小兒充血性心力衰竭的藥物治療，治療目的的為改善心臟收縮能力及減輕心臟前、后負(fù)荷，可采取以下措施。

1、一般治療 休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，是極重要的治療措施。應(yīng)采取各種辦法避免煩躁哭鬧，解除緊張心情。可口服苯巴比妥或注射苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)用嗎啡0.1～0.2mg/(kg·次)，作皮下注射，最大量不超過10mg。保持半臥位可減輕呼吸困難。飲食應(yīng)限制鹽量，一般每天飲食中的鈉量應(yīng)減至0.5～1g。給予容易消化及富于營(yíng)養(yǎng)的食物。宜少量多餐。氧氣吸入可視呼吸困難的程度而作決定。應(yīng)保持大便通暢。并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可使用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

2、洋地黃類藥物

(1)洋地黃的作用 洋地黃和其它類似洋地黃藥物是治療心力衰竭的主要藥物。其作用如下：

1)對(duì)心臟的作用：洋地黃對(duì)充血性心力衰竭的主要效益在于增加心肌收縮力，使心搏量增加，心室排空完全，心室舒張末期壓力下降，從而靜脈充血癥狀減輕。洋地黃可使在體和離本、正常和衰竭的心臟增加收縮力，其機(jī)理尚不完全清楚。有的證據(jù)表明洋地黃抑制心肌細(xì)胞膜上（na+-k+）-atp酶，造成舒張期na+、k+主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)減弱，細(xì)胞內(nèi)na+增多k+減少。細(xì)胞內(nèi)na+增多，可促使ca++從肌漿網(wǎng)鈣池中釋放至肌纖蛋白的ca++增多，從而增加心肌的收縮力。也有不少認(rèn)為洋地黃只有在中毒量時(shí)才能抑制（na+-k+）-atp酶，因此提出兩種受體學(xué)說：一種受本可與治療量洋地黃結(jié)合，在去極化時(shí)促進(jìn)ca++的內(nèi)流，并使肌漿網(wǎng)鈣池中ca++釋放，從而增強(qiáng)心肌收縮力；中毒量洋地黃抑制心肌細(xì)胞膜上另一受體，即（na+-k+）-atp酶，并認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)k+減少，為洋地黃中毒時(shí)心律失常發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。

洋地黃的正肌力作用對(duì)心肌耗量的影響因心肌功能狀態(tài)不同而異。對(duì)正常的心肌則使總的氧耗量增加。反之，對(duì)已衰竭的心肌由于洋地黃的正性肌力作用，使心室舒張末期壓降低，心室容積縮小，心肌張力降低，同時(shí)常伴有明顯擬率減慢。上述作用對(duì)降低心肌的氧耗量勝過心肌收縮力增加所致的氧耗量增加，結(jié)果凈效應(yīng)仍是使心肌拉耗量顯著減少。

2)對(duì)周圍血管的作用：洋地黃有使正常人周圍阻力血管張力增加的趨勢(shì)，從而導(dǎo)致整個(gè)周圍阻力增加，使心臟的后負(fù)荷加劇，所以正常人服洋地黃固然心臟收縮力增加，但由于后荷亦同時(shí)加劇，因而心搏量并不增加甚或下降。與此相反，未經(jīng)治療的充血性心力衰竭由于交感神經(jīng)的張力增加，周圍阻力最初是高的，但用洋地黃有效的治療后，使心力衰竭改善，可能導(dǎo)致周圍阻力不變或下降。

對(duì)于心功能代償?shù)且呀?jīng)增大的心臟，洋地黃的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)如何，看法不一致。多數(shù)認(rèn)為這種心臟服用洋地黃后能提高心肌的作功能力，降低心室舒張的舒張末期壓下獲得同樣的心搏作功和心輸出量，從而提高心肌的工作效率和增加收縮能的儲(chǔ)備，減輕心臟擴(kuò)大的程度。

3)減慢心率：洋地黃的次要作用是減慢心率，一方面因心肌收縮力加強(qiáng)，使靜脈壓下降，因而反射性代償性心動(dòng)過速消除，使竇性心律減慢；另方面洋地黃作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，使房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)減慢，因此對(duì)心房顫動(dòng)心室率快的病例，心室率下降明顯。

4)利尿：心力衰竭時(shí)使用洋地黃可發(fā)生利尿作用，其主要原因?yàn)樾牟吭黾?，腎血流量增多，腎濾過率增加而產(chǎn)生利尿，另外洋地黃直接作用于亨利襻升支及遠(yuǎn)球小管，抑制鈉的回吸收而產(chǎn)生利尿作用，但洋地黃直接利尿作用是輕微的。

