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低血糖有什么癥狀表現(xiàn) 趙志剛  河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院

一、顱腦損傷以及損傷機(jī)制

創(chuàng)傷性顱腦損傷，仍是影響健康的主要問題。美國每年就診病人達(dá)200萬以上，其中約7500人致死，125000人致殘。英國每年達(dá)100萬以上，死亡率為9／10萬，占住院全部死亡數(shù)的1％；15％～20％的死亡者年齡，在5～35歲之間。損傷的原因大多為墜落傷，其次為斗毆和交通事故。目前腦損傷的嚴(yán)重程度不斷加重，交通事故在其中有主要作用：雖然其引起的顱腦損傷占住院病人的13％，但死亡率卻高達(dá)58％。

目前認(rèn)為創(chuàng)傷性腦損傷，起初僅為部分性損傷，但以后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)會有許多繼發(fā)性損害［1］。 graham等發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性腦損傷（ tbi）死亡病人的90％，有缺血性改變，是繼發(fā)損傷的主要機(jī)制。顱內(nèi)壓（ icp）增高的原因，在沒有血腫的損傷后24～36小時內(nèi)的急性期，大多為細(xì)胞毒性水腫，少數(shù)為血腦屏障損害引起的血管源性水腫，而血管充血引起的腦腫脹比以往認(rèn)為的作用要小得多［2，3］；在急性損傷的后期，或在第3天終末或第4天開始， icp升高的原因又可能是血管充血，因?yàn)槟X血流（ cbf）第2或3天已有增加，而血腦屏障的完整性在損傷后12～24小之內(nèi)也已經(jīng)恢復(fù)［2］。當(dāng) icp升高時，顱內(nèi)緩沖最快的是腦內(nèi)血液體積，其次是腦脊液。當(dāng)緩沖能力耗竭時， icp就會急劇增加。當(dāng) icp在增加到20～25mmhg（1mmhg＝0.13kpa）以上時，便可以迅速升高至很高的水平。如果 icp增加超過平均動脈血壓（ map），就會對腦灌注產(chǎn)生液體靜力學(xué)性阻塞，數(shù)分鐘便可引起腦的死亡［2］。

二、顱腦損傷治療原則的進(jìn)展

輕型顱腦損傷的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于中、重型，其中仍包括一些需要神經(jīng)外科處理的危險病人。1993年 stein和 ross首次提出，將輕型顱腦損傷進(jìn)一步分為輕微型和輕型，目的是將危險性增加的患者鑒別出來并給予有效處理，這樣可以為很多國家減少嚴(yán)重的資源負(fù)擔(dān)。（1）輕微型病人：沒有意識喪失或健忘， gcs為15分，機(jī)敏反應(yīng)和記憶力正常，沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有關(guān)顱腦損傷注意事項(xiàng)后，準(zhǔn)其回家。但應(yīng)收住院的適應(yīng)證為：有顱腦以外損傷；年齡很小或很大；家中沒有可靠的照看人；有潛在嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病需要治療等。（2）輕型病人具備下述一個以上特點(diǎn)：小于5分鐘的短暫意識喪失；對出事情況有健忘； gcs為14分；機(jī)敏反應(yīng)和記憶力受損；可觸摸到凹陷骨折。輕型病人都應(yīng)迅速獲取 ct掃描結(jié)果。 ct掃描未見顱內(nèi)病變也沒有其他住院適應(yīng)證時，告知病人有關(guān)顱腦損傷注意事項(xiàng)后，可準(zhǔn)回家； ct掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，或還有上述住院適應(yīng)證時，應(yīng)迅速進(jìn)行是否手術(shù)的評價。另外還特別提出，住院時 gcs為13分的病人，都應(yīng)按中型顱腦損傷處理收住院，因?yàn)檫@些病人中，有40％ ct掃描可見顱內(nèi)異常；約10％需神外手術(shù)［3］。1997年 hsiang等，同其他學(xué)者一樣，進(jìn)一步提出將原來認(rèn)為的輕型顱腦損傷再分為兩型：輕型和高危性輕型顱腦損傷。輕型病人： gcs為15分，頭顱 x線檢查無骨折。高危性輕型顱腦損傷：包括 gcs為13和14分所有病人，以及 gcs為15分中頭顱 x線檢查有骨折者。按這種新分類，前者病人沒有接受任何手術(shù)處理（包括 icp監(jiān)測器的安置和開顱血腫清除術(shù)）；而后者約10％接受了手術(shù)［4］。用 x線檢查有無頭顱骨折更切合實(shí)際。

嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷初期治療的目標(biāo)，是防治區(qū)域性或全腦性的缺血。降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓（ cpp）以及腦血流（ cbf），是治療顱腦損傷的重要方面［1～3，6，7］。在一定條件下和一定時間內(nèi)使用巴比妥鹽和中度低溫等治療，可以降低腦代謝，減少 cbf需要量，降低顱內(nèi)高壓（ ich），又是治療某些嚴(yán)重顱腦損傷的重要補(bǔ)充方法［1，2，8，9］。創(chuàng)傷7天之內(nèi)，應(yīng)為非癱瘓（ nonparalyzed）病人提供靜止代謝消耗的140％，而為癱瘓病人應(yīng)提供100％，其中15％熱量應(yīng)為蛋白質(zhì)，經(jīng)胃腸或非胃腸給養(yǎng)均可［1，10］。使用苯妥英納和卡馬西平，對防止早期創(chuàng)傷后抽搐有效，但不適于作晚期抽搐的預(yù)防性治療［1，11］。

三、重型顱腦損傷改善腦血流減輕腦缺血的治療

目前公認(rèn)，建立并采用一種創(chuàng)傷系統(tǒng)（ traumasystem），是減少重型顱腦損傷死亡率的重要措施［1］。每一系統(tǒng)內(nèi)容，涉及醫(yī)院前的現(xiàn)場，住院前的醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，或（和）醫(yī)院內(nèi) icu環(huán)境下等幾個環(huán)節(jié)，均根據(jù)當(dāng)時研究結(jié)果而成，由當(dāng)時認(rèn)為最為合理的具體處理步驟和方法所組成。每一處理方法，都是下述近來形成的顱腦損傷 cpp處理理論中某一方面的具體體現(xiàn)。一般認(rèn)為，通過對當(dāng)時創(chuàng)傷系統(tǒng)的認(rèn)識，可以了解重型顱腦損傷系統(tǒng)處理的步驟，具有重要意義。

據(jù)創(chuàng)傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50％左右下降到近期的36％，重要原因就是采用了一種“加強(qiáng)處理方案”［1］。醫(yī)院前的“創(chuàng)傷性高級生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷處理指南”［1～3，12］，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型代表。雖然各自闡述的內(nèi)容和側(cè)重面有所不同，但均試圖采用切實(shí)可行的方案，保證穩(wěn)定而充分的通氣和循環(huán)，以達(dá)到防治腦繼發(fā)性損害的目的［12］。在每一系統(tǒng)中，對早期氣管插管，迅速將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到條件適宜的治療單位，進(jìn)行迅速而及時的復(fù)蘇，早期 ct掃描，及時清除顱內(nèi)血腫或挫傷等占位病變，以及最后在 icu環(huán)境內(nèi)接受極為具體的處理等方面，都給予了特別強(qiáng)調(diào)1。

重型顱腦損傷病人在轉(zhuǎn)運(yùn)中，可以給予鎮(zhèn)靜和肌肉松馳性藥物，以及通氣方面的處理。不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用甘露醇，因?yàn)榈脱獕翰∪擞械脱萘课ｋU。也不應(yīng)常規(guī)使用過度通氣降低 pco2，這樣可加重腦的缺血。但在小腦幕切跡疝臨床體征出現(xiàn)時，就應(yīng)該使用過度通氣和甘露醇。還應(yīng)注意，有低血容量的顱內(nèi)高壓病人，僅在血容量復(fù)蘇（ volumeresus-citation）充分的情況下才能使用甘露醇，以防血壓的驟然劇降［1，2，13］。

