隨著近幾年有關(guān)充血性心力衰竭發(fā)生機(jī)理的研究進(jìn)展，有關(guān)小兒充血性心力衰竭的治療有了較大的改變。

治療原則：

（1）去除病因；

（2）減輕心臟負(fù)荷；

（3）改善心臟功能；

（4）保護(hù)衰竭心臟。

治療目標(biāo)

急性心衰以循環(huán)重建和挽救生命為目的；慢性心衰應(yīng)包括提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，降低病死率。

治療對(duì)策：

（1）強(qiáng)心甙：強(qiáng)心甙作用于心肌細(xì)胞上的na+-k+-atp酶抑制起活性，使細(xì)胞內(nèi)na+濃度升高，通過(guò)na+ -ca+使細(xì)胞內(nèi)ca+升高，增強(qiáng)心肌收縮。強(qiáng)心甙通過(guò)正性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用及負(fù)性頻率作用而起效應(yīng)。迄今為止以洋地黃類(lèi)為代表的強(qiáng)心甙，仍是兒科臨床上廣泛使用的強(qiáng)心甙藥物之一。以往強(qiáng)調(diào)強(qiáng)心甙對(duì)心肌的正性肌力作用，近年認(rèn)識(shí)到它們對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和壓力感受器的影響。心衰時(shí)，強(qiáng)心甙能改善壓力感受器的敏感性和功能，亦可直接抑制過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌活性，降低去甲腎上腺素得分泌，降低血漿腎素活性，減少血管緊張素ⅱ的量等。強(qiáng)心甙的治療量與正性肌力作用成線性關(guān)系，小劑量小作用，大劑量大作用直至中毒。其中地高辛主要缺點(diǎn)是缺乏正性的松弛作用，不能糾正舒張功能障礙。故地高辛不適用于原發(fā)性舒張功能障礙，如肥厚性心肌病。

（2）利尿劑：利尿劑主要通過(guò)作用于腎小管不同部位，阻止鈉和水的再吸收產(chǎn)生利尿作用，減輕水腫，減少血容量，降低回心血量。降低左室充盈壓，減輕心臟前負(fù)荷。應(yīng)用利尿劑應(yīng)根據(jù)充血性心力衰竭可根據(jù)病情輕重，及利尿劑的作用機(jī)制及效應(yīng)力，合理選擇或聯(lián)合應(yīng)用。噻嗪類(lèi)利尿劑：主要作用于腎小管的遠(yuǎn)端，抑制鈉的再吸收，在遠(yuǎn)端鈉鉀交換增多，促進(jìn)鉀的排出。 適用于輕、中度心源性水腫病兒；袢利尿劑：主要作用與袢上升支，利尿作用強(qiáng)大迅速，用于急性心衰伴有肺水腫或重癥及難治性心衰患兒。但袢利尿劑有耳毒性尤其速尿，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意；保鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)端腎曲小管的遠(yuǎn)端集合管，有螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等，適用于醛固酮引起的水腫，并具有保鉀性。臨床應(yīng)用應(yīng)注意同類(lèi)利尿劑合用一般無(wú)協(xié)同作用，且能增加不良反應(yīng)；此外反復(fù)應(yīng)用利尿劑可出現(xiàn)抗藥性。

（3）血管擴(kuò)張劑：在治療心衰是主要適應(yīng)于患兒左室充盈壓增高者。選用原則依據(jù)藥物的對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及患兒的病情而定。肺淤血嚴(yán)重者，肺毛細(xì)血管鍥壓明顯升高，而心排出量?jī)H輕度下降者宜選用擴(kuò)張靜脈藥；當(dāng)心排出量明顯降低，全身血管阻力明顯增加，而肺毛細(xì)血管挈壓正?；蛏陨咧擞脭U(kuò)張小動(dòng)脈藥；如兩種情況均有則可選用兩種藥物。新型或常用的血管擴(kuò)張藥簡(jiǎn)介：

①硝普鈉：其為no的直接供體，擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的平滑肌，作用強(qiáng)、起效快但持續(xù)時(shí)間短。劑量為0.5-8ug/kg.min，iv。硝普鈉對(duì)急性心衰尤其是左心衰、肺水腫伴有周?chē)茏枇γ黠@升高者效果顯著，在嬰幼兒心臟手術(shù)出現(xiàn)的低心排血量綜合征，常和多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用注意氰化物中毒，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速及意識(shí)改變。