(2)洋地黃類藥的制劑及用法：常用的洋地黃類藥物可分兩大類，即作用緩慢類及迅速類。作用發(fā)生的快慢與消失的快慢成正比。常用的緩慢類藥物有洋地黃毒甙；快速類有異羥基洋地黃毒甙（地高辛）、毛花洋地黃甙c（西地蘭）及毒毛旋花子甙k，其用量見表1。

表1 洋地黃類藥物臨床應(yīng)用

洋地黃類制劑給藥法洋地黃化總量(mg/kg)每日平均維持量效力開始時(shí)效力最大時(shí)藥力消失時(shí)中毒作用效力完全消失時(shí)洋地黃毒甙口服或肌注新生兒

0.015～0.031/10洋地黃化量口服：2小時(shí)口服：6～9小時(shí)3～10天10～20天2歲前

0.03～0.042歲后

0.02～0.03肌注：30分鐘肌注：2～8小時(shí)地高辛(異羥基洋地黃毒甙)(digoxin)

口服早產(chǎn)兒

0.03～0.0351/4洋地黃化量

(分2次)口服：2小時(shí)口服：4～8小時(shí)1～2天4～7天足月兒

0.03～0.052歲前

0.05～0.062歲后

0.03～0.05總量不超過2.0mg靜脈2歲前

0.03～0.04靜脈：10分鐘靜脈：1～2小時(shí)2歲后

0.02～0.03西地蘭(毛花洋地黃甙c)(lanatosidec)靜脈2歲前

0.03～0.04 10～30分鐘1～2小時(shí)1天2～4天2歲后

0.02～0.03毒毛旋花子甙k(strophanthink)靜脈2歲前

0.006～0.012 3～5分鐘1.5～1小時(shí)6小時(shí)1天2歲后

0.005～0.01

洋地黃毒甙口服后在腸道幾乎100%吸收，故口服量與注射相同?？诜蟮攸S毒甙后26%進(jìn)入腸-肝循環(huán)。半衰期為5～7天。主要是肝內(nèi)代謝，水解為無強(qiáng)心活性的產(chǎn)物排出體外。每日排泄體存量為15～20%。地高辛口服后約80%經(jīng)小腸吸收，故注射量應(yīng)較口服量小，約為口服量為2/3。6.8%進(jìn)入腸肝循環(huán)，半衰期約1.5天。每日排泄體存量的33%。大部分以原形由腎臟排出體外，故腎功能不全者易致中毒。西地蘭供靜脈注射用，口服吸收不規(guī)則，肌注吸收慢，不能達(dá)到快速作用的效果，主要由腎臟排泄，半衰期與地市辛一致。毒毛旋花子甙k注射后3～5分鐘開始作用，24小時(shí)作用完全消失，主要以原形由腎臟排泄。毒毛旋花子甙g較前者作用大，其用量應(yīng)較小。各類洋地黃制劑的排泄率與體存量呈一定的比例，因此，按每日固定量的辦法計(jì)算體存量顯然不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

洋地黃正肌力作用與用量呈線性關(guān)系，即小劑量洋地黃就可以增加心肌收縮力，隨著劑量增加，正肌力作用也增加，直至出現(xiàn)中毒為止。因此，凡使用洋地黃后能達(dá)到最好療效者，即可認(rèn)為已經(jīng)洋地黃化。隨后每日可給予一定量的藥物，以補(bǔ)充每日因代謝排泄所丟失部分，心力衰竭獲得基本控制的臨床表現(xiàn)為：①心率、呼吸減慢；②肝臟縮小；③尿量增加，浮腫消退或體重減輕；④心臟回縮；⑤食欲、精神好轉(zhuǎn)。