世界上主要顱腦損傷治療中心，目前都在使用 icp監(jiān)測進(jìn)行指導(dǎo)治療，已成為重癥治療措施中不可缺少的組成部分［1～3，5，6，14］。在重型顱腦損傷治療中， icp監(jiān)測的目的在不斷發(fā)展。在1977年至1982年以后一段時間內(nèi)的治療注意力，幾乎都集中在 ich本身的處理上。一般認(rèn)為正常 icp，在0～10mmhg（0～136mmh2o）之間。認(rèn)為正常 icp的絕對上限值為15、20或25mmhg的作者都有，但多數(shù)認(rèn)為20mmhg“合理”，且當(dāng) icp超過上限值時，應(yīng)給予處理。但實(shí)際上，在治療 ich的各種情況下，不可能使用一個固定的域值，應(yīng)該參考臨床特點(diǎn)和 ct掃描來對 icp進(jìn)行解釋。例如在有顱內(nèi)占位病變情況下， icp在20mmhg時可以引起小腦幕切跡疝?？墒窃趶浡阅X腫脹情況下， icp高達(dá)30mmhg時仍能維持足夠的腦灌注［1～3，6］。以往對不同嚴(yán)重程度的 ich、降顱壓方法以及使用降顱壓的條件等都不加選擇，而單純追求降顱壓的效果，比如過度通氣，巴比妥鹽藥物和低溫治療等，反而常常引起病情的惡化。1990年以后的近期研究，開始強(qiáng)調(diào) cpp處理的重要作用。根據(jù) icp和血壓監(jiān)測確定 cpp（ cpp＝ icp-map），是保證 cbf的最重要因素之一［1～3，5～6，8，9，，15］。將各種降低 icp的方法作為改善 cpp的必要手段，以改善 cbf為目的。1993年 rosner根據(jù)理解 icp各種現(xiàn)象必需的基本生理和病理生理概念，結(jié)合以往 poiseuille氏法則，重新限定了 cbf是 cpp，血管半徑（ r）和血液粘滯度（ n）的函數(shù)，其關(guān)系即為： cbf＝ cpp r4／ n。

腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制的完整性或部分保留，是使用 cpp處理方案的前提。影響 cpp處理的因素分析，也是重型顱腦損傷其它治療方法的重要理論基礎(chǔ)。 icp， map， cpp， cbf與腦內(nèi)血容積之間，具有相互影響作用。因?yàn)轱B腦損傷后的腦血管自動調(diào)節(jié)曲線右移，所以在多數(shù)情況下升高 cpp，可以增加 cbf，引起血管收縮，降低腦內(nèi)血容量，達(dá)到降低 icp和改善腦缺血的目的。適度升高血壓或有效地降低顱內(nèi)高壓，或此兩者的結(jié)合，都是增加 cpp的重要途徑。增加 cbf、改善腦缺血，除用升高 cpp之法外，還可考慮使用降低血液粘滯度和藥物解除血管痙攣等手段［1，2，5～7］。

前期的經(jīng)典 cpp處理方案，都建立在損傷后腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制沒有功能障礙的腦缺血處理基礎(chǔ)之上。這與實(shí)際情況不符，要想進(jìn)一步完善，還需要在腦血管自動調(diào)節(jié)功能狀態(tài)、腦缺血和腦充血的鑒別以及 cbf對腦氧代謝供應(yīng)的滿足程度等方面作出準(zhǔn)確的監(jiān)測和處理。持續(xù)并同時多參數(shù)的監(jiān)測，對潛在有害現(xiàn)象的早期認(rèn)識和治療具有重要意義［1，2，6］。理想的監(jiān)測應(yīng)包括 icp、 map、 cpp、 cbf、頸靜脈氧飽和度（ sjo2）和動靜脈氧差（ avdo2）、腦電活動以及經(jīng)顱多普勒（ tcd）的幾項(xiàng)參數(shù)。在不發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，至少也應(yīng)監(jiān)測 icp、 map、 cpp以及 avdo2幾項(xiàng)，這些都是低價而容易監(jiān)測的技術(shù)。使用多參數(shù)監(jiān)測，可以準(zhǔn)確鑒別引起 ich的原因是腦缺血還是腦充血。對監(jiān)測出來的一部分病人具有腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制部分性損害的腦充血，通過平均動脈血壓的適度調(diào)整，及控制性過度通氣的使用，能因其血管收縮效應(yīng)而得以改善，達(dá)到降低 icp的效果［1］。