②硝酸甘油：有較強(qiáng)的直接擴(kuò)張靜脈血管平滑肌，通過(guò)硝酸鹽的代謝在血管壁產(chǎn)生no而激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，升高細(xì)胞內(nèi)的camp而發(fā)揮作用。劑量0.1-10ug/kg.min，iv。對(duì)心臟手術(shù)后低心排血量綜合征伴有心室充盈壓增高及急性肺水腫者宜選用硝酸甘油靜滴。本藥易產(chǎn)生耐藥性，機(jī)理為巰基的消耗，防止耐藥可采用最小有效劑量、間歇給藥。加用卡托普利或利尿劑，可阻止硝酸酯的耐受性并能增強(qiáng)其作用。

③尼可地爾：作用機(jī)制為一是具有硝酸酯樣作用，二是鉀通道開(kāi)放劑，選擇性作用于血管或心肌的atp敏感鉀通道。直接引起血管平滑肌舒張和心肌耗氧量的降低。且不易產(chǎn)生耐藥性。劑量，4-8ug/kg.min。

④酚妥拉明：主要阻滯a1a2腎上腺素受體，擴(kuò)張小動(dòng)脈，并可增加去甲腎上腺素的釋放，因而有增加心率的不良作用。

⑤鈣通道阻滯劑：目前研究顯示新一代鈣通道阻滯劑氨氯地平（絡(luò)活喜），對(duì)治療心衰有較好療效。因其具有起效緩慢，藥效持久，血管擴(kuò)張作用強(qiáng)，可緩解心衰癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，負(fù)性肌力作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激活不明顯。

⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）：acei對(duì)心衰時(shí)心肌的保護(hù)作用，近幾年來(lái)引起重視，主要通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，使心肌氧耗量減少及減少冠狀血管阻力、增加冠脈血流，增加心肌供血，保護(hù)心??；阻斷循環(huán)或心臟局部血管緊張素ⅱ的生物效應(yīng)，防治心臟重構(gòu)從而保護(hù)心臟；抗自由基作用；加強(qiáng)內(nèi)源性緩激肽作用，促進(jìn)產(chǎn)生no與前列腺素，發(fā)揮保護(hù)作用。因此近幾年的多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的臨床研究證明acei能緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化和左室心臟功能，防治心臟重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。目前臨床上應(yīng)用最多的兩種acei是卡托普利和依那普利，卡托普利劑量為小于1個(gè)月的嬰幼兒為0.1-0.5mg/kg.次，q6h，口服，1個(gè)月-1歲為0.5-2mg/kg.次，q6h，口服，大于1歲者為0.5-1mg/kg.次，q12h，口服?？诜ㄍ衅绽?0分鐘內(nèi)即可產(chǎn)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，即全身和肺血管阻力降低，肺毛細(xì)血管鍥壓降低，心排血量增加。依那普利起始量0.1mg/kg，10-14天內(nèi)逐漸增加劑量，最大劑量不超過(guò)0.5mg/kg.d，口服依那普利1-2小時(shí)即可產(chǎn)生作用。小兒先天性心臟病合并心力衰竭以及心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，擴(kuò)張型心肌病均常選用此類(lèi)藥物。肥厚型心肌病應(yīng)用后可改善舒張功能。此外近幾年關(guān)于血管緊張素ⅱ受體拮抗劑洛沙坦治療心衰的作用亦較好，它能同時(shí)阻斷ace和非ace徑路介導(dǎo)的血管緊張素ⅱ生成，不影響緩激肽和前列腺素合成，無(wú)acei咳嗽，血管性水腫的副作用。

⑦b-腎上腺素受體（b-ar）阻滯劑：近幾年的臨床和實(shí)驗(yàn)表明，b-ar阻滯劑對(duì)一部分?jǐn)U張性心肌病患者切實(shí)有效，能緩解癥狀，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量。其作用機(jī)理為一是可阻止兒茶酚胺毒性對(duì)心機(jī)損害，減少兒茶酚胺引起的心肌細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷過(guò)重，減少兒茶酚胺代謝過(guò)程中產(chǎn)生的氧自由基；二是可使b-ar數(shù)量及密度上調(diào)，恢復(fù)b-ar正常的敏感性；三是減慢心率，減少氧的消耗及增加心肌能量的儲(chǔ)備；四是通過(guò)抑制兒茶酚胺直接對(duì)血管的收縮作用，間接改變腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，擴(kuò)張血管，減輕水鈉潴留；五是可改善心臟舒張功能。但目前小兒b-ar阻滯劑應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)十分有限，目前多限于擴(kuò)張性心肌病引起的心衰，但不能作為常規(guī)治療，在利尿劑、正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑無(wú)效時(shí)應(yīng)用。且有部分患兒應(yīng)用后可使病情惡化或不能耐受，故宜從小劑量開(kāi)始，嚴(yán)密觀察下逐漸增加量，且不適用于急性心衰，因其有益效應(yīng)需2-6個(gè)月。

