53歲，男，已婚，遼寧。由腰椎間盤(pán)突出引起的坐骨神經(jīng)痛，未接受任何正規(guī)治療，腿疼痛難忍，走路很吃力。請(qǐng)問(wèn)：有沒(méi)有合適的治療方法以及特效藥？煩請(qǐng)回復(fù)，謝謝！ 骨科專(zhuān)家王能香骨科副主任醫(yī)師江蘇省通州市中醫(yī)院 請(qǐng)將病情資料全部郵來(lái)，敬請(qǐng)參考： 概述 腰椎間盤(pán)突出癥又稱(chēng)腰椎椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥或腰椎間盤(pán)髓核突出癥，是腰部最常見(jiàn)的病，自１９３４年ｍｉｘｔｅｒ和ｂａrr報(bào)告以來(lái)，可能已成為進(jìn)行研究最多的腰痛病之一。
【解剖】椎間盤(pán)由纖維環(huán)、髓核及透明軟骨板組成：①纖維環(huán)。由纖維軟組織組成，纖維排列成同心的環(huán)層，環(huán)的纖維在椎體間斜行，每一環(huán)層的纖維與其鄰層纖維的斜行方向相反，交叉成角，這樣有利于脊柱能在各方向都有較大范圍的活動(dòng)，但同時(shí)又限制了脊柱的過(guò)度旋轉(zhuǎn)。接近中央的纖維環(huán)板層，由軟骨板起始向外斜行，繞過(guò)髓損又向中心而止于對(duì)側(cè)的軟骨板，使髓核呈橢圓形。最外層的纖維與前、后縱韌帶相融合。纖維環(huán)的周邊部纖維，越過(guò)軟骨板的邊緣進(jìn)入椎體的骨質(zhì)內(nèi)稱(chēng)為ｓｈａrｐｅｙ纖維。深部纖維止于椎間盤(pán)兩端的軟骨板。因此椎間盤(pán)與椎體連結(jié)堅(jiān)固，在正常情況下不可能有滑動(dòng)，纖維環(huán)前厚后薄，前方還有堅(jiān)強(qiáng)寬闊的前縱韌帶加強(qiáng)，但后縱韌帶較薄弱。②髓核。為膠樣物質(zhì)，含水量可達(dá)８０％。但隨年齡而減少。新生兒占８８％，成年人期為７０％而逐步為纖維組織所代替，故成年人髓核與纖維環(huán)無(wú)明確的分界。髓核不在椎間盤(pán)的中央而偏于椎間盤(pán)的后方。③透明軟骨板，與椎體高度的增長(zhǎng)有關(guān)，它有防止髓核突入椎體松質(zhì)骨的作用，椎間盤(pán)除了上述的連結(jié)作用外更重要的是有吸收震蕩作用以及使脊柱有彈性。但髓核因含有大量水分而不能被壓縮，在脊柱活動(dòng)時(shí)髓核在纖維環(huán)內(nèi)變形及有極少許移動(dòng)。椎間盤(pán)即使在不負(fù)重的情況下也是承受壓力的，這是由于椎間韌帶和纖維環(huán)所施與的，在平臥時(shí)腰部髓核大約受到１３.5ｋg壓力，直立時(shí)則為１３.5kg加上其平面上軀干重量的總和。在身體活動(dòng)或負(fù)重時(shí)，壓力可達(dá)數(shù)百公斤。髓核還具有一定的滲透能力，在白天由于勞動(dòng)或體重壓力使髓核內(nèi)液體外滲，夜間平臥后液體又滲入髓核，所以人在清晨起床時(shí)要比睡前高１.２５cm左右。椎間盤(pán)在胎兒期有血供，但營(yíng)養(yǎng)血管在８?jìng)€(gè)月時(shí)就開(kāi)始閉塞，到２０歲時(shí)已完全閉塞，椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)主要依賴(lài)椎體血管和組織液滲透，這也可能是椎間盤(pán)易發(fā)生退行性變的原因。
病理說(shuō)明 【病理生理】椎間盤(pán)在出生后繼續(xù)發(fā)育，大約至２０歲達(dá)頂峰，以后逐漸開(kāi)始退行性變，髓核逐漸為纖維組織和軟骨細(xì)胞所代替，液體含量逐漸減少。開(kāi)始變性的年齡各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要負(fù)重部位改變明顯，進(jìn)展也快，最后髓核可完全為纖維組織和軟骨細(xì)胞所替代，椎間盤(pán)高度減少。纖維環(huán)發(fā)育到２０歲左右也終止了，開(kāi)始變性的時(shí)間可能較髓核更早一些。