作業(yè)治療（occupational therapy,ot）作為應(yīng)用學(xué)科，在康復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用。ot的目標(biāo)就是使患者主動(dòng)參與有意義的日常生活活動(dòng)。作業(yè)治療師（occupational therapist,ots）作為多學(xué)科治療組的成員之一，其工作與其他成員的工作互補(bǔ)，以使患者能夠達(dá)到其個(gè)人目標(biāo)，最大限度地獨(dú)立。那么，ots是怎樣發(fā)揮作用的呢？在康復(fù)的不同階段，ot的作用會(huì)隨著不斷評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題而改變；例如，在腦損傷的早期，ot在治療方面的焦點(diǎn)，是降低因神經(jīng)心理及運(yùn)動(dòng)功能障礙所致的殘疾。因而良姿位可能是最重要的目標(biāo)；而后來在廚房的活動(dòng)中，安全可能更為重要。下面我們就通過對(duì)腦損傷的康復(fù)治療，來認(rèn)識(shí)ot的進(jìn)行過程。

1　ot與其它專業(yè)之間的關(guān)系

今天，隨著專業(yè)化的發(fā)展，各專業(yè)之間已有明確的劃分界限。即便如此，由于從根本上所有專業(yè)治療人員都是為達(dá)到相同的目標(biāo)而努力，所以專業(yè)之間會(huì)存在交叉之處。運(yùn)行良好的康復(fù)治療組，就是能使一個(gè)患者平穩(wěn)地從一種治療轉(zhuǎn)換到另一種治療方式的治療。

1．1　醫(yī)生與ots

作為整個(gè)康復(fù)程序的領(lǐng)導(dǎo)者及協(xié)調(diào)者，醫(yī)師的職責(zé)是：第一，需用哪些治療師；第二，評(píng)價(jià)為患者推薦治療師的最佳時(shí)機(jī)。 無論是從醫(yī)師本身，還是通過閱讀醫(yī)療資料，治療師都應(yīng)得到患者狀況的詳細(xì)資料。該信息資料應(yīng)包括注意事項(xiàng)、藥物及禁忌證。正如患者的治療和各個(gè)方面一樣──例如，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果──醫(yī)生期待的反饋。ots的報(bào)告可以直接或在治療組會(huì)議中交給醫(yī)師。

1．2　護(hù)理與ots

與護(hù)理人員的聯(lián)系，大多發(fā)生在對(duì)患者的體位、姿勢(shì)及日常生活活動(dòng)（adl）訓(xùn)練的過程中。

ots可以向患者提出其在治療空余時(shí)間內(nèi)，在椅子上的最佳坐姿、坐位；在病房中患側(cè)手臂應(yīng)保持的良肢位。

為了偏癱患者可以再次學(xué)會(huì)獨(dú)立進(jìn)食、洗漱及穿衣，ots應(yīng)該緊密地與護(hù)理人員一起工作，以便在病房?jī)?nèi)可加強(qiáng)正確地使用完整的治療程序。這就意味著要經(jīng)常交換信息，來了解患者已經(jīng)達(dá)到的獨(dú)立水平，以及要維持這一水平所需要的幫助。

ots在治療中所發(fā)現(xiàn)的感覺障礙方面的詳細(xì)資料，應(yīng)該轉(zhuǎn)達(dá)給護(hù)理人員，以避免發(fā)生燙或燒傷及其它意外傷害。

1．3　物理治療師（pts）與ots

二者的治療方式基本上沿著相同的治療目標(biāo)，即改善運(yùn)動(dòng)功能。

物理治療師同樣是促進(jìn)軀干、上、下肢的基本運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行行走中控制頭、軀干及手臂方式的再訓(xùn)練；最初手臂及頭運(yùn)動(dòng)的再學(xué)習(xí)亦如此。

ots本身所注重的是這些運(yùn)動(dòng)的實(shí)際應(yīng)用。其實(shí)用性訓(xùn)練不僅包括頭、軀干及下肢等身體控制，而且還要考慮每個(gè)患者的心理、社會(huì)及知覺方面的問題。

為了使患者得到最佳治療，最重要的是治療師之間的協(xié)調(diào)。這就意味著兩者的訓(xùn)練都應(yīng)確立相同的治療方法和目標(biāo)，例如，進(jìn)行患側(cè)的對(duì)稱性及功能訓(xùn)練，并非在忽略患側(cè)的同時(shí)，進(jìn)行健側(cè)的代償訓(xùn)練。這類相反的治療無疑會(huì)使患者不知所措。