為減少洋地黃中毒的發(fā)生，現(xiàn)已趨向?qū)⒒空{(diào)低。并提出采用每日維持量療法。洋地黃的每日排泄量與體存量是相關(guān)的，即體存量多則清除多，體存量小則清除小。首先不給“化量”，而每天給予維持量，經(jīng)過4～5個(gè)半衰期，即可達(dá)穩(wěn)定而高效的血漿濃度，即每日口服量與清除量相等的動(dòng)態(tài)平衡，與先給“化量”再給維持量所能達(dá)到的血漿濃度相同。如地高辛的半衰期為1.5天，連續(xù)給予維持量6～8天之后，洋地黃毒甙半衰期較長(zhǎng)（5～7天）須經(jīng)1個(gè)月左右，即可達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度。但嬰幼兒發(fā)生衰常急性起病，病情發(fā)展快，故對(duì)較重的心力衰竭患兒仍先給予洋地黃化，以迅速糾正心衰。在洋地黃化臨床取得滿意的效果后，改為用每日維持量，以維持穩(wěn)定的血漿濃度。有證據(jù)表明嬰兒及兒童對(duì)洋地黃的敏感性比成人低，因而按單位體重計(jì)算對(duì)洋地黃的耐受量比成人大，隨著年齡的增大，對(duì)洋地黃的敏感性增加，因此，小兒的劑量相對(duì)比成人高，其機(jī)理不明，但是，新生兒和未成熟兒因肝、腎功能不完善，對(duì)洋地黃的敏感必不良風(fēng)氣，易致中毒，故用量想到宜偏小。洋地黃維持量應(yīng)維持多久須視心力衰竭的原因能否解除而定。病因在短期內(nèi)即可控制的，往往不需要維持量，或用數(shù)日即可停止，如重癥肺炎并發(fā)心力衰竭等。病因一時(shí)難于控制及心臟代償功能差的，就需要長(zhǎng)期服用洋地黃維持量，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，如風(fēng)濕懷心臟病并發(fā)心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等即屬于此類。隨著患者的體重及年齡增長(zhǎng)，維持量也相應(yīng)增加。

洋地黃類藥物的選擇，視病情輕重緩急而定，兒科多用地高辛。在一般性充血性心力衰竭，可采用每日維持量療法，口服地高辛，新生兒8～10μg/kg，嬰幼兒10～15μg/kg，學(xué)齡兒8～10μg/kg，分2次服。病情較重者，口服地高辛首次量為洋地黃化量為1/2，余量分2次，6小時(shí)服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水腫、病情危急或昏迷、嘔吐不能進(jìn)食者，可注射作用迅速的洋地黃制劑，1次由靜脈注入地高辛化量的1/2，余1/2分2次，每隔4～6小時(shí)1次。如需要維持療效，可于末次用藥12小時(shí)后口服地高辛維持量。近年報(bào)道用β-甲基地高辛治療小兒心衰。該劑口服吸收完全，用藥后15分鐘起作用，4小時(shí)后血藥濃度下降，半衰期2～8小時(shí)，作用可維持8天。其他藥理作用同地高辛。由于口服吸收完全，半衰期略長(zhǎng)，故用量應(yīng)較地高辛減少1/4～1/5。

(3)洋地黃毒性反應(yīng)：洋地黃的治療量與中毒量相近，約為中毒量的60%。心力衰竭越重，心功能越不好，則治療量與中毒量越接近，故易發(fā)生中毒。肝腎功能發(fā)生障礙、電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥、心肌炎、心肌代謝障礙及大量利尿之后，均易發(fā)生洋地黃中毒。

洋地黃的毒性反應(yīng)如下：①胃腸道癥狀為惡心、嘔吐。②心律失常，以ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、ⅱ度ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）、室性及房性過早搏動(dòng)、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及竇房阻滯為多見，其他尚有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯及ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為嗜睡、昏迷及色視等，比較少見。用各種強(qiáng)心甙（如各種洋地黃毒甙及毒毛旋花了甙）時(shí)，往往無胃腸道中毒反應(yīng)，常出現(xiàn)心律失常。用洋地黃前后最好做心電圖檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。

應(yīng)用放射免疫法測(cè)定血清中地高辛的濃度可輔助洋地黃中毒的診斷。地高辛口服6小時(shí)或靜注4小時(shí)后，在心肌組織中的含量和血清濃度的比例比較恒定（如地高辛為33∶1），應(yīng)在此時(shí)采血測(cè)定。臨床應(yīng)用一般治療量地高辛有效的血清濃度兒童為1.3ng/ml，，嬰兒2.8ng/ml。一般認(rèn)為如地高辛血清濃度兒童＞2ng/ml，嬰兒＞3ng/ml，新生兒＞4ng/ml為洋地黃中毒。雖然血清治療濃度和中毒濃度之間有一定重疊，但一般認(rèn)為用放射免疫法測(cè)定血清濃度為一種有價(jià)值的方法。但最后仍需結(jié)合病情及臨床情況來確定是否有洋地黃中毒。測(cè)定地高辛血清濃度除可協(xié)助洋地黃中毒之診斷外，尚可提供以下情況：①地高辛用量是否充足；②意外服用地高辛的早期診斷；③腎功能衰竭患者地高辛用量的監(jiān)察。有人發(fā)現(xiàn)用放射免疫方法測(cè)定未接受地高辛藥物之嬰兒血清，其地高辛濃度竟達(dá)0.35～1.5ng/ml此現(xiàn)象如何解釋尚未得出結(jié)論。

