)由于世界各國(guó)的皮毛加工等集中于城鎮(zhèn)，炭疽也暴發(fā)于城市，成為重要職業(yè)病之一。解放后由于衛(wèi)生防疫工作的積極開(kāi)展，本病在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率已逐漸下降。(一)傳染源患病的牛、馬、羊、駱駝等食草動(dòng)物是人類炭疽的主要傳染源。豬可因吞食染菌青飼料；狗、狼等食肉動(dòng)物可因吞食病畜肉類而感染得病，成為次要傳染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具傳染性。

(二)傳播途徑人感染炭疽桿菌主要通過(guò)工業(yè)和農(nóng)業(yè)兩種方式。接觸感染是本病流行的主要途徑。皮膚直接接觸病畜及其皮毛最易受染，吸入帶大量炭疽芽胞的塵埃、氣溶膠或進(jìn)食染菌肉類，可分別發(fā)生肺炭疽腸炭疽。應(yīng)用未消毒的毛刷，或被帶菌的昆蟲(chóng)叮咬，偶也可致病。

(三)易感者人群普遍易感，主要取決于接觸病原體的程度和頻率。青壯年因職業(yè)(農(nóng)民、牧民、獸醫(yī)、屠宰場(chǎng)和皮毛加工廠工人等)關(guān)系與病畜及其皮毛和排泄物、帶芽胞的塵埃等的接觸機(jī)會(huì)較多，其發(fā)病率也較高。病后免疫力持久與否尚無(wú)定論，有再感染的例子。全年均有發(fā)病，7～9月為高峰。吸入型多見(jiàn)于冬春季。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期1～5日，最短僅12小時(shí)，最長(zhǎng)12日。臨床可分以下五型。

(一)皮膚炭疽最為多見(jiàn)，約占95%，可分炭疽癰和惡性水腫兩型。炭炭疽多見(jiàn)于面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚，初為丘疹或斑疹，第2日頂部出現(xiàn)水皰，內(nèi)含淡黃色液體，周圍組織硬而腫，第3～4日中心區(qū)呈現(xiàn)出血性壞死，稍下陷，周圍有成群小水皰，水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大。第5～7日水皰壞死破裂成淺小潰瘍，血樣分泌物結(jié)成黑色似炭塊的干痂，痂下有肉芽組織形成為炭疽癰。周圍組織有非凹陷性水腫。黑痂壞死區(qū)的直徑大小不等，自1～2cm至5～6cm，水腫區(qū)直徑可達(dá)5～20cm，堅(jiān)實(shí)、疼痛不著、潰瘍不化膿等為其特點(diǎn)。繼之水腫漸退，黑痂在1～2周內(nèi)脫落，再過(guò)1～2周愈合成疤。發(fā)病1～2日后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、局部淋巴結(jié)腫大及脾腫大等。

少數(shù)病例局部無(wú)黑痂形成而呈現(xiàn)大塊狀水腫，累及部位大多為組織疏松的眼瞼、頸、大腿等，患處腫脹透明而堅(jiān)韌，擴(kuò)展迅速，可致大片壞死。全身毒血癥明顯，病情危重，若治療貽誤，可因循環(huán)衰竭而死亡。如病原菌進(jìn)入血液，可產(chǎn)生敗血癥，并繼發(fā)肺炎及腦膜炎。

(二)肺炭疽大多為原發(fā)性，由吸入炭疽桿菌芽胞所致，也可繼發(fā)于皮膚炭疽。起病多急驟，但一般先有2～4日的感冒樣癥狀，且在緩解后再突然起病，呈雙相型。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、氣急、呼吸困難、喘鳴、紫紺、血樣痰、胸痛等，有時(shí)在頸、胸部出現(xiàn)皮下水腫。肺部?jī)H聞及散在的細(xì)濕羅音，或有腦膜炎體征，體征與病情嚴(yán)重程度常不成比例?；颊卟∏榇蠖辔Ｖ?，常并發(fā)敗血癥和感染性休克，偶也可繼發(fā)腦膜炎。若不及時(shí)診斷與搶救，則常在急性癥狀出現(xiàn)后24～48小時(shí)因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

(三)腸炭疽臨床癥狀不一，可表現(xiàn)為急性胃腸炎型和急腹癥型。前者潛伏期12～18小時(shí)，同食者可同時(shí)或相繼出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹痛、水樣腹瀉，多于數(shù)日內(nèi)迅速康復(fù)。后者起病急驟，有嚴(yán)重毒血癥癥狀、持續(xù)性嘔吐、腹瀉、血水樣便、腹脹、腹痛等，腹部有壓痛或呈腹膜炎征象，若不及時(shí)治療，常并發(fā)敗血癥和感染性休克而于起病后3～4日內(nèi)死亡。