1．4　言語(yǔ)治療師與ots

言語(yǔ)治療師專門進(jìn)行偏癱患者中失語(yǔ)的治療。在進(jìn)行言語(yǔ)治療時(shí)，ots可再次注意患者的坐姿及手臂的位置。言語(yǔ)治療師可以為ots及其它治療組成員，提供用于處理嚴(yán)重言語(yǔ)殘障患者的最佳指導(dǎo)方法。

書寫能力的損傷可由優(yōu)勢(shì)手的運(yùn)動(dòng)殘疾，或失語(yǔ)癥的干擾所致；或可能是由于兩者并存的緣故。嚴(yán)重的病例中，也許會(huì)有其它的殘疾，如由于缺乏形式知覺及形式結(jié)構(gòu)所致的殘疾。兩個(gè)治療師磋商后，就可以選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，開始進(jìn)行書寫訓(xùn)練。通常在ot中，患者主要練習(xí)影響書寫的運(yùn)動(dòng)。這也可用患肢獲得的功能來完成，或用非優(yōu)勢(shì)手來完成。然而，書寫內(nèi)容的改善是失語(yǔ)治療的一部分，屬于言語(yǔ)治療師的范圍。

1．5　單位、社會(huì)福利與ots

單位及社會(huì)福利部門負(fù)責(zé)患者由醫(yī)療康復(fù)，返回到社區(qū)的安置事宜。ots可以通過交流所有有關(guān)患者的信息，為其提供幫助。這需將其在所有日常生活活動(dòng)中的獨(dú)立性及靈活性聯(lián)系起來，同樣也應(yīng)將其在家里或工作中所需要的幫助及適應(yīng)力聯(lián)系起來。

1．6　心理醫(yī)師與ots

神經(jīng)心理醫(yī)師多用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)測(cè)工具，來檢測(cè)心理意義上的腦功能狀況。該檢測(cè)結(jié)果，加上對(duì)患者的觀察──對(duì)于ots計(jì)劃治療極有價(jià)值。與記憶、注意力集中、學(xué)習(xí)能力、次序排列、適應(yīng)能力，及空間思維有關(guān)的活動(dòng)細(xì)節(jié)，允許ots不必為患者提出過多的要求，即可達(dá)到最佳的活動(dòng)水平。

特殊的腦功能訓(xùn)練，一般由ots來完成，盡管有些醫(yī)院中可能是由心理醫(yī)師來做。在兩者并存的情況下，ots將注重這些功能的實(shí)際改善。三維構(gòu)造的能力，例如，可在木工活中進(jìn)行檢測(cè)，記憶力可通過讓患者按指導(dǎo)說明，一次朗讀出每項(xiàng)說明來測(cè)試。

除上述內(nèi)容外，ots、心理醫(yī)師以及，某些情況下，精神病醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)，在處理患者的心理問題時(shí)，是極有價(jià)值的。

1．7　職業(yè)指導(dǎo)與ots

當(dāng)患者不能重返其以前的職業(yè)時(shí)，或者如果作為其殘疾的結(jié)果，為了使其重返工作而進(jìn)行改變時(shí)，需要進(jìn)行就業(yè)前的指導(dǎo)。

ots應(yīng)該把患者所具有的任何特殊資格、能力及興趣，提供給殘疾人安置人員（dro），也應(yīng)告訴其治療中已觀察到的任何局限。ot中的康復(fù)程序應(yīng)包括返回同類職業(yè)（工作）所需技能的改善，或者轉(zhuǎn)換職業(yè)所需要學(xué)習(xí)的新技能。

1．8　親屬與ots

ot應(yīng)包括對(duì)親屬的指導(dǎo)，親屬在治療中涉入的越多，將會(huì)對(duì)殘疾人的理解的越多。這得益于患者出院后與親屬之間能夠繼續(xù)執(zhí)行治療計(jì)劃。

1．9　治療組的協(xié)調(diào)

如要達(dá)到最佳的康復(fù)目標(biāo)，患者的合作、動(dòng)機(jī)、動(dòng)力及洞察力至關(guān)重要。那么，它們是如何促進(jìn)治療的呢？如果個(gè)人確信所有有關(guān)的治療，都具有長(zhǎng)期和短期的目標(biāo)，因而主動(dòng)參與治療，是最好促進(jìn)治療的方法。因此，患者從醫(yī)生、護(hù)士及治療師那里得到的指導(dǎo)及解釋都應(yīng)該相同。

