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軟組織肉瘤的靶向治療藥物有哪些 劉佳勇  北京大學腫瘤醫(yī)院

1.纖維肉瘤 纖維肉瘤（fibrosarcoma）起源于成纖維細胞，是纖維組織的惡性腫瘤，多見于5歲以下，有些患兒出生時即發(fā)現(xiàn)，也稱“先天性及嬰兒纖維肉瘤”，男孩略多于女孩。

纖維肉瘤可發(fā)生于任何部位，下肢最多見約占50％。主要是足、踝和小腿，故上肢以手、腕和前臂較多，軀干、腹膜后和腮腺、口腔黏膜、扁桃體、乳突等也可生長此瘤。燒傷瘢痕、視網(wǎng)膜母細胞瘤、霍奇金淋巴瘤放療后易生長本瘤。腫瘤為生長迅速的無痛性腫塊，可在2～3周內增長1倍，其邊界常不清晰，當壓迫神經(jīng)如腓總神經(jīng)或其分支時，可產生壓迫癥狀。有同一肢體幾個分開較遠的腫瘤同時存在的報道。X線檢查，可見軟組織塊影或肢體長骨骨皮質增厚，極少數(shù)可出現(xiàn)骨質破壞。嬰兒患者可出現(xiàn)肺轉移。

治療應廣泛徹底切除腫瘤，至少包括瘤周圍3cm的組織。切除不徹底可致復發(fā)，需再行手術，必要時考慮截肢。纖維肉瘤對放射敏感性低，故有主張大劑量放療的(6Gy)，特別是在多次復發(fā)或避免截肢時?；煹囊庖姴灰恢?，有人主張按橫紋肌肉瘤方案，用在復發(fā)和轉移病例，也有人主張術前放療和化療。

2.惡性纖維組織細胞瘤 多以無痛性腫塊首診。瘤體常較大，界清楚，較硬，多較深在。區(qū)域淋巴結可腫大。侵犯鄰近骨時，腫瘤可固定，伴有壓痛。惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH），也稱纖維組織細胞肉瘤、纖維黃色肉瘤、惡性纖維黃色瘤等。由OBrien Stout于1964年首先描述，多見于中老年，兒童較少見。

3.脂肪肉瘤（liposarcoma） 偶然發(fā)現(xiàn)的較大較深的腫塊，多發(fā)生在深筋膜以下的肌肉深面或肌間筋膜血管和神經(jīng)附近，腹膜后間隔，四肢主要關節(jié)的屈側及大腿內側。腫瘤界限欠清，較硬，實質性、壓痛不明顯。脂肪肉瘤起源于原始間葉細胞，成人多見，小兒少見，多發(fā)于10～15歲，男女無差異。脂肪肉瘤來自脂肪組織，故在全身各部位生長，最多發(fā)生于腹膜后，另為股部和膝部，腫瘤生長隱匿、緩慢，無明顯界限，無特殊臨床表現(xiàn)。

治療：手術完全切除是最好的治療方法，放療效果不確切，化療只在手術無效或無法實施時才采用，常用藥物為環(huán)磷酰胺、長春新堿、放線菌素D（更生霉素），但其效果也不明確。

4.血管肉瘤 腫瘤呈結節(jié)狀，無痛，紫紅色，淺表者易出血和破潰。臨床表現(xiàn)可分3型：淺表擴散型（可呈多灶性表現(xiàn)）、結節(jié)型和潰瘍型。