纖維環(huán)雖甚堅(jiān)固，但在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起鄰層纖維在交叉處的互相摩擦，以致有纖維變性和透明變性，最后可致纖維環(huán)破裂，并可在纖維層間發(fā)生向心性的裂縫，此種裂縫一般多在纖維環(huán)的后外側(cè)，髓核即可由裂縫突出，到４０歲以上，纖維環(huán)的變性更為明顯。在軟骨板上有殘留的從椎體進(jìn)入椎間盤(pán)的血管管道，為一薄弱部，椎間盤(pán)物質(zhì)亦可通過(guò)此管道疝入椎體內(nèi)，這就是sｃhmorl結(jié)節(jié)的由來(lái)。 在椎間盤(pán)組織發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，如果再受到不平衡的承受壓力，就可以使纖維環(huán)在薄弱點(diǎn)上破裂，髓核由破裂處膨出，臨床上稱(chēng)為膨隆，如再進(jìn)一步突出就稱(chēng)為疝出和脫出，髓核的突出部分和碎裂的纖維環(huán)突入椎管內(nèi)，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根，圓錐等，就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀。 在腰椎間盤(pán)突然或連續(xù)地受到壓力的情況下都可以發(fā)生突出。如彎腰搬重物、抬舉重物時(shí)與其他人配合不好，腰部扭轉(zhuǎn)幅度過(guò)大，摔倒時(shí)臀部坐地等。真正由于腰部直接外傷而引起者并不多見(jiàn)，但洗臉，洗衣服，甚至咳嗽、打噴嚏而發(fā)病者倒亦不少見(jiàn)。大約有３０％病人的原因搞不清楚。年輕人的髓核處于半液體狀態(tài)時(shí)，突出的組織可以被吸收，癥狀也隨之緩解，但如突出的組織為已有透明軟骨或纖維軟骨性變的髓核，則不能被吸收而造成長(zhǎng)期壓迫神經(jīng)根，癥狀就持久不退，繼而在神經(jīng)根周?chē)a(chǎn)生粘連（圖１００-２７），此時(shí)即使突出物最后被吸收，往往仍遺留疼痛。椎間盤(pán)的變性，椎體間關(guān)節(jié)本身的不穩(wěn)定，再加上椎間盤(pán)高度減小所造成前后縱韌帶的松弛，后關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)亦發(fā)生變化，在腰部活動(dòng)時(shí)，椎體會(huì)經(jīng)常發(fā)生前后方的移動(dòng)，椎體邊緣及小關(guān)節(jié)突均會(huì)產(chǎn)生骨贅、黃韌帶肥厚等，這些變化本身，也可以對(duì)神經(jīng)根發(fā)生壓迫作用，因此到后期病人，引起癥狀的原因就非單一的了。腰椎間盤(pán)突出大多為單側(cè)性，但亦有少數(shù)人為雙側(cè)性，有時(shí)為中央突出同時(shí)壓迫兩側(cè)神經(jīng)根。因突出物位置不同，產(chǎn)生的臨床癥狀也有差異，由于神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出后要下行一個(gè)節(jié)段才從椎間孔穿出，故腰4、5椎間盤(pán)突出所壓迫的為腰5神經(jīng)根，而腰５骶１椎間盤(pán)突出壓迫的是骶１神經(jīng)根。
診斷說(shuō)明 【診斷及鑒別診斷】根據(jù)病史體征及ｘ線表現(xiàn)，一般腰椎間盤(pán)突出的診斷不難。尤其通過(guò)造影或ｃｔ、ｍｒi檢查確診率相當(dāng)高。但應(yīng)與下列疾病相鑒別。 １、腰椎結(jié)核：可以產(chǎn)生腰痛及下肢痛，x線片在早期表現(xiàn)為椎間隙狹窄，有時(shí)會(huì)與腰椎間盤(pán)突出癥相混。一般腰椎結(jié)核在青少年較多，常有低熱、血沉增快，有時(shí)可捫及冷膿腫，病程進(jìn)展后可見(jiàn)骨質(zhì)破壞。 ２、腰椎腫瘤：包括原發(fā)性及繼發(fā)性的，一般均有骨質(zhì)破壞，同位素檢查等可以區(qū)分。 ３、馬尾腫瘤：必須鑒別，因兩病有時(shí)會(huì)互相混淆。但馬尾腫瘤常無(wú)明顯腰痛，癥狀進(jìn)行性加重（非間歇性），夜間痛突出，臥床休息癥狀反而加重。馬鞍區(qū)感覺(jué)有減退及排尿困難，腦脊液蛋白增高等。脊髓造影可以明確診斷，ｍｒi亦有很高的分辨力。 ４、椎弓根崩裂及脊椎滑脫癥，一般ｘ線平片即可區(qū)分，但有時(shí)兩種病可以同時(shí)存在。 ５、腰椎椎管狹窄癥：有時(shí)腰椎間盤(pán)突出癥就是椎管狹窄的原因，但真正的腰椎椎管狹窄癥不應(yīng)包括腰椎間盤(pán)突出癥（見(jiàn)腰椎椎管狹窄章）。對(duì)于坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)為主的椎管狹窄癥，兩者較難區(qū)別，但可以通過(guò)平片上的椎管測(cè)量，脊髓造影以及ｃｔ或ｍｒi等了解到椎管的矢狀徑及橫徑。 ６、強(qiáng)直性脊柱炎：病變?yōu)檫M(jìn)行性，早期可有腰痛坐骨神經(jīng)痛。但開(kāi)始常在雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，血沉快，病情發(fā)展后可見(jiàn)小關(guān)節(jié)突模糊或融合。后期脊柱有竹節(jié)樣變。 ７、椎間盤(pán)炎：多發(fā)生于兒童，成人少見(jiàn)，成人發(fā)病常有手術(shù)史，有全身性炎癥表現(xiàn)，ｘ線片在早期表現(xiàn)為椎間隙狹窄，但以后可見(jiàn)兩椎體相對(duì)邊緣增寬，最后椎體融合。
臨床表現(xiàn) 【臨床表現(xiàn)】本病為青壯年的疾病，好發(fā)于３０～５０歲，這是因?yàn)檫@個(gè)年齡組的活動(dòng)強(qiáng)度大，而椎間盤(pán)已有變性。男性多于女性約10∶1；左側(cè)比右側(cè)多，可能因大多數(shù)人均喜歡右側(cè)用力，這樣右側(cè)腰背肌較發(fā)達(dá)，緊張、椎間盤(pán)受到的壓力向左側(cè)傳而在左側(cè)突出之故。下腰椎是最常見(jiàn)的突出部位，有人統(tǒng)計(jì)可達(dá)９８％，而腰４、５占６０％。 腰椎間盤(pán)后突癥的常見(jiàn)體征 （一）腰痛及下肢放射痛這是腰椎間盤(pán)突出最常見(jiàn)的癥狀。一般先有腰痛，若干時(shí)間后產(chǎn)生腿痛，也有人在一次外傷時(shí)立即產(chǎn)生腰痛及腿痛者。疼痛一般比較劇烈，影響生活及工作，重者臥床不起，彎腰、咳嗽、打噴嚏、排便時(shí)均會(huì)使疼痛加重。癥狀以單側(cè)為多，有時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)即雙側(cè)均有癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)排尿困難及鞍區(qū)感覺(jué)消失，雙足麻痹，癥狀往往經(jīng)休息后緩解，時(shí)輕時(shí)重，但往往緩解間隔期逐漸變短而疼痛則加劇。少數(shù)病人一開(kāi)始即為腿痛而無(wú)腰痛。 （二）腰部活動(dòng)受限腰肌有保護(hù)性痙攣，使腰僵硬，各個(gè)方向活動(dòng)不便，上下床，坐起均感困難。在做腰后伸動(dòng)作時(shí)疼痛更重，可解釋為后伸將突出物擠向椎管，加上黃韌帶松弛前突，對(duì)神經(jīng)根壓迫作用增加。 （三）脊柱側(cè)彎稱(chēng)"坐骨神經(jīng)痛性側(cè)彎"，（圖１００-２８）大多數(shù)患者偏向健側(cè)，少數(shù)偏向患側(cè)。一般認(rèn)為這與突出物和神經(jīng)根相對(duì)位置有關(guān)，如突出物在神經(jīng)根的外上方時(shí)彎向健側(cè)而在內(nèi)下方時(shí)彎向病側(cè)。其原因是機(jī)體設(shè)法避開(kāi)突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 （四）腰部壓痛及放射痛本病的壓痛點(diǎn)常在距中線的兩旁，其特點(diǎn)在于不但有壓痛還會(huì)向下肢放射，其陽(yáng)性率可達(dá)９０％左右，可作為診斷及定位的有力依據(jù)。 （五）直腿高舉試驗(yàn)（ｌａseｇue氏征）等。這是診斷本病的重要試驗(yàn)。令患者仰臥，使膝伸直，將下肢徐徐抬起，正?？蛇_(dá)９０°左右，一般先抬健側(cè)使患者有所準(zhǔn)備，然后再抬患側(cè)，往往達(dá)不到９０°，這由突出物對(duì)神經(jīng)根壓迫的嚴(yán)重程度而定，嚴(yán)重者抬不到３０°即痛。再在下肢抬高到疼痛發(fā)生前檢查者用手使足背屈，這樣會(huì)出現(xiàn)疼痛，這稱(chēng)為ｂragard征或加強(qiáng)試驗(yàn)，過(guò)去認(rèn)為直腿高舉試驗(yàn)陰性者可除外腰椎間盤(pán)突出，現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)在極少數(shù)病例，直腿高舉試驗(yàn)可為陽(yáng)性。有時(shí)抬健側(cè)時(shí)患側(cè)會(huì)痛，這稱(chēng)之為ｌｅwｅｎ征陽(yáng)性。另一種檢查方法稱(chēng)坐位神經(jīng)根試驗(yàn)，即病人坐位，將膝伸直，逐漸抬起，觀察其抬高的度數(shù)，這也是牽拉了坐骨神經(jīng)。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，亦稱(chēng)跟臀試驗(yàn)，病人俯臥將足跟推向臀部，如股神經(jīng)受壓，病人會(huì)感疼痛。另外，還可做屈頸試驗(yàn)，病人仰臥，檢查者一手按住胸部，另一手將頭抬起，陽(yáng)性者出現(xiàn)下肢痛，這也是使神經(jīng)根受牽拉之故。壓迫頸靜脈，使硬膜內(nèi)壓力增高，加重突出物對(duì)神經(jīng)根之壓迫亦可使疼痛加重，稱(chēng)naffziger征。 （六）感覺(jué)改變受壓神經(jīng)根支配的皮膚節(jié)段會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)的變化。先為感覺(jué)過(guò)敏，后為感覺(jué)遲鈍或消失，腰５神經(jīng)根受壓感覺(jué)變化在小腿外側(cè)及足背，而骶１受壓時(shí)在小趾及足外側(cè)，這對(duì)突出物的定位有一定的參考價(jià)值，但不肯定。 （七）肌力減退股神經(jīng)受累影響股四頭肌肌力。腰５神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為伸拇肌力減退，嚴(yán)重者亦可以影響足背伸肌，亦有定位價(jià)值。 （八）腱反射改變股神經(jīng)受壓，膝反射減低，骶１神經(jīng)根受壓跟腱反射減低，這也有定位價(jià)值。 （九）實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人有腦脊液蛋白輕微增高。
實(shí)驗(yàn)檢查 【ｘ線表現(xiàn)】先作常規(guī)ｘ線檢查，其目的在于①除外脊柱的其它病變?nèi)缃Y(jié)核、腫瘤等，②觀察有無(wú)椎間盤(pán)病變的間接征象：如脊柱側(cè)彎，椎間隙變窄，椎體及小關(guān)突而退行性變，以及有無(wú)滑脫癥等。由于椎間盤(pán)不顯影，故從平片上并不能診斷有無(wú)椎間盤(pán)破裂及髓核突出，尚須做造影或其它方法檢查。 （一）造影方法頗多如①脊髓造影：將含碘造影劑注入蜘網(wǎng)膜下腔，觀察其流動(dòng)情況及有無(wú)充盈缺損，（圖１００-３２）診斷率頗高（６０～９５％）。但有餅發(fā)癥及造影劑的刺激和神經(jīng)根粘連等問(wèn)題（參閱頸椎病章）。②髓核造影：將造影劑直接注入髓核內(nèi)，診斷率也高（６８.9～91％）但操作較困難，注入造影劑時(shí)常產(chǎn)生嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，目前已少用。