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如何治療骨髓增生異常綜合征 王利  重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

目前，我國已建立起世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險覆蓋超過13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上?？梢哉f，“十三五”時期是醫(yī)保改革推進力度最大、醫(yī)保功能作用發(fā)揮最充分、群眾獲得感最強的五年，為全面建成小康社會夯實了基礎(chǔ)。

國家《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出，要“建立高效運行的全民醫(yī)療保障制度”，“深化醫(yī)保支付方式改革”，“健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力”，“鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）方式”。

如今步入“十四五”時期，醫(yī)療保障工作要適應(yīng)進入新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的要求，以人民健康為中心，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。在這其中，醫(yī)保支付方式改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建正向激勵機制的重要抓手顯得尤為重要。

醫(yī)保支付方式改革既是大勢所趨又是現(xiàn)實需要

近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫(yī)療費用快速上漲，給醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ罕妿砹穗p重負擔(dān)，黨中央、國務(wù)院高度關(guān)注的“看病貴”問題矛盾依然突出，甚至有“看病更貴”的趨勢。因此，自啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國家就將醫(yī)保付費方式改革作為醫(yī)改的重要任務(wù)，關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的政策也頻頻出臺。2020年，黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)保制度頂層設(shè)計的綱領(lǐng)性文件《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱“中發(fā)5號文”），更是對醫(yī)保支付方式改革提出了明確要求。

另一方面，從醫(yī)保管理的角度來看，目前全民醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)，醫(yī)保管理的重點由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向管理服務(wù)。而醫(yī)保付費方式改革又是醫(yī)保管理服務(wù)的核心內(nèi)容。中發(fā)5號文強調(diào)，醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。要通過付費方式改革，切實增強醫(yī)?；鹳徺I能力，發(fā)揮醫(yī)?；饘︶t(yī)療資源配置調(diào)節(jié)作用。眾所周知，醫(yī)?；疬\營的基本原則是“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”，所以要在基金總額控制的基礎(chǔ)上，提高基金購買力就是要提高醫(yī)保支付的效率，所謂“好鋼要用在刀刃上”。DRGs付費改革符合了這一醫(yī)保管理需要。

國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長胡靜林指出，在推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的過程中，要破難點、找支點，以醫(yī)保“小切口大改革”引領(lǐng)醫(yī)改走向深入。在這個過程中，要持續(xù)深化支付方式改革，有序推進疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費試點，推進緊密型縣域醫(yī)共體支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范診療行為，初步形成總額預(yù)算基礎(chǔ)上的多元復(fù)合支付方式。

從“常州樣板”一窺我國DRGs推行亮點

近期，國家醫(yī)保局公布的《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱《快報》）中顯示，對于備受關(guān)注的醫(yī)保支付改革進程，《快報》提到30個CHS-DRG試點城市已全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段。盡管經(jīng)歷了疫情的打斷，CHS-DRG的試點還是如原定計劃一樣進入了模擬運行階段。

其中，常州市作為江蘇省的DRGs試點城市，自2019年5月啟動DRGs改革試點工作以來，按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”的工作安排，以“一核兩翼六系統(tǒng)”為建設(shè)目標(biāo)，穩(wěn)步推進DRGs付費改革，協(xié)同推進深化醫(yī)改。2019年9月30日，常州市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫(yī)?？萍?rdquo;）簽約，改革啟動后，經(jīng)過15個月的努力，順利完成了所有系統(tǒng)改造及試運行，同時完成了疾病分組結(jié)果臨床論證、中醫(yī)支持項目專家論證、付費方案及整體項目運行國家專家論證三個專業(yè)論證，并于2021年1月正式運用于付費。

常州市醫(yī)療保障局副局長吳震宇在全市DRGs付費改革推進會上表示，常州市DGRs付費改革工作體現(xiàn)了三大特點：一是務(wù)實創(chuàng)新并重。緊扣付費方案、系統(tǒng)建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、付費流程全市“四統(tǒng)一”目標(biāo)，設(shè)定中醫(yī)及兒童?？浦С窒禂?shù)，制定基金區(qū)域總控下的DRGs費率調(diào)節(jié)法付費方案，建立了符合常州實際并具有常州特色的CHS-DRG付費體系。二是高效協(xié)同配合。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健以及試點醫(yī)院通力協(xié)作，合力推進。200余萬條病案首頁數(shù)據(jù)樣本采集分析做到高質(zhì)有效。150余位專家20余場臨床專家論證會群策群力，助力科學(xué)合理制定366個ADRG組和735個DRG細分組。醫(yī)院、醫(yī)保、第三方機構(gòu)并肩作戰(zhàn)，“基金結(jié)算管理系統(tǒng)”、“基金智能審核系統(tǒng)”、“綜合評價管理系統(tǒng)”等6大支撐系統(tǒng)按期建成運行，實現(xiàn)了DRG付費改革下的“支付”、“監(jiān)管”和“評價”三大核心應(yīng)用的線上化、數(shù)字化和智能化。三是改革成效初顯。主要體現(xiàn)在以下幾個方面，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范性明顯提高。今年1-3月，16家試點醫(yī)院整體病案上傳率達到97.92%，病案質(zhì)控通過率達98.54%，規(guī)范病例入組率達98.16%。基金使用效率明顯提高。1-3月，醫(yī)?；饘?6家試點醫(yī)院整體對醫(yī)院的結(jié)付率比去年同期增加了5個百分點，與此同時，基金實際支付減少了約3個百分點。16家試點醫(yī)院次均費用為比上年同期下降了2.7%。引導(dǎo)分級診療初步顯效。適合基層開展的基礎(chǔ)病組病例在三級醫(yī)院中占比從歷史上的9.47%下降至6.21%。中醫(yī)支持效果初步顯現(xiàn)。從總體來看，1季度中醫(yī)占比全市平均提高了2.46個百分點，呈現(xiàn)中西醫(yī)費用結(jié)構(gòu)調(diào)整趨勢。

常州DRG試點現(xiàn)已在江蘇省內(nèi)逐步形成區(qū)域示范效應(yīng)。江蘇省醫(yī)保局王昊昀副處長評價稱，常州抓住了時間節(jié)點，高標(biāo)準(zhǔn)推進DRG改革，為DRG付費正式上線奠定了基石。

結(jié)語

黨的十九屆五中全會提出，“十四五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展要以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題。醫(yī)保作為經(jīng)濟社會重要組成部分，推動其高質(zhì)量發(fā)展是醫(yī)保事業(yè)迎變局、開新局、育先機的必然要求。而這其中，離不開醫(yī)保支付方式改革為抓手，更需要諸如常州等先行者的創(chuàng)新與努力。

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