5.平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤（liomyosarcoma）可以發(fā)生于任何含有平滑肌的器官或組織，最多見于胃腸道。成人、兒童均如此，但成人多見。兒童平滑肌肉瘤，主要發(fā)生部位除胃腸道外尚包括腹膜后、氣管、支氣管和肺內的平滑肌。一般胃腸道和皮下組織的腫瘤預后較好，腹膜后、腸系膜的預后較差。胃腸道平滑肌肉瘤可分布于從胃至直腸的各個部位，可有多發(fā)現(xiàn)象。腫瘤可導致腸梗阻、腸套疊。體檢可觸及腫塊，患兒可有貧血、腹痛、消化道出血等表現(xiàn)。胃腸道的診斷可做X線鋇餐造影，典型征象為邊緣整齊的充盈缺損，也可有潰瘍表現(xiàn)。纖維胃鏡、腸鏡在診斷上都有作用。治療為完全切除腫瘤，但范圍要廣，如胃腸道要切除其近端和遠端至少5cm。腫瘤可經(jīng)血行轉移至肝臟，或種植于大網(wǎng)膜、腹膜，可有淋巴結轉移。放療和化療有一定的療效。

6.嬰兒血管外皮細胞瘤（infantile hemangiopericytoma）1942年Stont和Murray首先描述血管外皮細胞瘤，在小兒有特點，常稱“類血管外皮細胞瘤”，多見于1歲左右的嬰兒，僅50％左右發(fā)展為惡性。腫瘤多生長于皮下組織或橫紋肌內，多見于下肢，尤其股部和腹股溝、頭面部、縱隔、腹膜后和骨盆內也可發(fā)生。腫瘤為緩慢生長的無痛性腫塊，血管豐富，故局部溫度可略有增高，有時有微弱搏動，但上述情況很少引起注意，腫瘤可伴發(fā)低血糖、男性化表現(xiàn)，原因不明。

嬰兒血管外皮細胞瘤多為良性，局部切除即可治愈，無需放療、化療。對惡性的手術后要放、化療，但其療效無統(tǒng)一意見。

7.惡性血管內皮瘤 惡性血管內皮瘤（malignant angioendothelioma）又稱血管肉瘤，小兒少見。多發(fā)生于皮膚、軟組織、肝和脾等處。腫瘤以皮膚的發(fā)生率最高，其他依次為軟組織、乳房、肝、脾、心臟等處。皮膚腫瘤多見于頭頸部，其次為上下肢、軀干，表現(xiàn)為高出皮膚的結節(jié)，直徑1～2cm，表面常見壞死破潰。

病理診斷上本瘤易與癌及血管豐富的轉移性癌、上皮細胞型滑膜肉瘤、高分化的纖維肉瘤及血管內乳頭狀內皮增生癥等相混淆。免疫組織化學染色有助于其鑒別診斷，如：Ⅷ因子相關抗原由內皮細胞合成及其來源腫瘤的特異標記物。荊豆凝集素能確診本瘤的血管內皮性質。

該腫瘤因局部廣泛擴散或遠處轉移，死亡率高。腫瘤常見轉移到肺和肝，也可至區(qū)域淋巴結，對放療敏感度低。只有早期局限的四肢、軀干腫瘤可能獲得根治手術和切除。

8.淋巴管肉瘤 淋巴管肉瘤在小兒極為罕見，高度惡性。腫瘤呈現(xiàn)一個堅韌的腫塊，如色青的瘀斑，高出皮面，相近的皮膚、皮下組織、肌肉有纖維化。腫瘤多發(fā)生于四肢，向近遠端發(fā)展。對淋巴管肉瘤無有效治療方案，腫瘤對放療不敏感，成人病例多要截肢。凡有慢性和先天性淋巴水腫的患者，應定期檢查。如有腫瘤癥狀，即做根治手術。

滑膜肉瘤的確切來源不明，可能源自向滑膜細胞分化的間葉組織。青少年多見，有嬰兒病例報告。男性多于女性。腫瘤好發(fā)于下肢，膝關節(jié)最多見，其他依次為足、踝、髖;上肢主要發(fā)生于腕、肩、肘和手的關節(jié)。也可發(fā)生于頭頸、胸腹壁。

