【摘要】 目的 探討腎移植術(shù)后早期急性心力衰竭（ahf）的發(fā)生原因及防治方案。方法 本組腎移植術(shù)患者1707例，術(shù)后3月內(nèi)共出現(xiàn)ahf121例，給予脫水，降血壓，強(qiáng)心，吸氧等措施，分析腎移植術(shù)后ahf的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)后3月內(nèi)ahf發(fā)生率與存活率分別為4.75%（81/1707）、96.3%（78/81）?；颊吣挲g>60歲、高血壓病史、心血管病病史、感染、冷缺血時(shí)間、術(shù)后24h尿量與ahf發(fā)生相關(guān)（p<0.05）。結(jié)論 腎移植術(shù)后對ahf高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)生急性心力哀竭后應(yīng)根據(jù)具體情況采取個(gè)體化的護(hù)理及搶救措施。關(guān)鍵詞 腎移植 急性心力衰竭
由于尿毒癥患者常伴有水鈉潴留、貧血、全身情況差、心肺功能減退，加上免疫抑制劑的毒副作用，心血管疾病在腎移植術(shù)后的發(fā)病率遠(yuǎn)高于正常人 ，是主要的死亡原因之一 。急性心力衰竭是心血管疾病較常見的危急表現(xiàn)，處理不當(dāng)可能危及患者生命。因此，探討急性心衰的危險(xiǎn)因素，在腎移植后針對高危病人加以個(gè)體化的護(hù)理，有著重要的意義。本組患者急性心衰的發(fā)生率與死亡率分別為4.75%（81/1707）、3.7%（3/81），低于相關(guān)報(bào)道 。
我們發(fā)現(xiàn)一些因素可能是腎移植術(shù)后急性心力衰竭的危險(xiǎn)因子。高齡病人及伴有心血管或高血壓病史的病人是急性心力衰竭的高危人群，由于原發(fā)性心肌損害或心臟長期負(fù)荷過重，機(jī)體的代償能力已接近衰竭。如果血容量突然增加或感染時(shí)，心臟常不堪重負(fù)，誘發(fā)心衰。冷缺血時(shí)間、24h尿量與心衰有關(guān)，提示良好的供腎會(huì)減少心衰的發(fā)生。我們近年來對高危病人盡量使用高質(zhì)量供腎，心衰發(fā)生率與死亡率的下降可能與此有關(guān)。
腎移植病人早期發(fā)生急性心衰最重要的誘因是體液過多，出入量平衡是預(yù)防心衰的關(guān)鍵。我們認(rèn)為，對于高危病人，在保證腎充分灌注的基礎(chǔ)上，使其機(jī)體保持輕微脫水狀態(tài)，有助于減少急性心衰的發(fā)生。移植術(shù)后早期常發(fā)生排斥反應(yīng)、急性腎小管衰竭（atn），使患者尿量不穩(wěn)定。對尿量變化原因的判斷失誤是造成心衰的重要原因。移植術(shù)后尿少時(shí)有兩個(gè)原因，其一為輸液量不足，可加大補(bǔ)液量，一般可糾正腎功能不良;但尿少也可能由少尿性急性腎小管衰竭（atn）引起，此時(shí)補(bǔ)液過多就會(huì)造成心衰。腎移植病人術(shù)后尿量較多時(shí)，為維持足夠灌注壓以保證移植腎功能，必須補(bǔ)充足夠的液體。但一味追求補(bǔ)足液體常造成循環(huán)系統(tǒng)的壓力，如患者心功能不良就可能誘發(fā)心衰。因此，術(shù)后輸入液體不宜過多過快，特別當(dāng)術(shù)后早期尿量異常時(shí)更應(yīng)控制補(bǔ)液。關(guān)于補(bǔ)液量目前有兩種觀點(diǎn)，即“量出為入”和前一日尿量再加500ml。我們在實(shí)際應(yīng)用中，由中心靜脈壓與體重改變判斷病人體內(nèi)液體狀況，實(shí)施個(gè)體化方案，取得了良好效果。
移植術(shù)后發(fā)生急性心衰的另一個(gè)重要誘因是感染。由于身體機(jī)能不良、手術(shù)打擊及免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植病人免疫功能降低，極易并發(fā)各種感染。嚴(yán)重感染不但可能誘發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎，而且發(fā)熱還會(huì)增加各器官代謝，加重心臟負(fù)荷。特別是呼吸道感染，常是急性心衰的直接誘因。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，保持室內(nèi)空氣流通，定期作空氣培養(yǎng)。按時(shí)協(xié)助病人更換體位，囑其咳出痰液，對痰液粘稠者可給予超聲霧化吸入。高危病人術(shù)后可以應(yīng)用適量抗菌素，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀后應(yīng)及時(shí)對癥處理并采取抗感染治療。對高?；颊叩挠^察與護(hù)理極為重要，我們在病房配備有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士，移植術(shù)后持續(xù)72h中心靜脈壓、心電、脈搏、呼吸、氧飽和度監(jiān)測。每30min檢測生命體征一次。以后定期測量中心靜脈壓與生命體征。一旦發(fā)現(xiàn)異常，給予及時(shí)處理。急性心力衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解?？闪⒓锤吡髁拷o氧，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透，加用50%酒精隨氧氣吸入可減少肺泡內(nèi)的泡沫。減少患者體液是最基本的治療方法，一般呋塞米快速靜注可達(dá)到效果?；颊吣I功能不良時(shí)呋塞米可能無效，應(yīng)及時(shí)采用超濾透析，盡快減少血容量以降低心臟負(fù)荷。降壓是重要的治療措施之一，首選硝酸甘油，效果不佳時(shí)可使用壓寧定或硝普鈉。當(dāng)患者煩躁時(shí)，嗎啡皮下注射有助于鎮(zhèn)靜，降低耗氧量。
綜上所述，對高?；颊呒訌?qiáng)護(hù)理、科學(xué)管理輸液量、預(yù)防感染、及時(shí)搶救是防治腎移植術(shù)后急性心力衰竭的有效措施。另外，對患者飲食及心理的護(hù)理也會(huì)有所幫助。（實(shí)習(xí)編輯：雨生）
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