食管的良性腫瘤有很多類型,但大多數(shù)除了引起令人煩心的癥狀外,很少有其他癥狀。平滑肌瘤是最常見的良性食管腫瘤,可為多發(fā)性,但大多數(shù)患者預(yù)后良好.大多數(shù)原發(fā)性食管惡性腫瘤是癌.最常見食管惡性腫瘤是鱗狀上皮癌,其次是腺癌.其他的食管惡性腫瘤包括淋巴瘤,平滑肌肉瘤和轉(zhuǎn)移性癌.
食管癌
食管癌通常表現(xiàn)為幾周內(nèi)對(duì)固體食物發(fā)生進(jìn)行性吞咽困難,并伴有體重顯著下降.癌可以發(fā)生在食管的任何部位,表現(xiàn)為食管狹窄,腫塊和粘膜糜爛.美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)估計(jì),1997年美國(guó)約8700例男性和2800例女性死于食管腫癌.
上皮樣(鱗狀細(xì)胞癌) 在美國(guó)食管上皮細(xì)胞癌并不常見,約占所有癌癥患者的1.5%,消化道癌癥的7%.美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)估計(jì),1997年將有9400例新的男性和3100例新的女性病例.然而,中國(guó),波多黎各島,新加坡,南美洲,瑞士,法國(guó)和伊朗群島發(fā)生率較高.
上皮細(xì)胞癌發(fā)生與飲酒,吸煙(任何類型),人類乳頭狀病毒感染,吞入堿液(導(dǎo)致狹窄),硬化療法,plummer-vinson綜合征,食管輻射,食管蹼,賁門失弛緩癥及頭和頸的上皮細(xì)胞癌有關(guān).胼胝形成(手掌面和足底角化過度癥)和鱗狀細(xì)胞乳頭瘤可能是前驅(qū)病損.在黑色人種中食管癌發(fā)病率是白色人種的3倍,美國(guó)黑人的5年生存率是4.1%,而白人為6.5%.
腺癌遠(yuǎn)端食管癌的發(fā)生率正在增加,但不常見于黑色人種.食管遠(yuǎn)端的腺癌與胃賁門部的腺癌侵入食管遠(yuǎn)端很難鑒別.
幾乎所有的遠(yuǎn)端食管腺癌的患者首先有barrett食管,這是因慢性胃食管反流病和反流性食管炎所引起.barrett食管在急性食管炎愈合期間,柱狀,腺狀和胃樣的粘膜取代了食管遠(yuǎn)端的鱗狀上皮.大多數(shù)食管遠(yuǎn)端腺癌是由barrett食管發(fā)展而來(lái).從病因?qū)W上來(lái)說(shuō),吸煙和飲酒與腺癌關(guān)系不大.食管遠(yuǎn)端腺癌也可起源于胃底,并沿粘膜下層在食管下1/3擴(kuò)散.
其他惡性腫瘤很少見的食管惡性腫瘤包括梭形細(xì)胞癌(低分化的上皮細(xì)胞癌)的變型,疣癌(分化好的上皮細(xì)胞癌),假肉瘤,粘液上皮細(xì)胞癌,腺鱗狀癌,圓柱瘤(腺囊瘤),原發(fā)性燕麥細(xì)胞癌,絨毛膜癌,類癌瘤,肉瘤和原發(fā)性良性黑色素瘤.
喉,咽,扁桃體,肺,胸,胃,肝,腎,前列腺,睪丸,骨和皮膚癌可能轉(zhuǎn)移至食管.這些惡性腫瘤通常是種植在食管外圍疏松的結(jié)締組織的基底部,而原發(fā)性食管癌起始于粘膜或粘膜下層然后向內(nèi)向外擴(kuò)展.
癥狀和體征
早期食管癌可以無(wú)癥狀.當(dāng)食管管腔狹窄＜14mm時(shí),最常見癥狀是吞咽困難(難于吞下或食物沿食管下行時(shí)出現(xiàn)梗阻感),患者首先出現(xiàn)的是對(duì)固體食物的吞咽困難,以后是半固體食物,最后是對(duì)液體食物和唾液的吞咽困難,這些階段的進(jìn)展提示有進(jìn)行性的惡性病程而非痙攣,良性或消化性狹窄.胸痛經(jīng)常放射至背部.