一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，較輕者可口服氯化鉀1～1.5mmol/(kg·d)〔75～100mg/(kg·d)〕。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)在心電圖觀察下由靜脈點(diǎn)滴氯化鉀溶液（5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)含氯化鉀20～40mmol）每小時(shí)滴入0.5mmol/kg，總量不超過2mmol/kg。一旦心律紊亂消失或出現(xiàn)高鉀心電圖改變，應(yīng)立即停止注入鉀劑?；几哜浹Y及腎功能衰竭者忌用靜滴鉀劑。由于洋地黃中毒引起ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)或接近ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，則禁用氯化力爭(zhēng)上游靜滴，以免鉀離子更促進(jìn)傳導(dǎo)障礙而造成危險(xiǎn)。苯妥英鈉靜脈注射對(duì)洋地黃中毒而造成危險(xiǎn)。苯妥黃鈉靜脈注射對(duì)洋地黃中毒引起嚴(yán)重室性主律異常，效果較好，一般劑量為2～3mg/(kg·次)，溶于5%葡萄糖液10ml于5～10分鐘內(nèi)緩慢靜注，年長(zhǎng)兒首次量一般用100mg，無效時(shí)10～15分鐘后可重復(fù)，最多不超過3次。利多卡因?qū)m正室性心律效果也較好，每次靜注1mg/kg，必要時(shí)10～15分鐘重復(fù)使用，總量不超過5mg/kg，有效可靜脈滴維持20～3μg/(kg·min)。對(duì)ⅱ度及ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.01～0.03mg/(kg·次)，靜脈注射，必要時(shí)采用人工心臟起搏器。近來應(yīng)用地高辛特異抗體治療大劑量高辛中毒引起的嚴(yán)重高血鉀、中樞神經(jīng)抑制及ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，獲得良好的效果。根據(jù)地高辛體存量折算抗體用量，大約1mg地高辛需用100mg地坑辛抗體。

(4)使用洋地黃的注射事項(xiàng)：①了解患兒在2～3周內(nèi)洋地黃使用情況，所有劑型、用量及用法等。②掌握洋地黃地用法及用量，至少應(yīng)熟悉一種口服及一種靜脈制劑的用法及用量，因洋地黃中毒常由用量不當(dāng)所引起。③洋地黃化量及維持量必需對(duì)具體病例作具體分析，計(jì)算量?jī)H供參考。④了解引起洋地黃中毒的各種原因，如電解質(zhì)紊亂等。⑤用洋地黃前做好心電圖檢查便于對(duì)照。用洋地黃后心電圖可出現(xiàn)洋地黃型的st-t改變（主要為st段斜行下降及t波降低或雙向；qrs波主波方向向下的導(dǎo)聯(lián)，則st段斜行上升及t波起立或雙向）。及q-t間期縮短，這種洋地黃中毒及過量，只有出現(xiàn)心律失常才能診斷為洋地黃中毒。用藥前后一系列心電圖檢查可做為診斷洋地黃中毒的參考。⑥鈣對(duì)洋在黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥量應(yīng)避免給鈣劑，但在低鈣血癥時(shí)，仍可酌情給鈣鹽注射液。⑦測(cè)定血清中洋地黃濃度。

3.兒茶酚胺類藥物 β-腎上腺素能受體興奮劑如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，作用于β-腎上腺素能受體，有正性肌力作用，使心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加。常用于緊急情況，尤其心力衰竭伴有低血壓時(shí)，心臟術(shù)后低心排綜合征時(shí)。常用的有：

(1)多巴胺（dopamine）：直接作用于心肌的β1-腎上腺素能受體，加強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)可選擇性地作用于多巴胺受體，使腎、腸系膜、腦及冠狀血管擴(kuò)張。用藥后心臟指數(shù)增加，周圍血管阻抗下降，腎小球?yàn)V過率及腎血流量增加而有利尿作用。多巴胺的作用與劑量相關(guān)，小劑量2～5μg/(kg·min)，興奮多巴胺受體，尿量增加；中等量5～10μg/(kg·min)，興奮β受體，心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，同時(shí)擴(kuò)張腎血管，尿量增加；大劑量＞μg/(kg·min)，興奮α受本，使周圍血管收縮，血壓上升。用量開始宜小，約1～2μg/(kg·min)，其后逐漸加大，可達(dá)2～10μg/(kg·min)。

(2)多巴酚丁胺（dobutamine）：為新合成的多巴胺側(cè)鏈誘導(dǎo)體，作用于腎上腺素能受體。對(duì)心肌有較強(qiáng)的正性肌力作用。靜滴開始時(shí)為2～5μg/(kg·min)，逐漸增加至10～15μg/(kg·min)。有的報(bào)告認(rèn)為此藥較多巴胺療效顯著。

