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近視眼球突出能恢復(fù)嗎 翟長(zhǎng)斌  首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

影響眼球位置的因素較多，眶內(nèi)占位病變是主要原因之一，當(dāng)眶內(nèi)病變使眶內(nèi)容物體積增加或眶腔縮小時(shí)，均可使眼球位置前移，發(fā)生眼球突出；此外眶腔容積的大小也起著重要作用，眶腔的繼發(fā)性擴(kuò)大可在一定程度上緩解眼球突出，由于眶內(nèi)病變的位置不同，可引起眼球向不同方向發(fā)生移位。

導(dǎo)致眼球突出的疾病大致分以下幾類(lèi)，即腫瘤所致眼球突出、內(nèi)分泌性眼球突出、炎癥性眼球突出、外傷性眼球突出、遺傳及發(fā)育性疾病導(dǎo)致的眼球突出以及其他疾病導(dǎo)致的眼球突出等。

　　一、腫瘤所致眼球突出

1、鼻竇相關(guān)腫瘤：鼻竇是圍繞鼻腔、藏于某些面顱骨和腦顱骨內(nèi)的含氣骨腔，共有4對(duì)，即上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇。鼻源性突眼發(fā)病率高有其解剖學(xué)原因，鼻、鼻竇與眼眶等在解剖結(jié)構(gòu)上有著細(xì)微而復(fù)雜的毗鄰關(guān)系，占眼眶壁2/3以上的上、內(nèi)、下方僅以菲薄骨板與鼻竇相隔，因而鼻竇病變易引起眼部體征。鼻竇腫瘤早期可無(wú)任何眼部癥狀，當(dāng)侵入眼眶后，可擠壓眼球 出現(xiàn)眼部癥狀及體征。來(lái)源于上頜竇的腫瘤多致眼球向外上突出，并伴球結(jié)膜水腫；來(lái)源于篩竇的腫瘤常使眼球向外下或外上移位；而來(lái)源于額竇的腫瘤多使眼球向外下移位。仔細(xì)觀察眼球突出的方向有助于判斷腫瘤的原發(fā)部位。

2、顱腦相關(guān)腫瘤：眼眶與顱底關(guān)系密切，眶頂即顱底的一部分，它將眶內(nèi)容與顱前窩和額竇隔開(kāi)。在眶頂后部，眼眶通過(guò)視神經(jīng)孔和眶上裂與顱內(nèi)交通。因此，顱內(nèi)病變侵犯眼眶可導(dǎo)致眼球突出，最多見(jiàn)于腦膜瘤。其中蝶骨嵴腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、視神經(jīng)鞘腦膜瘤相對(duì)多見(jiàn)。此外，顱中凹及顱前凹底部腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、珠網(wǎng)膜囊腫、Galen靜脈瘤、轉(zhuǎn)移癌、脊索瘤等均可引起眼球突出。

3、其他腫瘤：眶內(nèi)血管性腫瘤、海綿竇海綿狀血管瘤、神經(jīng)源性腫瘤、炎性假瘤、皮樣囊腫、淚腺腫瘤、嗜酸性肉芽腫及其他部位的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、惡性淋巴瘤等均可引起眼球突出。其中血管性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤及淚腺腫瘤、炎性假瘤是較常見(jiàn)致眼球突出的原因。

　　二、內(nèi)分泌性突眼

內(nèi)分泌性突眼是眼球突出常見(jiàn)的原因，又可分為甲狀腺素性眼球突出和促甲狀腺素性眼球突出。前者為甲狀腺功能亢進(jìn)引起，后者是指垂體分泌的促甲狀腺縈分泌過(guò)多而發(fā)生的顯著性眼球突出。多見(jiàn)于甲狀腺相關(guān)性眼病。

抗甲狀腺藥物、手術(shù)和131 I三種方法均可用于治療甲亢合并突眼，關(guān)鍵在于保持甲狀腺功能正常。單純性突眼無(wú)需特殊處理，大部分隨甲狀腺功能恢復(fù)正常而消失。輕度的浸潤(rùn)性突眼患者建議隨訪，因?yàn)門(mén)AO的自然病程有自限的傾向。中、重度活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼患者可選用甲基潑尼松龍沖擊治療和眼眶放療，必要時(shí)可選用生長(zhǎng)抑素的類(lèi)似物或其他免疫抑制劑治療。

　三、炎癥性突眼

炎癥性眼球突出一種是由眼眶急性炎癥引起的眼球突出，如眼球筋膜炎、眼眶蜂窩織炎、海綿竇血栓靜脈炎等。另一種是由眼眶的慢性炎癥如炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、纖維組織的增生等，臨床表現(xiàn)與腫瘤相似，故稱(chēng)假瘤。