即使患者食欲正常,也幾乎總是存在體重減輕.壓迫喉返神經(jīng)可以導(dǎo)致聲帶麻痹和聲音嘶啞.壓迫交感神經(jīng)可以產(chǎn)生horner綜合征,壓迫其他部位的神經(jīng)也可以產(chǎn)生脊柱疼痛,呃逆,橫膈麻痹.惡性胸膜滲出和肺部轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生呼吸困難.向腔內(nèi)發(fā)展的腫瘤可以產(chǎn)生吞咽疼痛,嘔吐,嘔血,黑糞,缺鐵性貧血,肺吸入,咳嗽,肺膿腫和肺炎.其他癥狀包括上腔靜脈綜合征惡性腹水和骨疼痛.
因?yàn)檎麄€(gè)食管的淋巴經(jīng)淋巴叢引流,可發(fā)生內(nèi)靜脈淋巴管,頸淋巴管,鎖骨上淋巴管,橫膈淋巴管及腹腔淋巴管的病變.腫瘤?？赊D(zhuǎn)移至肺和肝臟,甚至可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如骨,心臟,腦,腎上腺,腎臟,腹膜).
診斷
盡管鋇劑x線檢查可確診食管梗阻性病變,而胃鏡加活檢和細(xì)胞學(xué)檢查是更好的診斷方法.盡管活檢陽(yáng)性率可達(dá)70%,但細(xì)胞刷檢查陽(yáng)性率超過95%.最常見腫瘤是上皮細(xì)胞癌,那些在食管胃交界處外的腫瘤,30%~40%是腺癌.
鋇劑x線檢查可以在做胃鏡前進(jìn)行,它顯示腫瘤部位情況,以減少內(nèi)鏡插入不慎而引起穿孔或損傷的危險(xiǎn).鋇劑x線檢查還可以顯示腫瘤的阻塞程度,了解咳嗽和吸入困難是否是由阻塞或致食物和唾液反流入氣管或氣管食管瘺所引起.
內(nèi)鏡檢查可進(jìn)行診斷性活檢和細(xì)胞刷檢查,并可測(cè)定腫瘤大小和確定腫瘤部位(與環(huán)咽和膈的關(guān)系).也可以在內(nèi)鏡下擴(kuò)張食管或安置stent固定模以維持食管內(nèi)腔的口徑或閉合氣管食管瘺.
頸部,腹部,腹部和盆腔ct通過了解淋巴結(jié)腫大,遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而有助于分期和惡性液體收集(胸腔滲液和腹水),并有助于確定手術(shù)的可能性,放療范圍定位和預(yù)后.磁共振的費(fèi)用超過ct,而且并無(wú)特殊的優(yōu)越性,由于缺乏好的口服對(duì)比造影劑而應(yīng)用受到限制.
超聲內(nèi)鏡是一種更新的技術(shù),它可以詳細(xì)測(cè)量腫瘤在壁內(nèi)(食管壁內(nèi))擴(kuò)展范圍和附近淋巴結(jié)受累情況.然而這種技術(shù)只是在少數(shù)具有特殊設(shè)備和技術(shù)的中心使用.
食管測(cè)壓和放射性同位素閃爍成像對(duì)于診斷食管癌幫助不大.
預(yù)后和治療
食管癌預(yù)后很差,長(zhǎng)期存活率低于5%,經(jīng)年齡調(diào)整的死亡率達(dá)3.4/10萬(wàn),因?yàn)榇婊盥氏喈?dāng)?shù)?死亡率也就非常接近與年齡調(diào)整的發(fā)病率.治療取決于腫瘤確切的分期,腫瘤精確位置,精確測(cè)量腫瘤的大小,部位和患者的意愿(許多是選擇放棄治療).
細(xì)胞癌的治療既可選擇手術(shù)切除又可選擇放療.遠(yuǎn)端食管腺癌選擇遠(yuǎn)端食管切除治療.在治療腺癌時(shí)放療的重要性較barrett食管時(shí)小,因?yàn)橄侔?duì)放療的敏感性不如上皮細(xì)胞癌的內(nèi)科治療或外科治療效果不確定.根據(jù)異常增生的程度推薦3~12月不等進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)其惡變情況,對(duì)其費(fèi)用-效應(yīng)關(guān)系尚有爭(zhēng)議.
在適宜情況下手術(shù)可使患者得到最長(zhǎng)的緩解期,化療可以延長(zhǎng)某些患者的生存期.其他一些姑息性措施包括擴(kuò)張術(shù),管道修復(fù)術(shù)(stent固定膜),放療和管腔內(nèi)腫瘤的激光凝固法.（實(shí)習(xí)編輯：張麗）
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