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低血糖的預防 馬曉偉  北京大學第一醫(yī)院

胰島素瘤（lusulinoma）為胰島b細胞腫瘤，亦稱內(nèi)源性高胰島素血癥，占胰島細胞腫瘤的70～75％。大多數(shù)為良性，惡性者占10～16％。nicholis于1902年首先在尸檢中發(fā)現(xiàn)胰島素瘤。臨床表現(xiàn)為胰島素過多或低血糖綜合征；1920年roscose graham首先用切除胰島素瘤治療“自發(fā)性低血糖”獲得成功。本病的確切發(fā)病率不很清楚，國外一些作者報道，其發(fā)病率占1/800～1/1000，mayo醫(yī)院的材料為1/234；我國文獻報道已超過500例。胰島素瘤可發(fā)生于任何年齡，但多見于青、中年，約74.6％的病人發(fā)生于20～59歲。男性多于女性，男女之比為1.4～2.1。

【病理改變】

胰島素瘤多數(shù)為單發(fā)，約占91.4%，少數(shù)為多發(fā)性。瘤體一般較小，直徑在1～2.5cm者占82%左右。位于胰腺頭部者17.7%，體部35%，尾部占36%，異位胰島素瘤的發(fā)生率不足1%。

肉眼觀察胰島素瘤表面光滑，呈圓形或橢圓形，偶為不規(guī)則形。一般呈粉紅色或暗紅色，邊界清楚，質(zhì)略硬。腫瘤細胞含胰島素，大約每克瘤組織含10～30iu，多者達100iu（正常胰腺組織每克含胰島素1.7iu）。鏡下觀察：瘤細胞呈多角形，細胞界限模糊，胞漿稀疏較透亮；細胞核圓形或橢圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻細致，核仁一般不易見到；瘤細胞成團排列，與毛細血管關系密切，呈小結(jié)節(jié)或島狀；瘤細胞亦可呈腺腔樣排列，呈菊形團狀，腺腔內(nèi)有時可見紅染分泌物，細胞多為柱狀，核在基底部；瘤細胞還可呈片狀分布。瘤細胞在電鏡下可見其分泌顆粒具有b顆粒特征。胰島素瘤可為良性或惡性，單純從細胞形態(tài)上有時難以確認，最可靠的指標是有無轉(zhuǎn)移。

胰島素瘤引起的臨床癥狀與血中胰島素的水平升高有關，但更重要的是胰島素的分泌缺乏正常的生理反饋調(diào)節(jié)，而不單純是胰島素分泌過多。在生理條件下，正常的血糖濃度是由胰島素和胰高血糖素調(diào)節(jié)維持的。血糖濃度下降時，胰高血糖素分泌增加，胰島素的分泌則受到抑制，當血糖降至1.94mmol/l，胰島素分泌幾乎完全停止。但在胰島素瘤病人，這種正常的生理反饋機制全部喪失，瘤細胞仍持續(xù)地分泌胰島素，因而發(fā)生低血糖。人體腦細胞的代謝活動幾乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供給熱量，故當血糖下降時，就首先影響腦細胞代謝，而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等。

【臨床表現(xiàn)】

胰島素瘤的典型臨床表現(xiàn)為：

①陣發(fā)性發(fā)作的低血糖或昏迷、精神神經(jīng)癥狀；

②發(fā)作時血糖低于2.78mmol/l；

③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀立即消失。這三項稱為whipple三聯(lián)征或胰島素瘤三聯(lián)癥。低血糖癥狀多于清晨、空腹、勞累后或情緒緊張時發(fā)作，間隔時間為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月發(fā)作1次不等。但并非所有病人都有非常典型的癥狀，有的表現(xiàn)為慢性的低血糖癥狀，如性格改變、記憶力減退、步態(tài)不穩(wěn)、視物不清，有時出現(xiàn)狂躁、幻覺、行為異常，以至被誤診為精神病。通常胰島素瘤病人可呈現(xiàn)4組癥狀：