（4）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥：均于改善心肌細(xì)胞鈣動(dòng)力學(xué)有關(guān)。

①b-ar激動(dòng)劑，包括多巴胺（dp）和多巴酚丁胺（dob）。dp的生物學(xué)效應(yīng)于劑量有關(guān)，小劑量2-5ug/kg.min主要興奮多巴胺受體，能增加腎血流；中等劑量5-15ug/kg.min主要興奮b1-ar增加心肌收縮力及腎血流；大劑量>15ug/kg.min主要興奮a1-ar使腎血流減少，可引起周?chē)芎头窝茏枇υ黾蛹靶穆始涌?，增加心肌氧耗量。中等劑量?duì)小兒較為適宜，但嬰幼兒的dp生物學(xué)效應(yīng)與劑量的關(guān)系可與上述不同，某些情況下可用大劑量15-20ug/kg.min而不興奮a1-ar。急性心衰伴心源性休克或低血壓以及少尿者宜選用dp，dp的正性變速作用及心肌氧耗增加為其缺點(diǎn)，使用時(shí)應(yīng)避免漏出血管外以引起血管壞死，禁于堿性藥物伍用。主要作用于b1-ar，亦作用于b2-ar。其特點(diǎn)為臨床應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)優(yōu)于dp，但新生兒及嬰幼兒效果差；易產(chǎn)生耐藥性，一般用藥不超過(guò)24-72小時(shí)；不伴有低血壓的急性心衰，尤其是手術(shù)后低心排血量綜合征宜選用。dp和dob聯(lián)合應(yīng)用療效較好，對(duì)心源性休克各7.5ug/kg.min肺毛細(xì)血管鍥壓不升高，血壓升高，心排出量增高。

②磷酸二酯酶抑制劑（pdei）：此類(lèi)藥物具有正性肌力及血管擴(kuò)張作用，能明顯改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)，不影響心率，也不增加心肌氧耗量，pdei適用于心臟手術(shù)后右心衰竭或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓者。氨力農(nóng)，僅用于靜脈注射急性心衰的短期應(yīng)用，靜注首次負(fù)荷量為0.5-1mg/kg，5-10min緩慢注入，繼以5-10ug/kg.min靜脈滴注，連用7-10天；米力農(nóng)，對(duì)急慢性心衰均有較好效果，且口服和靜脈均無(wú)嚴(yán)重副作用。小兒用量為每日1mg/kg，分3-4次服，靜脈首次劑量25ug/kg，10min后以0.25-0.5ug/kg.min靜脈注射維持24-48小時(shí)，或停藥后16小時(shí)改為口服；依諾昔酮，治療心衰可改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)急性肺水腫和心源性休克亦有效，對(duì)術(shù)后低心排血量綜合征降低肺毛細(xì)血管鍥壓療效優(yōu)于dob，口服劑量每次3mg/kg。每日3次；靜注0.5mg/kg，每隔15min1次，每次遞增0.5mg/kg，最大劑量為3mg/kg。pdei短期治療均可改善癥狀及血流動(dòng)力學(xué)，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較多，故多用于急性心衰。

（5）心肌代謝賦活藥：心肌缺血時(shí)及心衰時(shí)伴有明顯的能量代謝異常，心肌代謝賦活藥多可促進(jìn)心肌能量代謝，常用的atp療法，難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而治療效果差，近年來(lái)多推薦下列藥物：

①輔酶q10：該藥能增強(qiáng)線粒體功能，改善心肌的能量代謝，改善心肌的收縮力。大多數(shù)病人在3個(gè)月內(nèi)顯效。口服劑量為1mg/kg.d。

②1，6-二磷酸果糖（fdp）：fdp可調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，促進(jìn)磷酸果糖激酶活性，刺激無(wú)氧糖酵解，增加心肌組織磷酸肌酸及atp含量；改善心肌細(xì)胞線粒體能量代謝；fdp能穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，保持其完整性；fdp通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞氧自由基生成，減輕心衰所致的組織損傷。fdp用量每次100-250mg/kg，1-2次/日，靜注，速度為10ml/min，7-10為一療程。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）