當(dāng)提到各種治療師時(shí)，患者得到的第一印象至關(guān)重要。因此醫(yī)生應(yīng)明確地介紹并解釋不同康復(fù)成員的價(jià)值。

如果治療組的所有成員在治療時(shí)，都盡可能地使用相同方法的話，bobath法則是一最富有成效的方法。例如，患者由床到輪椅的轉(zhuǎn)移，應(yīng)該總是由物理治療師、ots、護(hù)士，以及親屬們正確地使用相同的方法進(jìn)行。否則，就可能會(huì)出現(xiàn)：一個(gè)治療師指導(dǎo)患者用患側(cè)持重；而另一個(gè)治療師卻允許他完全忽略患側(cè)。重要的是每個(gè)治療組的成員都了解治療目標(biāo)，了解他人的訓(xùn)練方法；對(duì)自己的方法，也要對(duì)其同事們的那些方法有信心才行。

1．10　治療組會(huì)議

使用的方法及其強(qiáng)度，每個(gè)單獨(dú)的治療計(jì)劃都必須針對(duì)患者殘疾的程度，也要適于其心理和生理承受能力。例如，一個(gè)患者，與其殘疾程度相應(yīng)地有下列的治療程序：體療日二次；上午adl訓(xùn)練；下午補(bǔ)充性的ot；言語(yǔ)治療每日一至二次。治療師得判斷這種程序是否合理，是否過分苛求了。如果認(rèn)為不太合理，整個(gè)治療組應(yīng)該進(jìn)行討論調(diào)整，在某一個(gè)特定的治療階段內(nèi)，哪些治療師最為重要，哪些程序應(yīng)該因此而改變。在這些會(huì)議上，也應(yīng)該討論患者狀況改善、進(jìn)步及惡化的情況。

2　運(yùn)動(dòng)控制的基本概念

日常生活中，所有的運(yùn)動(dòng)，如穿衣、說話、吃飯、寫字和行走，都是受大腦中的運(yùn)動(dòng)中樞控制?；顒?dòng)由這些中樞沿下行通路，傳導(dǎo)到顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)元，支配說話、吃飯及面部表情運(yùn)動(dòng)；到脊神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，控制肢體和軀干的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)移動(dòng)手臂進(jìn)行技能性活動(dòng)；支配下肢進(jìn)行行走；控制全身的姿勢(shì)。該系統(tǒng)與言語(yǔ)必需的舌、唇及喉的運(yùn)動(dòng)也有關(guān)系。

在大腦中，腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)域與基底節(jié)和小腦相互作用，形成最高運(yùn)動(dòng)控制水平。腦干中的運(yùn)動(dòng)核，尤其與運(yùn)動(dòng)過程中姿勢(shì)控制及身體平衡密切相關(guān)。脊髓水平的運(yùn)動(dòng)控制，主要是大腦下行通路和肌肉、肌腱自身本體感受器的各種影響所致。

2．1　三個(gè)運(yùn)動(dòng)控制級(jí)別

脊髓水平：是在脊髓反射和收到更高一級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，執(zhí)行運(yùn)動(dòng)模式。運(yùn)動(dòng)過程中，通過運(yùn)動(dòng)對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)的影響，肌梭在脊髓控制的肌肉中起主要作用。

腦干：包含許多下行錐體外束的原細(xì)胞核，主要修正脊髓水平的活動(dòng)，以維持機(jī)體的姿勢(shì)和平衡。傳入腦干核的信息主要來自眼睛、耳內(nèi)的前庭神經(jīng)，并經(jīng)過小腦的本體感受器。

高級(jí)中樞：包括皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、基底節(jié)和小腦；其功能主要是計(jì)劃和執(zhí)行有關(guān)交換感覺信息的運(yùn)動(dòng)，這些信息來自外部環(huán)境和活動(dòng)的肌肉。在運(yùn)動(dòng)進(jìn)行的過程中，可得以修正并達(dá)到最終目標(biāo)。雙手及手指的精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，需要最高水平的運(yùn)動(dòng)控制。