(四)腦膜型炭疽大多繼發(fā)于伴有敗血癥的各型炭疽，原發(fā)性偶見(jiàn)。臨床癥狀有劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，明顯腦膜刺激征。病情兇險(xiǎn)，發(fā)展特別迅速，患者可于起病2～4日內(nèi)死亡。腦脊液大多呈血性。

(五)敗血型炭疽多繼發(fā)于肺炭疽或腸炭疽，由皮膚炭疽引起者較少?？砂楦邿帷㈩^痛、出血、嘔吐、毒血癥、感染性休克、dic等。

【診斷】

患者的職業(yè)、工作和生活情況，如與牛、馬、羊等有頻繁接觸的農(nóng)牧民、工作于帶芽胞塵埃環(huán)境中的皮毛、皮革加工廠的工人等，對(duì)本病診斷有重要參考價(jià)值。皮膚炭疽具一定特征性，一般不難作出診斷。有關(guān)工廠工人發(fā)生呼吸道感染時(shí)，尤其當(dāng)癥狀與體征不相稱時(shí)應(yīng)提高警惕，需想到肺炭疽的可能。確診有賴于各種分泌物、排泄物、血、腦脊液等的涂片檢查和培養(yǎng)。涂片檢查最簡(jiǎn)便，如找到典型而具莢膜的大桿菌，則診斷即可基本成立。熒光抗體染色、串珠濕片檢查、特異噬菌體試驗(yàn)、動(dòng)物接種等可進(jìn)一步確立診斷。

【輔助檢查】

(一)周圍血象白細(xì)胞總數(shù)大多增高，一般在1萬(wàn)～2萬(wàn)/mm3，少數(shù)可高達(dá)6萬(wàn)～8萬(wàn)/mm3，分類以中性粒細(xì)胞為高。

(二)涂片檢查取水皰內(nèi)容物、病灶滲出物、分泌物、痰液、嘔吐物、糞便、血液及腦脊液等作涂片，先加1∶1000升汞固定，以破壞芽胞，染色后可發(fā)現(xiàn)有莢膜的典型竹節(jié)狀大桿菌。

(三)培養(yǎng)檢材應(yīng)分別接種于血瓊脂平板、普通瓊脂平板、碳酸氫鈉平板。血標(biāo)本應(yīng)事先增菌培養(yǎng)。檢材明顯污染者可先加熱65℃30分鐘以消滅雜菌，并于肉湯內(nèi)增菌4小時(shí)后接種于平板。如見(jiàn)可疑菌落，則根據(jù)生物學(xué)特征及動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)行鑒定。

(四)動(dòng)物接種取患者的分泌物、組織液或所獲得的純培養(yǎng)物接種于小白鼠或豚鼠等動(dòng)物的皮下組織，如注射局部處于24h出現(xiàn)典型水腫、出血者為陽(yáng)性反應(yīng)，動(dòng)物大多于36～48小時(shí)內(nèi)死亡，在動(dòng)物內(nèi)臟和血液中有大量具有莢膜的炭疽桿菌存在。分離出的可疑炭疽桿菌應(yīng)用鑒定試驗(yàn)。

(五)鑒定試驗(yàn)用以區(qū)別炭疽桿菌與各種類炭疽桿菌(枯草桿菌、蠟樣桿菌、蕈狀桿菌、嗜熱桿菌等)，主要有串珠濕片法、特異性熒光抗體(抗菌體、抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等)染色法，w噬菌體裂解試驗(yàn)、碳酸氫鈉瓊脂平板co2培養(yǎng)法、青霉素g抑制試驗(yàn)、動(dòng)物致病試驗(yàn)、莢膜腫脹試驗(yàn)、動(dòng)力試驗(yàn)、溶血試驗(yàn)、水楊酸苷發(fā)酵試驗(yàn)等。

上述各種檢查宜在有專門防護(hù)的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。

(六)免疫學(xué)試驗(yàn)有間接血凝法，elisa法、酶標(biāo)-spa法、熒光免疫法等，用以檢測(cè)血清中的各種抗體，特別是莢膜抗體及血清抗毒性抗體，一般供追溯性診斷和流行病學(xué)調(diào)查之用。ascoli沉淀試驗(yàn)主要用以檢驗(yàn)動(dòng)物臟器、皮、毛等是否染菌，但本法常出現(xiàn)假陽(yáng)性，對(duì)其結(jié)果判斷應(yīng)慎重。

【鑒別診斷】

皮膚炭疽須與癰、蜂窩織炎、恙蟲(chóng)病的焦痂、兔熱病的潰瘍等相鑒別。肺炭疽需與各種肺炎、肺鼠疫相鑒別。腸炭疽需與急性菌痢及急腹癥。腦膜炎型和敗血癥型炭疽應(yīng)與各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和敗血癥相鑒別。