在上述處理后的 cbf，仍不能滿足損傷后腦氧代謝需要時，可以考慮采用降低腦氧代謝的措施，減少 cbf需求，從另一方面保證 cbf與腦氧代謝率需求之間的相適宜關(guān)系，達(dá)到降低 ich的腦保護(hù)目的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10％～15％的住院嚴(yán)重顱腦損傷病人，使用常規(guī)的降顱壓方法不能奏效，死亡率為84％～100％。鎮(zhèn)靜藥物，對彌漫性腦腫脹引起的 icp升高較為有用，對兒童尤其如此。使用異丙酚或硫噴妥鈉時，一定要注意不要使血壓出現(xiàn)更大程度的下降，對 cpp產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)［5］。

現(xiàn)在認(rèn)為，巴比妥鹽類藥物發(fā)揮作用的機(jī)制可能有幾個方面：血管張力的改變，代謝的抑制，以及自由基中介的脂質(zhì)過氧化。隨著代謝需要的下降， cbf及其相關(guān)的腦血容量也減少，對 icp和整個腦灌注都可產(chǎn)生有益的效應(yīng)［5］。在苯巴比妥藥物劑量的確定和效應(yīng)監(jiān)測方面，觀察腦電活動變化比血清濃度可靠：腦電中有爆發(fā)性抑制（ burst suppression）出現(xiàn)時，腦氧代謝率幾乎減少50％。密切監(jiān)測并及時處理低血壓，是使用此類藥物當(dāng)中的關(guān)鍵。因心肌收縮性受抑制而引起低血壓，可通過維持正常的血管內(nèi)容積而得以避免［6］。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷后立即使用體表冷卻，進(jìn)行中度低溫治療，并維持24小時，能夠降低 icp，改善治療結(jié)果。產(chǎn)生此效應(yīng)的原因，一是引起嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷后炎癥反應(yīng)的減小，二是引起腦代謝的減少。應(yīng)注意，此治療的時間如超過48小時，或溫度降在30度以下，都有增加感染和心律失常的危險［5，8］。

四、神經(jīng)保護(hù)性藥物在顱腦損傷中的作用［1，16］

許多藥物的使用目的，是想對創(chuàng)傷性腦損傷時發(fā)生的分子的、生化的、細(xì)胞的、以及微血管的過程施加影響。可現(xiàn)在對這些制劑效果的評價表明，沒一種有益。尤其應(yīng)注意的是，常規(guī)使用的皮質(zhì)類固醇，即使大劑量也沒能改善病人的結(jié)果，因此已不再推薦使用［17］。鈣離子通道拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑和抗氧化劑等，雖然在動物實(shí)驗(yàn)表明有效，但至今沒有得到臨床研究的證實(shí)，原因可能是入選病人的標(biāo)準(zhǔn)不合適等。

五、顱腦損傷基因治療的潛在可能性［18］

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的基因治療，是一種新的研究方向。動物研究證明，各種神經(jīng)營養(yǎng)因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療有治療作用。利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)達(dá)到治療水平，是治療創(chuàng)傷性腦損傷的另一途徑?；蛑委熯m于顱腦損傷治療的基本原理為：（1）損傷后血腦屏障開放，為基因轉(zhuǎn)染提供了特異的治療窗。（2）創(chuàng)傷性腦損傷，不象基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因轉(zhuǎn)移。近來發(fā)現(xiàn)，使用陽離子微脂粒介導(dǎo)的神經(jīng)營養(yǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移，一方面因?yàn)椴幌蟛《窘閷?dǎo)基因轉(zhuǎn)移那樣有使病人感染上病毒性疾病的可能，另一方面又因技術(shù)改進(jìn)而克服了以前的轉(zhuǎn)染效率不高的缺點(diǎn)等，已被認(rèn)為是具有潛在前途的治療新方法。（責(zé)任編輯：小雨）