此外眶周感染也可導(dǎo)致眼球突出，如篩竇和額竇膿腫?？捎赏鈧蜓鄄渴中g(shù)后感染引起，由于眶壁菲薄，易在外傷作用下使骨壁破壞，眼眶與鼻竇相通，形成封閉腔隙，鼻竇分泌物長(zhǎng)期積聚于此，產(chǎn)生慢性炎癥和眶壓升高，從而導(dǎo)致眼球突出、視神經(jīng)受壓而出現(xiàn)眼部癥狀。可表現(xiàn)為眼球移位、運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視，炎癥波及眶內(nèi)引起視神經(jīng)炎或膿腫壓迫視神經(jīng)可出現(xiàn)視力下降。應(yīng)注意的是，慢性鼻竇炎不一定有明顯的鼻部癥狀，而僅表現(xiàn)為眼球突出、視力下降等眼部癥狀，常易誤診為球后視神經(jīng)炎、眼眶腫瘤，應(yīng)注意鑒別，常規(guī)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。CT 掃描對(duì)診斷有重要價(jià)值，冠狀位掃描可精確顯示眼眶、鼻竇各骨壁、眼外肌、視神經(jīng)管的病理改變。如視神經(jīng)炎癥較輕、時(shí)間短，經(jīng)抗炎、消腫后視力可恢復(fù)；如長(zhǎng)期視神經(jīng)炎、視神經(jīng)受壓引起視神經(jīng)萎縮、變性，則術(shù)后視力難以恢復(fù)。因此應(yīng)及早診斷盡早治療，及早清除病灶。

　　四、外傷性突眼

外傷性眼球突出常見(jiàn)于外傷后眼眶內(nèi)出血、眼眶內(nèi)氣腫或外傷性海綿竇瘺。

1、眶內(nèi)出血：外傷或異物進(jìn)入眶內(nèi)損傷血管可引起出血，或在眶內(nèi)形成血腫，是眼眶創(chuàng)傷的常見(jiàn)合并癥。由于眶內(nèi)壓增高和血腫壓迫，可引起眼部疼痛、嘔吐、心率減慢、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或復(fù)視，也可表現(xiàn)中、重度眼球突出、眼瞼皮下瘀斑、視力下降，甚至失明。眼球突出多突然發(fā)生，且很難恢復(fù)。眼球突出嚴(yán)重時(shí)，致使角膜暴露，危及眼球。

2、眶氣腫：空氣在眼瞼或眼眶組織內(nèi)積聚稱(chēng)眶氣腫。多見(jiàn)于外傷，偶見(jiàn)于手術(shù)創(chuàng)傷。少數(shù)患者無(wú)外傷史，稱(chēng)自發(fā)性眶氣腫?？魵饽[多見(jiàn)于眶隔后骨性眶壁骨折所致，眶隔完整。大多數(shù)骨折發(fā)生在眶底或眶內(nèi)壁，并波及脆弱的紙板，眶組織與篩竇相通，有時(shí)蝶竇受累；少數(shù)眶頂骨折致眶組織與額竇相通。眶脂肪或肌錐內(nèi)積聚氣體，眶內(nèi)張力增加，致使眼球突出、運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、瞼裂增寬和眼瞼緊張，上瞼板上緣與眶上緣之間呈特征性強(qiáng)直。通過(guò)眼瞼壓迫眼球可以減輕眼球突出的程度，并有特征性的捻發(fā)音或握雪感。

3、外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺：頸動(dòng)脈海綿竇瘺是頸動(dòng)脈及其分支與海綿竇之間形成異常的動(dòng)脈、靜脈交通所致的一組臨床綜合征。分為外傷性、自發(fā)性和先天性。海綿竇是鞍旁兩層硬膜間的靜脈叢，眼上靜脈、眼下靜脈、蝶頂靜脈、外側(cè)裂靜脈和基底靜脈匯入其中，頸內(nèi)動(dòng)脈與眼上神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)穿行而過(guò)。當(dāng)任何原因造成頸內(nèi)動(dòng)脈壁破裂后，動(dòng)脈血直接匯入海綿竇，頸動(dòng)脈和海綿竇發(fā)生交通而形成，頸動(dòng)脈流入后，海綿竇內(nèi)壓力增加，逆流入眼上靜脈，使其逆向充盈、明顯增粗、擴(kuò)張及回流受阻，導(dǎo)致眼球突出，眼球活動(dòng)受限，球結(jié)膜充血，久之視力減退甚至失明。