1.交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

為低血糖引起的代償性反應，如面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、心悸、手顫腿軟。

2.意識障礙

因低血糖所致腦細胞缺乏葡萄糖引起，如精神恍惚、啫睡、昏迷等；也可表現(xiàn)為頭腦不清、反應遲鈍、智力減退等。

3.精神異常

為低血糖反復發(fā)作，大腦皮層受到進一步抑制的結(jié)果，癥狀多種多樣，嚴重者有明顯的精神癥狀，有時被誤診為精神病病人，或病人反復就診于精神病院。

4.顳葉癲癇

與癲癇大發(fā)作相似，為最嚴重的精神神經(jīng)癥狀，發(fā)作時知覺喪失、牙關緊閉、四肢抽搐、大小便失禁。

【治療措施】

胰島素瘤的診斷一經(jīng)明確，均應及早手術治療，切除腫瘤。因為長期共存反復發(fā)作低血糖昏迷，可使腦組織，尤其是大腦造成不可逆的損害。

1.手術治療

麻醉采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。切口選用左上腹旁正中切口或上腹部弧形切口，青島市立醫(yī)院采用mason切口，據(jù)報道顯露很好。無論術前檢查中是否已確定腫瘤部位，術中均應仔細全面地探查整個胰腺，了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、深淺以及有無肝臟轉(zhuǎn)移。為此，應作kocher切口，游離十二指腸和胰頭部；切開胰體、尾部上、下緣腹膜，游離胰體、尾部；沿腸系膜上血管切開并分離腹膜后組織，以探查胰腺鉤突部；必要時還需探查有無異位胰腺。術中b超結(jié)合手術探查，可使探查更為準確。手術方式應視腫瘤部位、數(shù)目而定：

（1）單純腫瘤切除術：對淺表、體積小、單發(fā)的良性胰島素瘤，行單純腫瘤切除即可。

（2）胰體尾部切除術：當腫瘤位于胰腺體、尾部、體積較大較深、多發(fā)或良、惡性難以鑒別者，可行胰體、尾部切除術。

（3）胰頭部的良性胰島素瘤，可采用楔形切除法，但切緣應距腫瘤0.5～1cm。術中應避免損傷胰管。一旦損傷胰管，應行胰腺空腸roux-y吻合術；如果胰管與膽總管均被損傷，則應行胰十二指腸切除術。

（4）對于雖經(jīng)全面、仔細探查而仍找不到腫瘤者，可行盲目胰體尾部切除術，因為胰島素瘤位于體尾部者占2/3以上。近年來許多人則采用漸進式胰尾部切除術，其方法為：由胰尾部開始分段切除，每切一次均送冰凍切片檢查及測血糖和血胰島素含量。如冰凍切片已證實為胰島素瘤，而血糖仍低，血胰島素含量不降，就可能為多發(fā)性腫瘤，應繼續(xù)切除部分胰腺組織，直至血糖水平升高、血胰島素含量下降，方可停止手術。對這種隱匿的胰島素瘤，一般不主張行全胰切除術。

（5）如果病理檢查證實為胰島細胞增生，往往需要切除80%以上的胰腺組織。

（6）手術中注射事項：

①術中強調(diào)無糖輸液和隨時監(jiān)測血糖的變化。

②腫瘤組織全部切除后，血糖可比未切除前升高2倍，未見升高者需等待90分鐘后才能認為腫瘤未完全切除。

③有時病理切片對良、惡性胰島素瘤也很難鑒別，這時應仔細檢查有無肝臟或胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若有轉(zhuǎn)移即為惡性腫瘤。

（7）術后處理：

①術后5天內(nèi)每日測定血糖和尿糖，部分病人可出現(xiàn)術后高血糖，且有尿糖，可通過調(diào)節(jié)葡萄糖液的輸入量和速度來控制，少數(shù)病人需用胰島素控制。一般可在15～20天內(nèi)下降。

②部分病人在腫瘤切除術后癥狀重新出現(xiàn)，可能為多發(fā)性腫瘤術中有遺漏或術后腫瘤再生。

③術后常見并發(fā)癥有胰瘺、假性胰腺囊腫、術后胰腺炎、膈下感染等。

2.非手術治療

（1）對少數(shù)不能手術的病人，可長期服用氯苯甲嗪（diazoxide），以抑制胰島素的分泌。增加餐次、多吃糖類也可緩解低血糖癥狀。

（2）對于惡性腫瘤，或已有肝轉(zhuǎn)移者，可采用二氧偶氮（nitrogen dioxide）或鏈脲霉素（streptozotocin），該藥對胰腺b細胞有選擇性損害，對轉(zhuǎn)移性胰島細胞癌也有一定療效。左旋門冬酰氨酶（l-asparaginase）、鏈黑霉素（streptonigrin）對惡性胰島素瘤也有作用。（實習編輯：曉東）