作為整體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，形成最后到達(dá)肌肉的普通途徑是脊髓中的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。運(yùn)動(dòng)受大腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)中樞的控制，是運(yùn)動(dòng)中樞內(nèi)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的下行通路對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生影響，而實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制的。腦干內(nèi)的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和運(yùn)動(dòng)中樞，都有到脊髓的直接連接鏈；而基底節(jié)和小腦則主要是通過與運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的連接，來完成運(yùn)動(dòng)控制功能。

2．2　上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制與損傷

聯(lián)系大腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)區(qū)域與脊髓及顱神經(jīng)核的神經(jīng)元就是眾所周知的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（upper motor neurons），位于腦干和脊髓及下行通路內(nèi)。匯集來自上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的輸出信息，影響著脊髓內(nèi)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)水平，在運(yùn)動(dòng)過程中還依次控制主動(dòng)肌群。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷可由cva、腦外傷或腦腫瘤所致，結(jié)果多變不一。由于失去了高級(jí)中樞對(duì)牽張反射的控制，損傷可以致使腱反射亢進(jìn)和痙攣。最常受累的運(yùn)動(dòng)的是手指及手的精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)?？沙霈F(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式。上肢可表現(xiàn)出屈肌的共同運(yùn)動(dòng)；下肢則為伸肌的共同運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致正常運(yùn)動(dòng)難以完成。最危險(xiǎn)的結(jié)果是肌肉痙攣與萎縮。

偏癱屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，受累半側(cè)身體的運(yùn)動(dòng)及/或感覺喪失。通常是因?yàn)槠茐牧藢?duì)側(cè)的腦半球或皮質(zhì)脊髓束交叉水平以上的腦干所致。

2．3　基底節(jié)與小腦

運(yùn)動(dòng)控制的高級(jí)水平由皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)域與基底節(jié)及小腦共同組成。皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)域包括初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、前運(yùn)動(dòng)區(qū)和補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)，基底節(jié)和小腦與之相互作用。

· 基底節(jié)：基底節(jié)的各個(gè)核都與基底節(jié)聯(lián)系在一起，形成了一個(gè)功能單元。大多數(shù)到達(dá)基底節(jié)的傳入信息，都來自大腦皮層，而基底節(jié)系統(tǒng)回射到同側(cè)皮層與丘腦。通過這種方式形成了兩個(gè)控制環(huán)：(a)皮質(zhì)、尾和殼（紋狀體）、蒼白球、丘腦、皮層；(b)皮層、尾和殼（紋狀體）、蒼白球、黑質(zhì)、丘腦、皮質(zhì)。運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與基底節(jié)之間的這種相互作用，形成了高級(jí)運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)，進(jìn)行未來計(jì)劃、執(zhí)行自主運(yùn)動(dòng)的控制。

基底節(jié)與脊髓沒有直接聯(lián)系。它們對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的影響是通過皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)域的錐體和錐體外的下行通路實(shí)現(xiàn)的。

在運(yùn)動(dòng)進(jìn)行過程中，基底節(jié)起著高級(jí)功能的作用。受基底節(jié)影響的運(yùn)動(dòng)包括基本姿勢(shì)、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)方式（如站立、行走）、技巧性運(yùn)動(dòng)行為。基底節(jié)的傳出鏈與前運(yùn)動(dòng)及補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)域相連接，那些區(qū)域主要控制運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)實(shí)施。

在皮質(zhì)水平上也是如此，基底節(jié)接收來自許多感覺區(qū)域的傳入信息，因而可能在與行動(dòng)有關(guān)的感覺信息整合方面起著重要作用。

· 小腦：小腦通過一個(gè)跨越中線的環(huán)與對(duì)側(cè)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)聯(lián)系。起自運(yùn)動(dòng)皮層的皮質(zhì)脊髓纖維在腦干分支，到腦橋核的軸突結(jié)合，然后與對(duì)側(cè)小腦皮質(zhì)聯(lián)接。這樣，由運(yùn)動(dòng)皮層快速傳入的信息，可跨過中線到達(dá)小腦。一個(gè)回路，跨越返回的中線，經(jīng)過丘腦把小腦與運(yùn)動(dòng)皮層聯(lián)系起來。

與小腦一起的皮質(zhì)控制環(huán)，允許對(duì)由身體肌肉、關(guān)節(jié)內(nèi)本體感受器到達(dá)小腦的指示運(yùn)動(dòng)與感覺信息進(jìn)行比較，然后小腦通過反饋，修正運(yùn)動(dòng)皮層的活動(dòng)，以校正肌肉活動(dòng)過程中的狀態(tài)及時(shí)值，且將運(yùn)動(dòng)調(diào)整到正確的時(shí)刻終止。