【治療措施】

(一)一般及對(duì)癥治療本病患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，對(duì)其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法進(jìn)行消毒處理。給高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時(shí)于靜脈內(nèi)補(bǔ)液，出血嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)輸血。皮膚惡性水腫患者可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效，一般可用氫化可的松100～200mg/日短期靜滴，但必須在青霉素g的掩護(hù)下采用。有dic者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用肝素、潘生丁等。(二)局部治療對(duì)皮膚局部病灶除取標(biāo)本作診斷外，切忌擠壓，也不宜切開(kāi)引流，以防感染擴(kuò)散而發(fā)生敗血癥。局部可用1∶2000高錳酸鉀液洗滌，敷以四環(huán)素軟膏，用消毒紗布包扎。

(三)病原治療以青霉素g為首選。對(duì)皮膚炭疽，成人每日160～320萬(wàn)u，分次肌注，療程7～10日。對(duì)肺炭疽、腸炭疽、腦膜炎型及敗血癥型炭疽，每日劑量應(yīng)增至1000萬(wàn)～2000萬(wàn)u，作靜脈滴注，并同時(shí)合用氨基糖甙類(鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等)，療程需延長(zhǎng)至2～3周以上。

對(duì)青霉素g過(guò)敏者可采用四環(huán)素或氯霉素，每日成人劑量2g，4次分服。強(qiáng)力霉素也有效，成人每日200mg～300mg；環(huán)丙沙星500mg，每日2次；紅霉素成人每日1.5g，療程同上。

抗炭疽血清治療目前已少用。如有供應(yīng)，則對(duì)毒血癥嚴(yán)重患者除抗生素治療外，可同時(shí)應(yīng)用抗炭疽血清肌注或靜脈注射，第1日100ml，第2～3日各30～50ml，應(yīng)用前需作皮試。

【預(yù)防】

(一)管理傳染源病人應(yīng)隔離至創(chuàng)口愈合，痂皮脫落或癥狀消失，分泌物或排泄物培養(yǎng)2次陰性(相隔5日)為止。嚴(yán)格隔離病畜，不用其乳類。死畜嚴(yán)禁剝皮或煮食，應(yīng)焚毀或加大量生石灰深埋在地面2m以下。

(二)切斷傳播途徑必要時(shí)封鎖疫區(qū)。對(duì)病人的衣服、用具、廢敷料、分泌物、排泄物等分別采取煮沸、漂白粉、環(huán)氧乙烷、過(guò)氧乙酸、高壓蒸氣等消毒滅菌措施。用ascoli沉淀試驗(yàn)檢驗(yàn)皮毛、骨粉等樣品，對(duì)染菌及可疑染菌者應(yīng)予嚴(yán)格消毒。畜產(chǎn)品加工廠須改善勞動(dòng)條件，加強(qiáng)防護(hù)設(shè)施，工作時(shí)要穿工作服、戴口罩和手套。

(三)保護(hù)易感者

1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣教養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，防止皮膚受傷，如有皮膚破損，立即涂搽3%～5%碘酒，以免感染。

2.健畜和病畜宜分開(kāi)放牧，對(duì)接觸病畜的畜群進(jìn)行減毒活疫苗接種。

3.對(duì)從事畜牧業(yè)、畜產(chǎn)品收購(gòu)、加工、屠宰業(yè)等工作人員和疫區(qū)人群，每年接種炭疽桿菌減毒活菌苗1次。目前采用皮上劃痕法，每次用菌苗0.1ml，滴于上臂外側(cè)皮膚，劃一“井”字即可。四聯(lián)菌苗(炭疽桿菌、土拉桿菌、鼠疫桿菌和布氏桿菌)也已證明有效。

國(guó)外采用保護(hù)性抗原作預(yù)防接種，第一年肌注3次，各相隔3周，6個(gè)月后接種第4次，繼每年加強(qiáng)注射1次，每次均為0.5ml。

密切接觸者應(yīng)留驗(yàn)8日，必要時(shí)早期應(yīng)用青霉素、四環(huán)素等，對(duì)疑似患者可采取同一措施。

【預(yù)后】

本病的預(yù)后視臨床類型、診斷與治療是否及時(shí)而不同。皮膚炭疽的病死率已降低為1%左右，但位于頸部、面部、并發(fā)敗血癥或?qū)儆趷盒运[型的皮膚炭疽預(yù)后較差。腸炭疽的急腹癥型、肺炭疽、腦膜炎型炭疽、敗血癥型炭疽等，由于病情發(fā)展迅速而又較難及早確診，故病死率可高達(dá)90%以上，患者常于發(fā)病后數(shù)日內(nèi)死亡。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）