(3)異丙腎上腺素（isoprotenerol）：有增加心肌收縮力作用，但有使心率加愉及血壓降低之弊。用量為0.05～0.5μg/(kg·min)，靜滴。

(4)腎上腺素（epinephrine）：可提高心臟指數(shù)及血壓，用量0.05～1.0μg/(kg·min)，靜滴。上述藥物作用快，持續(xù)時(shí)間短，應(yīng)持續(xù)靜滴。靜注1～2分鐘起效，10～15分達(dá)高峰，停藥10～15分作用消失。

異丙腎上腺素及腎上腺素易致快速心律失常，多用于心動(dòng)過緩者。

4.其他增強(qiáng)心肌收縮力的藥物 是一類非洋地黃或β受體興奮的正性肌力藥。已用于臨床的有：

(1)近聯(lián)吡啶酮（amrinone）：可能通過抑制磷酸二酯酶ⅱ和增加環(huán)磷酸腺苷（camp）濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，從而增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)也作用于外周血管，引起血管擴(kuò)張，減輕前、后負(fù)荷。多用于慢性充血性心力衰竭，如擴(kuò)張型心肌病?？诜樟己茫?小時(shí)顯效，持續(xù)5小時(shí)以上。成人口服量，初始每日100mg，分3次，漸增至每日300～600mg。靜脈注射首劑0.25～0.75mg/kg，2～3分鐘內(nèi)注入，2分鐘顯效，10分鐘達(dá)峰值，持續(xù)1～1.5小時(shí)。以后用5～10μg/(kg·min)維持。用藥后心輸出量增加，左室充盈壓及外周阻力下降。長(zhǎng)期服藥40%發(fā)生副作用，包括低血壓、心律失常、血小板減少、發(fā)熱、肝炎、胃腸功能障礙及腎性尿崩癥。小兒靜脈注射首劑0.5mg/kg，以后以5～10μg/(kg·min)維持。兒科應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。

(2)二聯(lián)吡啶酮（milrinone）：作用較氨聯(lián)吡啶酮強(qiáng)10～40倍，副作用少，口服效果好。成人每次口服7.5～10mg，6小時(shí)1次，長(zhǎng)期服用未發(fā)現(xiàn)上述氨聯(lián)吡啶酮的副作用。用藥后心臟指數(shù)增加，肺毛細(xì)血管楔壓降低，運(yùn)動(dòng)耐力增加。也可靜脈用藥。小兒靜脈注射首劑0.01～0.5μg/kg，以后0.1～1.0μg/(kg·min)維持。目前兒科尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。

5.利尿劑 前負(fù)荷增加為心力衰竭一重要生理病理改變，使用利尿劑以減輕前負(fù)荷，為治療心力衰竭的一項(xiàng)重要措施。在應(yīng)用一般治療及洋地黃類藥后心力衰竭仍未控制時(shí)，或?qū)?yán)重浮腫、急性肺水腫的病例，應(yīng)在使用洋地黃類藥物的同時(shí)兼用利尿劑。強(qiáng)效利尿劑產(chǎn)生利尿作用，減少血容量，降低回心血量，降低左室充盈壓，使肺毛細(xì)血管楔壓下降，減輕前負(fù)荷。急性左心衰竭、肺水腫選用強(qiáng)利尿劑利尿酸或速尿，該藥主要作用于亨利氏袢升支，抑制腎小管對(duì)鈉及氯離子回吸收作用，靜脈注射后10～20分鐘開始顯效，2小時(shí)作用達(dá)高峰，可維持6～8小時(shí)。慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪類與保鉀劑尿劑聯(lián)合使用，采用間歇療法以維持療效，服藥4天，停藥3天，以防止電解質(zhì)紊亂，心力衰竭患者可產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多癥，加用安體舒通可使增高的醛固酮降低，增加尿量。浮腫嚴(yán)重及頑固性心力衰竭者，也可用利尿酸或速尿。長(zhǎng)期使用任何利尿劑易致電解質(zhì)失衡，應(yīng)密切注意。