臨床上多于關節(jié)附近觸及一腫塊或一腫瘤區(qū)域，患兒可有自發(fā)性疼痛或壓痛，少有嚴重的功能障礙。分化不良的腫瘤可有消瘦、運動受阻等情況。頭頸部腫瘤可能引起吞咽或呼吸困難。X線片上腫瘤為圓形或橢圓形軟組織腫塊影，可有分葉狀，20％左右的病例有骨膜反應或骨質侵蝕。小兒病例腫塊中的鈣化較成人多見，CT掃描發(fā)現(xiàn)腫塊的中心壞死區(qū)。

治療為單純腫瘤切除，不做輔助治療，腫瘤易復發(fā)或擴散。腫瘤80％發(fā)生肺轉移，20％有區(qū)域淋巴結轉移，23％有骨骼轉移。一般主張切除腫瘤，還要切除腫瘤附近的肌群或做截肢，區(qū)域淋巴結清掃。放療和化療效果不肯定，化療常用長春新堿、環(huán)磷酰胺、放線菌素D（更生霉素）、柔紅霉素等。

9.惡性間皮瘤 胸腔病變多有胸痛和呼吸困難，可能出現(xiàn)氣胸和胸腔積液。如腫瘤發(fā)生于腹腔或睪丸鞘膜則多可能捫及腫塊。腫瘤有局部嚴重浸潤的傾向，沿漿膜面廣泛擴展，兒童患者有血行轉移趨向，至肺、腦等部位。

10.惡性神經(jīng)鞘瘤 30％～43％的兒童惡性神經(jīng)鞘瘤來自神經(jīng)纖維瘤病，而成人50％來自主要神經(jīng)干。本瘤為逐漸增大的體表腫塊，伴不同程度的疼痛。對腫塊突然增大或疼痛者，因其可能轉為惡性，故要盡早做活檢。惡性神經(jīng)鞘瘤是一種侵襲性很強的腫瘤，切除后易局部復發(fā)，遠處轉移主要到肺，其次到肝和骨。繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病的患者，惡性程度更高。由于腫瘤與主要神經(jīng)干有關，一般局部完全切除腫瘤，還要截肢，不必做淋巴結清掃。該腫瘤放療無效，可按橫紋肌肉瘤方案化療，但效果不肯定。

11.惡性間質瘤 可發(fā)生于身體任何部位，以股部和腹膜后最多見。體征取決于腫瘤潰破和侵犯周圍組織器官情況。股部腫瘤可阻礙靜脈回流，下肢水腫。腹膜后腫瘤常誤診為腹部腫瘤。全身情況可迅速惡化。

應該廣泛切除腫瘤，但一般不可能。術前放療可使腫瘤體積變小，以便手術切除。術后放療可延長復發(fā)的出現(xiàn)。化療方案同橫紋肌肉瘤方案。

12.腺泡型軟組織肉瘤 腫瘤在兒童好發(fā)于頭頸，尤其是眼眶和舌。成人以下肢多見。因腫瘤內血管豐富，有時可摸及血管搏動，故一般無癥狀，而易忽視。該腫瘤早期就可向肺、腦、骨骼轉移。淋巴結轉移少見。

治療以根治手術切除原發(fā)腫瘤及轉移灶。術后化療、放療聯(lián)合應用。

13.上皮樣肉瘤 腫瘤多發(fā)生于四肢、手、前臂。早期癥狀輕微，為一增長緩慢、無痛的硬結節(jié)，可能破潰，長期不愈。腫瘤可緩慢地向肢體近端筋膜和肌腱擴展，向遠處轉移到淋巴組織、心、肺、腦、骨骼和皮膚。

組織病理學診斷較難。免疫組織化學診斷中測定細胞角蛋白和細支條蛋白中間物缺如者，有診斷價值。

治療以整塊腫瘤切除為主或做截肢術。單純化療可使腫瘤縮小，有報道放療可獲長期治療。腫瘤越是在肢體的近端預后越是惡劣，同時如有腫瘤壞死、出血、侵犯血管和淋巴結則預后不良。

根據(jù)臨床表現(xiàn)特點和活檢組織檢查、輔助檢查確診。（實習編輯：劉媛）