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什么是子宮收縮力異常 尚麗新  中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院

在妊娠期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生的裂傷叫子宮破裂。子宮破裂是嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，常引起母兒死亡。子宮破裂多由于產(chǎn)道、胎兒、胎位的異常如骨產(chǎn)道狹窄、巨大兒、腦積水、忽略性橫位等引起胎先露下降受阻，子宮強烈收縮而發(fā)生。多發(fā)生在分娩過程中，個別可發(fā)生在妊娠晚期，如疤痕子宮的疤痕破裂。

近年來，由于計劃生育工作的開展，婦女保健工作受到了重視，加之產(chǎn)科工作者的技術不斷提高，子宮破裂的發(fā)生率已明顯降低。

子宮破裂怎樣分類

(1)根據(jù)子宮破裂的原因可分為自然破裂和創(chuàng)傷性破裂。自然破裂多由于子宮有過切口，如剖宮產(chǎn)后疤痕子宮，在妊娠晚期子宮膨大，承受不了子宮內(nèi)壓力的增加而發(fā)生破裂；也可發(fā)生在子宮無手術切口，由于胎位異常、骨盆狹窄等梗阻性難產(chǎn)，使子宮下段伸張過度而發(fā)生破裂等。創(chuàng)傷性破裂多指難產(chǎn)手術操作不當，如實施產(chǎn)鉗牽引術等直接損傷子宮。

(2)根據(jù)子宮破裂發(fā)生的時間可分為分娩期子宮破裂和妊娠期破裂。

(3)根據(jù)發(fā)生部位可分為子宮體部破裂和子宮下段破裂。有梗阻性難產(chǎn)時多見子宮下段破裂。

(4)根據(jù)子宮破裂的程度可分為子宮完全破裂和子宮不完全破裂。完全破裂指子宮粘膜層、肌層、漿膜層全部破裂，子宮腔與腹腔直接相通；不完全破裂指子宮粘膜層、肌層部分或全部破裂，而最外面的漿膜層仍保持完整，子宮腔與腹腔不相通，胎兒仍留在宮腔內(nèi)。

子宮破裂原因有哪些

子宮破裂是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生與下列因素有關：

(1)胎先露下降受阻如產(chǎn)道有明顯狹窄；胎位異常如忽略性橫位；胎兒異常如胎兒畸形，巨大兒等，均可使胎先露下降受阻，子宮上段肌肉強烈收縮，子宮下段被過度牽拉，伸長變薄，如果仍然克服不了下降的阻力，則導致子宮破裂。

(2)子宮本身病變子宮曾作過手術，如剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術后疤痕破裂；可發(fā)生在妊娠晚期或分娩期。子宮肌層有先天性異常如子宮發(fā)育不良、畸形子宮；后天性因素影響如由于多次妊娠分娩，多次刮宮，使子宮肌肉纖維彈性差，擴張性減弱而發(fā)生子宮破裂。子宮腔有過嚴重感染，或人工剝離胎盤損傷子宮，使子宮破裂。

(3)妊娠子宮受到各種外傷如車禍、刀傷及非法墜胎等引起子宮穿孔或子宮破裂。分娩期不恰當?shù)年幍乐a(chǎn)手術，如宮頸口未開全之前強行作臀位牽引術，導致宮頸撕裂合并子宮下段破裂；忽略性橫位強行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術損傷子宮等。

(4)宮縮劑應用不當未嚴格掌握宮縮劑的使用方法及禁忌證，如胎兒未娩出前，在無人監(jiān)護下，使用大量催產(chǎn)素肌肉注射等，引起強烈子宮收縮，當胎兒下降受阻時，發(fā)生子宮破裂。

子宮破裂有“先兆”嗎

除個別子宮破裂無明顯先兆或先兆持續(xù)時間短，不容易被發(fā)現(xiàn)外，大多數(shù)子宮破裂前多有一些預兆，只要提高警惕，可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正。

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，由于宮縮強烈而頻繁，表現(xiàn)為下腹劇痛、拒按、煩躁不安、呼叫、呼吸脈搏加快；由于胎先露下降受阻，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長；由于胎先露長時間壓迫膀胱，產(chǎn)婦排尿困難，如果導尿可見血尿；由于強烈的宮縮和胎先露的下降受阻，使得子宮上段肌層縮短增厚，而子宮下段肌層伸拉延長變薄，在子宮上下段之間出現(xiàn)一個凹陷，醫(yī)學上稱之為病理縮復環(huán)(見圖9-4)，此環(huán)可隨著產(chǎn)程的延長而逐漸上升達到臍部或臍以上；子宮下段有明顯的壓痛。同時，胎心變慢、快慢不一甚至胎心消失；胎動頻繁，這是由于強烈的宮縮，影響了胎兒胎盤的血液供應所致。上述警報如不趕快解除，病理縮復環(huán)部位或其下的子宮下段將會破裂。此時如果作陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)胎先露緊緊卡在骨盆入口處，胎頭有大產(chǎn)瘤，顱骨骨縫消失或顱骨重疊，宮頸水腫明顯。