6.血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑可改善急、慢性心力衰竭患者的心臟功能，增加心搏量，其主要原理是擴(kuò)張動(dòng)脈阻力血管及靜脈容量血管，減輕心臟的負(fù)荷，以減輕后負(fù)荷為主。血管擴(kuò)張劑可分三類：①擴(kuò)張靜脈容量血管如硝酸甘油、硝酸異冊(cè)梨醇，使升高的左室舒張末期壓降低，減輕肺瘀血；②擴(kuò)張小動(dòng)脈如酚妥拉明、肼苯達(dá)嗪，使體循環(huán)血管阻力下降，從而增加心輸出量；③擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈，具有聯(lián)合作用，使肺淤血減輕，心輸出量增加，如硝普鈉及哌唑嗪（prazosin）。由于心臟的前后負(fù)荷減輕，提高心搏量，減少肺充血，改善心肌能量的消耗和心肌的電穩(wěn)定性，以致減少室性過速性心律紊亂。在使用血管擴(kuò)張劑過程中密切監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化。有條件監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化則更為理想。血壓變化與藥物種類、劑量、給藥速度及病情基礎(chǔ)有關(guān)。應(yīng)避免使血壓明顯下降而加重心肌缺氧。一般以收縮期血壓下降1.33kpa(10mmhg)左右為宜。擴(kuò)血管藥物只有在不太影響動(dòng)脈血壓的情況下，才能收到改善血液動(dòng)力學(xué)方面的效果。治療前血壓偏低者不是應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的禁忌，當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)改善之后，心搏量增加，血壓反而可能回升。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物時(shí)，心率一般變化不大，應(yīng)先從小劑量、低速率開始，效果不明顯時(shí)，再逐漸加量，常用的血管擴(kuò)張藥物有：

(1)硝普鈉（sodiumnitroprusside）：選擇性直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈和小靜脈壁的張力降低，對(duì)前者作用較強(qiáng)，從而減輕前后負(fù)荷。作用快，作用時(shí)間短，故需靜滴給藥。一般用量為0.25～8μg/(kg·min)，可以0.25μg/(kg·min)開始，逐漸增加用量，至平均動(dòng)脈壓下降0.667～1.333kpa(5～10mmhg)或臨床癥狀改善，一般為2.5μg/(kg·min)。停藥時(shí)，也應(yīng)逐漸減量，或口服哌唑嗪以維持療效。滴注硝普鈉可產(chǎn)生氰化物，與血紅蛋白結(jié)合形成氰化高鐵血紅蛋白，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。凡用藥超過72小時(shí)以上者，應(yīng)檢測(cè)血液硫氰酸鹽值，達(dá)5～10mg/dl即可出現(xiàn)毒性反應(yīng)：惡心、嘔吐、乏力，血濃度更高高時(shí)發(fā)生定向力障礙，精神癥狀，木僵甚致抽風(fēng)。硝普鈉遇光降解，用時(shí)應(yīng)避光，隨配隨用。

(2)酚妥拉明（芐胺唑啉，phentolamine,regitine）：為α腎上腺素能受體阻滯劑。主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕后負(fù)荷，降低周圍血管阻力，增加周圍血容量，對(duì)靜脈容量血管作用較小。此外，還有正性肌力及變時(shí)性作用，作用迅速，持續(xù)時(shí)間短，宜靜滴給藥，靜注15分鐘后作用消失。一般可用5～10mg加入100～200ml葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，從每分鐘10滴開始或用0.1～0.3mg/(kg·次)，溶于20ml葡萄糖液內(nèi)，于10～15分鐘緩慢靜脈注射，年長(zhǎng)兒1次量不應(yīng)超過10mg，必要時(shí)可每隔0.5～1小時(shí)重復(fù)1次，或1～2μg/(kg·min)靜滴。對(duì)重癥左心衰竭、肺水腫療效好。此藥缺點(diǎn)是易致心率加快，突然出現(xiàn)低血壓，亦可致心律失常，用時(shí)應(yīng)密切觀察。

(3)哌唑嗪（prazasin）：為α-腎上腺素能受體阻滯劑，使小動(dòng)脈及靜脈擴(kuò)張，可減輕心臟負(fù)荷，以減輕后負(fù)荷為主。口服后作用可持續(xù)4～6小時(shí)，用量首劑5μg/(kg·次)，每6小時(shí)1次。副作用有頭暈、疲乏、無力、心慌、頭痛等，病人服用首劑時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓，而以后服用首劑時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓，而以后服用則無此反應(yīng)。有人報(bào)告應(yīng)用靜滴硝普鈉治療6例嚴(yán)重充血性心力衰竭，經(jīng)用常規(guī)洋地黃利尿劑無效的患者，其原發(fā)心臟病為先天性心臟病術(shù)后及充血性心肌病，其中4例經(jīng)靜脈滴硝普鈉癥狀改善，停用硝普鈉后，除每日用洋地黃及利尿劑外，仍繼續(xù)用口服哌唑嗪維持治療，均獲不同程度好轉(zhuǎn)，心衰控制，心胸比例縮小。