4、眼球脫出：外傷還可導(dǎo)致眼球脫出及視神經(jīng)離斷。這類(lèi)患者應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)將眼球復(fù)位。處理主要包括局部加壓包扎，降低眶內(nèi)壓、止血、抗炎、激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，必要時(shí)可在CT引導(dǎo)下手術(shù)引流眶內(nèi)積血或行眶減壓術(shù)，再行眼球復(fù)位，以減少視網(wǎng)膜壞死和視神經(jīng)萎縮的發(fā)生，最大限度地恢復(fù)視功能。

　　五、遺傳及發(fā)育性疾病導(dǎo)致的眼球突出

1、Crouzon綜合征：較為罕見(jiàn)，為常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)度差別較大，臨床上約1/ 3-1/ 4 的病例由新突變產(chǎn)生。近年將基因定位于10q25-26 上，為成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2基因異常所致，是由于顱縫早閉及顱面骨發(fā)育不全而出現(xiàn)一列頭面部畸形。表現(xiàn)為面容丑陋、眼距寬、眼球突出、鸚鵡鼻、上頜骨發(fā)育不全、牙列不齊、反咬牙合，部分病例由于顱縫早閉引起顱壓增高及腦損傷，可有頭痛、嘔吐及智力低下等。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)予以顱縫切開(kāi)術(shù)治療，改善癥狀，解決患者的痛苦至關(guān)重要。Crouzou綜合征在新生兒中發(fā)生率為1/ 50000，進(jìn)行產(chǎn)前分子學(xué)診斷，阻斷該病基因的傳遞，可防止患兒的出生。

2、眼眶腦膜腦膨出：是指顱內(nèi)部分腦實(shí)質(zhì)和腦膜經(jīng)過(guò)先天性眶壁缺損突入眶內(nèi)的一種疾病，屬顯性顱裂畸形，一般好發(fā)于兒童和青年，腦膨出發(fā)病率為1/ 35000，眼眶腦膜腦膨出更為罕見(jiàn)。臨床分為前部腦膜腦膨出和后部腦膜腦膨出。前部腦膜腦膨出臨床表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，鼻背加寬前隆，有的患者可出現(xiàn)面部畸形，眶內(nèi)側(cè)、鼻根部可捫及搏動(dòng)性腫物。后部腦膜腦膨出臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)眼球突出，常向下方移位，伴搏動(dòng)，眶深部可觸及搏動(dòng)性腫物，偶見(jiàn)視力喪失、原發(fā)性視神經(jīng)萎縮和眼球運(yùn)動(dòng)受限、三叉神經(jīng)痛。CT掃描既可發(fā)現(xiàn)骨缺損，又能顯示眶內(nèi)軟組織病變，能夠確定病變位置和范圍。MRI多維成像有利于顯示疝囊及疝囊頸。腦膜腦膨出的搏動(dòng)性眼球突出具有與脈搏一致、無(wú)血管雜音，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)不消失的特點(diǎn)，可與頸動(dòng)脈―海綿竇瘺、動(dòng)靜脈血管瘤及其他供血豐富的眶內(nèi)腫瘤相鑒別。另外，腦膜腦膨出的超聲探查有與心跳同步的搏動(dòng)。CT的密度與腦組織相同、均質(zhì)，借此可與皮樣囊腫、畸胎瘤相鑒別。治療應(yīng)在神經(jīng)外科配合下進(jìn)行手術(shù)。

　　六、其他疾病導(dǎo)致的眼球突出

1、顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良征：好發(fā)于兒童和青少年，其病因尚不明確，是一種由纖維結(jié)締組織替代骨質(zhì)而引起的顱骨增厚變形的病變。多發(fā)于額骨和蝶骨，尤其是顱底部位。累及眶骨可引起眼球突出。一般認(rèn)為，該征多數(shù)患者無(wú)神經(jīng)功能障礙，毋需治療。但出現(xiàn)眼球突出的青少年患者，則主張及時(shí)手術(shù)治療。

2、Erdheim-Chester?。?/strong>本病是一種罕見(jiàn)的原因不明的全身性組織細(xì)胞增多癥，累及骨骼系統(tǒng)主要表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性長(zhǎng)骨硬化。發(fā)生在眼眶部位的病變很少報(bào)道，包括雙側(cè)球后浸潤(rùn)、眼球突出、復(fù)視、視神經(jīng)壓迫和眼瞼黃色瘤。