完全性子宮破裂有什么表現(xiàn)

產(chǎn)婦經(jīng)過前面先兆破裂階段的痛苦之后，突然感到腹部撕裂樣劇痛，隨后強有力的宮縮消失，腹痛暫時緩解。但很快又感到全腹持續(xù)性疼痛，這是由于子宮破裂后出血和羊水、胎兒進入腹腔，刺激腹膜引起的腹膜刺激癥狀。產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀：呼吸急促，面色蒼白，脈搏快而弱，血壓下降。檢查時在下腹一側(cè)可摸到胎體，胎兒一側(cè)摸到縮小的子宮。此時胎心已消失。陰道流血量可多可少，如果破口延伸至宮頸，則陰道流血較多。妊娠晚期子宮疤痕發(fā)生完全性子宮破裂時，破裂的當時可無明顯的癥狀，繼而出現(xiàn)劇烈的腹痛等癥狀。如果因?qū)m縮劑應用不當引起的子宮破裂，產(chǎn)婦多在用藥后，突感劇烈疼痛，接著已下降的先露部回升、消失。若已確診子宮破裂，不必行陰道檢查。

不完全性子宮破裂有什么表現(xiàn)

由于子宮腔與腹腔不相通，胎兒及附屬物仍在宮腔內(nèi)，胎兒可以存活，但胎心多快慢不一。腹部檢查時，不全破裂部位壓痛明顯，腹部刺激癥狀輕微，如果及時行剖宮產(chǎn)，母兒多平安。如果破裂發(fā)生在兩闊韌帶之間，可在闊韌帶內(nèi)形成大的血腫。

如何預防子宮破裂的發(fā)生

子宮破裂是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，但90年代后，凡是在大醫(yī)院行產(chǎn)前檢查和分娩的產(chǎn)婦，幾乎沒有發(fā)生了宮破裂的，這說明子宮破裂是可以預防的，具體工作如下：

(1)建立和健全城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生三級保健網(wǎng)，生育期婦女要學習保健知識，認真做好計劃生育工作，避免計劃外懷孕。人流或中期妊娠引產(chǎn)應到有條件的專業(yè)醫(yī)院實行，切勿非法墜胎，以免子宮穿孔或?qū)m腔感染等。

(2)加強產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常胎位并糾正；對有子宮破裂誘因的孕婦如有過子宮手術史者，提前入院待產(chǎn)。

(3)嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，糾正難產(chǎn)因素，及時終止妊娠。

(4)嚴格掌握宮縮劑的適應證、用法及注意事項。對使用催產(chǎn)素催產(chǎn)者必須頭盆相稱，靜脈滴注，視宮縮情況調(diào)整滴數(shù)和用量，并有專職醫(yī)護人員監(jiān)護。如出現(xiàn)強烈宮縮，立即停止滴注。切忌胎兒娩出前肌肉注射催產(chǎn)素。

(5)嚴格掌握手術指征：經(jīng)陰道助產(chǎn)手術如臀位牽引術、產(chǎn)鉗術等，必須嚴格按操作規(guī)程操作，切忌動作粗暴，術后仔細檢查宮頸，以防宮頸裂傷。嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，首次剖宮產(chǎn)盡量作子宮下段剖宮產(chǎn)，術后用抗生素預防感染，以免子宮切口感染愈合不良。

醫(yī)生怎樣處理子宮破裂

子宮破裂孕產(chǎn)婦的預后與處理及時與否關系密切。因此，醫(yī)務人員一旦發(fā)現(xiàn)子宮破裂的先兆，必須立即采取有效措施，抑制宮縮，使子宮放松，盡可能快速行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；如吸入乙醚、肌肉注射度冷丁等。對已有子宮破裂的產(chǎn)婦，多伴有出血性休克，即便是死胎也必須盡可能就地快速剖宮取出死胎，并快速輸液輸血，糾正休克。根據(jù)產(chǎn)婦的一般情況、破裂時間的長短、破口的部位、大小、以及有無感染等來決定手術方式。

如果孕婦年輕，無子女，破裂時間不超過12小時，破口邊緣整齊而無明顯感染者，可行子宮破口修補術，有子女者，同時行輸卵管結(jié)扎術。如果破口較大或有多處撕裂，且感染可能很大者，應考慮作次全子宮切除術。子宮下段破裂者應考慮行子宮次全切術并仔細檢查膀胱、輸尿管、宮頸與陰道，發(fā)現(xiàn)裂傷同時行修補術。如果產(chǎn)婦出血多，情況較差，但破裂和感染不嚴重者，可僅行裂口修補術。如果是晚期妊娠發(fā)生的創(chuàng)傷性、破口較淺的不完全子宮破裂，可行子宮修補術后，在嚴密觀察下，繼續(xù)妊娠至足月。子宮破裂實施手術后，都應給予大劑量有效抗生素預防感染；嚴重感染病例，術后應放置引流管，以利傷口愈合，同時增加產(chǎn)婦營養(yǎng)，以利術后康復。（實習編輯：張嵐）