其他血管擴(kuò)張藥尚有硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯、肼苯噠嗪、苯芐胺等，在兒科臨床尚屬于試驗(yàn)階段。

(4)血管擴(kuò)張劑與兒茶酚胺類藥物的聯(lián)合使用：有的作者報(bào)告將血管擴(kuò)張劑與兒茶酚胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用，如硝普鈉與多巴胺或硝普鈉與腎上腺素并用，有時(shí)取得的效果比單用其中一種藥物好。特別是對(duì)心力衰竭伴有低血壓者更為適宜。小劑量多巴胺可以增加心搏量，避免血壓過分下降。

據(jù)報(bào)告應(yīng)用硝普鈉1.5～10.8μg/(kg·min)與腎上腺素〔0.15～0.45μg/(kg·min)〕聯(lián)合治療心內(nèi)直視手術(shù)后低排量心力衰竭患兒13例，獲得明顯效果。單用硝普鈉治療時(shí)心臟指數(shù)雖稍有增加，但未超過2l/(min·m2)，加用腎上腺素后，心臟指數(shù)均上升，全部超過2l/（min·m2）。對(duì)慢性充血性心力衰竭的成人患者，應(yīng)用硝普鈉（40～100μg/min）和多巴胺〔5～7μg/(kg·min)〕也獲得左心功能的改善，較單用硝普鈉或單用多巴胺所獲得的效果顯著。擴(kuò)血管療法主要用于強(qiáng)心、利尿等療效不著的較頑固的心力衰竭患者。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑 其治療心衰的主要機(jī)制是抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度代償作用。通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)移酶的活性，使血管緊張素ⅱ生成減少，從而小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力下降，后負(fù)荷降低；再則醛固酮生成減少，水鈉潴留減輕，前負(fù)荷降低，心功能得到改善。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)移抑制劑尚有一些非血管緊張素依賴作用：①影響激肽彩放酶激肽系統(tǒng)，使緩激肽不平升高。緩激肽有擴(kuò)張血管作用，尤其在腎臟局部作用更明顯。②便前列腺素合成增加，血管擴(kuò)張，腎功能改善，利尿加強(qiáng)，導(dǎo)致前負(fù)荷下降，左室充盈壓降低。③減弱交換感神經(jīng)興奮懷，抑制去甲腎上腺素的分泌，使血管收縮作用減弱。④抑制血管加壓素的作用。轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心衰已取得顯著效果。常用制劑用：

(1)卡托普利（captopril）：又稱開搏通、巰甲丙脯酸。口服65%～75%經(jīng)胃腸道吸收，1小時(shí)后血濃度達(dá)峰值，血漿半衰期1.9±0.5小時(shí)，8小時(shí)后血中已檢測(cè)不出，經(jīng)腎排泄。每日應(yīng)服藥3～4次。尿毒癥者血漿半衰期延長(zhǎng)。與地高辛合用可使后者血濃度提高10%左右，但地高辛毒性作用并未增加。用于治療心衰時(shí)，體內(nèi)鉀總含量及血清鉀濃度增加，故應(yīng)少補(bǔ)鉀鹽，并慎用貯鉀利尿劑。

應(yīng)用卡托普利后，近期血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降；肺毛細(xì)血管楔壓下降；心臟指數(shù)、每搏指數(shù)均有增加；心肌氧耗減少，改善氧的供需比率。病人氣急、乏力等癥狀減輕，心功能改善ⅰ～ⅱ級(jí)，活動(dòng)耐力增加，尿量增多，并減少心衰時(shí)心律失常的發(fā)生率，這可能與糾正低鉀及抑制交感神經(jīng)興奮有關(guān)。無期效應(yīng)：仍維持近期血液動(dòng)力學(xué)方面的改善，心功能更加好轉(zhuǎn)，心胸比例縮小。

口服用量新生兒每次0.1mg/kg開始，日2～3次，然后逐漸增加至1mg/(kg·d)。嬰兒及學(xué)齡前兒童0.5～5mg/(kg·d)，分3次服。青少年每次6.25～50mg，日2～3次。開始量宜小，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，以后漸加量，大多數(shù)患者能耐受，副作用較少見。副作用有低血壓、粒細(xì)胞減少、味覺異常、口腔潰瘍、皮疹、發(fā)熱、蛋白尿及腎功能損傷。原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，易發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩。