小腦無直接到脊髓的下行束支，而是通過腦干核（紅核、前庭核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生影響。

2．4　運(yùn)動(dòng)行為的基本成分

· 肌肉：涉及運(yùn)動(dòng)的肌群按其功能可以分為三類成分

⑴姿勢(shì)與平衡——由前庭和腦干發(fā)出的網(wǎng)狀脊髓內(nèi)側(cè)束和來自脊髓的反射活動(dòng)，控制著軀干肌的功能。

⑵定位與支撐——小腦與紅核及來自中腦的網(wǎng)狀脊髓側(cè)束，控制近端肢體肌肉（肩和肘、髖與膝）的功能。

⑶技巧性與精確性運(yùn)動(dòng)——肢體遠(yuǎn)端肌群（手與足）的功能，涉及言語(yǔ)、面部表情及眼部運(yùn)動(dòng)肌群的功能，由經(jīng)過皮質(zhì)小腦和皮質(zhì)脊髓束的初級(jí)運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)控制。

· 神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可分為：

⑴計(jì)劃——是大腦皮質(zhì)（感覺與補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)域）、基底節(jié)及小腦的功能。短期運(yùn)動(dòng)部分取決于基底節(jié)的計(jì)劃，因?yàn)橐坏┻\(yùn)動(dòng)已經(jīng)開始，即使不正確的計(jì)劃也仍然被應(yīng)用。延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)更多地依賴小腦的功能，它可以在肌肉傳入信息的基礎(chǔ)上修正運(yùn)動(dòng)程序。計(jì)劃也包含了接收感覺區(qū)域傳入信息的前運(yùn)動(dòng)區(qū)的活動(dòng)。

⑵活動(dòng)行為／表現(xiàn)——皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)向脊髓的輸出功能。運(yùn)動(dòng)過程中在肌肉感覺反饋的基礎(chǔ)上，小腦對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)出糾錯(cuò)信號(hào)。

在獲得復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)技能過程中，學(xué)騎自行車，是我們記憶最深的事情。移動(dòng)自行車的運(yùn)動(dòng)需要雙腿的力量和伸肌肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，這樣才能克服腳蹬帶來的阻力。這時(shí)腿部的運(yùn)動(dòng)還必須伴隨著頭部及軀干的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以保證在自行車座位上的平衡。不斷重復(fù)雙腿的合作運(yùn)動(dòng)，軀干與頭部一起活動(dòng)，才達(dá)到了騎車所要求的平衡。接下來，還必須學(xué)會(huì)對(duì)各種外界變化的反應(yīng)。如路面情況、拐彎及交通方面問題的處理等，這樣才能掌握基本的騎車技術(shù)。在學(xué)騎車的早期階段，仍必需學(xué)會(huì)有意識(shí)地控制個(gè)人的運(yùn)動(dòng)。最后，整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程才會(huì)變得自如。

3　正常運(yùn)動(dòng)

為了認(rèn)識(shí)腦損傷后的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，治療師必需充分了解正常運(yùn)動(dòng)。正常運(yùn)動(dòng)為自然發(fā)生的運(yùn)動(dòng)，例如，由坐位到站位的移動(dòng)，一般無需有意識(shí)地思考就自動(dòng)完成。然而，每個(gè)人的運(yùn)動(dòng)方式，會(huì)因其體格、人格、習(xí)慣及疼痛之類的因素而稍有不同。為了正常的運(yùn)動(dòng)，必需有完整的中樞姿勢(shì)控制機(jī)制，并伴隨感覺、張力、平衡、翻正與均衡反應(yīng)，以及交互神經(jīng)的支配與共同收縮相結(jié)合。

3．1　運(yùn)動(dòng)方式（patterns of movement）

當(dāng)個(gè)人有意地運(yùn)動(dòng)時(shí)，可通過挑選運(yùn)動(dòng)和控制運(yùn)動(dòng)，來選擇如何這樣做；他不會(huì)以總體（粗大）運(yùn)動(dòng)方式、而是以精細(xì)、嚴(yán)格挑選的方式進(jìn)行。

3．2　感覺（sensation）

每個(gè)人都能意識(shí)到疼痛、溫度、壓力及本體感覺。所有這些都從末梢整合，并向中樞傳遞，為促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)及平衡提供反饋。（責(zé)任編輯：小雨）