(2)依那普利（enalapril）：又稱乙丙脯氨酸。與卡托普利比較有以下不同點(diǎn)：①起效時(shí)間慢，口服后4小時(shí)達(dá)峰值，半衰期長(zhǎng)約33小時(shí)，每日服藥1～2次即可。②用藥后血壓下降較明顯，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，而其他副作用較少。

口服開始劑量每日0.1mg/kg，分2次，逐漸增至0.5mg/(kg·d)。曾報(bào)道依那普利治療嚴(yán)重心衰嬰兒8例，年齡4天～12周，其中左向右分流為主的心肌炎各1例。經(jīng)治療2周后，除心骨炎1例外，余7例心衰均明顯好轉(zhuǎn)，低鈉血癥恢復(fù)，血尿素下降。首劑用藥后血壓下降均＜1.3kpa(10mmhg)。平均劑量為0.26mg/(kg·d)〔0.12～0.43mg/(kg·d)〕。

血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑可與地高辛，利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。臨床用于擴(kuò)張型心肌病、瓣膜病變和左向右分流型先天性心臟病并發(fā)心力衰竭均有效。與一般血管擴(kuò)張劑比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①療效持久。②不激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。③不增強(qiáng)交感神經(jīng)活性。④不引起水鈉潴留。⑤改善心肌代謝，并可使肥厚的心肌回縮。因此，血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑在心力衰竭的藥物治療上具有獨(dú)特的地位。

8.急性左心衰竭肺水腫的治療

①采用迅速作用的強(qiáng)心甙如地高辛、西地蘭或毒毛旋花子甙k靜脈注射，以增強(qiáng)心臟收縮力，增加心搏量，同時(shí)用強(qiáng)利尿劑如速尿、利尿酸，促進(jìn)鈉及水的排泄，消除肺水腫。

②給氧，如病兒有泡沫狀痰液，可使氧通過含有乙醇的霧化器，口罩給氧者乙醇濃度為30%～40%，鼻管給氧者乙醇濃度為使泡沫破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸面，改善氣體交換。必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)或面套加壓呼吸，使肺泡內(nèi)壓力升高，超過肺毛細(xì)血管壓以減輕肺水腫。～～～

③用嗎啡或其它鎮(zhèn)靜劑解除煩躁不安，休克、昏迷及呼吸衰竭者忌用。

④減少肺循環(huán)血量，病兒取坐位或半位坐，下肢下垂，以減少靜脈回流。還可采用止血帶束縛四肢，止血帶壓力以低于動(dòng)脈舒張壓之間，每15分鐘輪流將一肢體的止血帶放松。

⑤靜脈滴入血管擴(kuò)張劑或血管擴(kuò)張劑與正性血管收縮的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

9.改善心室舒張功能 心室舒緩性及順應(yīng)性下降，舒張期心室充盈障礙，可導(dǎo)致心衰。如肥厚型心肌病、限制型心肌病均不宜用傳統(tǒng)治療心衰的正性肌力藥物。肥厚性心肌病可用β阻滯劑或鈣拮抗劑，前者如心得安2～4mg/(kg·d)，分3次。后者如異搏停3～6mg/(kg·d)，分3次，或稍苯吡啶、硫氮酮等。均應(yīng)從小量開始，逐漸增加。限制型心肌病主要用利尿劑等對(duì)癥治療。

10.其他藥物治療

⑴腎上腺皮質(zhì)激素：有強(qiáng)心、抗醛固酮、對(duì)抗抗劑尿素的作用，直接作用于腎臟抑制鈉離子回吸收，對(duì)急性左心衰竭及頑固性心力衰竭治療有肯定療效。采用靜脈給藥，氫化可的松5～10mg/(kg·d)，溶于5%葡萄糖液緩慢靜滴，短期應(yīng)用，心衰控制即應(yīng)停藥。

⑵極化液及能量全劑：極化液（10%葡萄糖10ml中，加10%氯化力爭(zhēng)上游3ml和普通胰島素4u）及能量保劑（輔酶a50mg、三磷酸腺苷20mg和細(xì)胞色素x30mg）可改善心肌代謝，作為輔助治療。近年應(yīng)用輔酶q10治療充血性心力衰竭有一定效果。

11.病因治療 控制心力衰竭的同時(shí)，必須進(jìn)行病因治療。例如急性風(fēng)濕熱需用抗風(fēng)濕藥物如腎上腺皮質(zhì)激素及阿司匹林。部分先天性心臟開門見山可施行手術(shù)。高原性心臟病病程遷延者，經(jīng)過治療使病情穩(wěn)定后應(yīng)及早轉(zhuǎn)往平原地區(qū)。侵略或缺乏維生素b1時(shí)，應(yīng)輸血或供應(yīng)大量的維生素b1。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）