③硬膜外造影：將造影劑注入硬膜外，造影劑呈虛線形式，猶如樹(shù)枝掛雪，可描繪硬膜外腔的輪廓及神經(jīng)根走向，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手里，診斷率可達(dá)（９８.2～１００％），且造影劑吸收快，不會(huì)發(fā)生蛛網(wǎng)膜內(nèi)的粘連等，但操作不易，合理的解釋造影表現(xiàn)亦頗困難。④靜脈造影：有兩種方法，其一是將造影劑注入棘突內(nèi)，另一種是插管至腰靜脈內(nèi)注射影劑，其缺點(diǎn)是要有特殊的ｘ線設(shè)備及顯影不太清楚。 （二）ｃｔ及磁共振顯象（ｍｒi）已廣泛應(yīng)用于脊柱外科，具有病人不受痛苦，顯影清晰，椎間盤(pán)及髓核的突出，以及與神經(jīng)根的關(guān)系一覽無(wú)遺，正確率高。但這兩種方法的設(shè)備復(fù)雜，檢查費(fèi)用昂貴。因此，特殊檢查的方式應(yīng)根據(jù)具體條件而定。
治療說(shuō)明 【治療】椎間盤(pán)髓核突出后，可以逐漸萎縮及吸收，纖維環(huán)的破損部亦可由纖維組織修復(fù)代替，這樣，神經(jīng)根所受的壓力也就減輕，癥狀逐漸緩解，因而初次發(fā)作者往往經(jīng)非手術(shù)治療可以治愈。但由于纖維環(huán)上的缺損雖被修補(bǔ)，總是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，一旦再受到損傷，盤(pán)內(nèi)壓力增高，就可以再發(fā)生突出，因此癥狀反復(fù)，而且越來(lái)越重，周期越來(lái)越短，有些初次突出嚴(yán)重者，對(duì)神經(jīng)根壓力大，癥狀可以嚴(yán)重到患者難以忍受的程度，另一些患者由于突出物所造成的硬膜外腔與神經(jīng)根的粘連，使癥狀始終不能完全消失，凡此種種的變化，使對(duì)椎間盤(pán)突出癥的治療方法多樣，療效也不一致，意見(jiàn)分歧。
（一）非手術(shù)治療 １、絕對(duì)臥床休息是最簡(jiǎn)單、有效的療法，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)兩字，即進(jìn)食及排便均不應(yīng)離開(kāi)病床，髖和膝關(guān)節(jié)可略屈曲以減少椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，也同時(shí)減少對(duì)神經(jīng)根的壓力。大部分初次發(fā)作的病人可以在３周內(nèi)得到癥狀緩解。 ２、骨盆牽引，牽引的目的是希望椎間盤(pán)的破裂口能張大，使突出的髓核能夠回納。但事實(shí)上是破裂口既小又不規(guī)則，髓核又破碎，回納是不可能的。因此，其治療作用恐怕還是臥床休息的緣故。 ３、推拿和按摩治療一般認(rèn)為這是一個(gè)很有效的方法，尤其是對(duì)于初次發(fā)病者。其治療機(jī)理可能是使髓核回納或改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，其結(jié)果均可以減輕或消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，但目前尚未能證實(shí)。方法是病人側(cè)臥，醫(yī)生一手放于病人肩部，另一手放于髂骨嵴上，將肩后扳，同時(shí)將髂骨推向前，用穩(wěn)力突然扭轉(zhuǎn)腰部，?？陕劦窖坑许懧?，癥狀?？蓱騽⌒缘鼐徑猓▓D１００-３４）。對(duì)急性病人，可進(jìn)行按摩等。近有報(bào)告在全麻下進(jìn)行所謂大推拿者，雖有一定的療效，但由于麻醉使肌肉完全放松，用力不當(dāng)會(huì)造成不必要的損傷，反而加重癥狀甚至發(fā)生馬尾神經(jīng)麻痹等，后果嚴(yán)重，因此不宜進(jìn)行。 在癥狀經(jīng)非手術(shù)治療得到緩解后，應(yīng)佩帶腰圍，保護(hù)腰部勿使再受傷。但進(jìn)行腰肌鍛煉是最重要的。
（二）化學(xué)性溶髓核術(shù) 將能使軟骨溶解的酶直接注射入椎間盤(pán)內(nèi)，以破壞髓核的親水特性，軟骨粘液蛋白被分解，產(chǎn)生粘多糖酸由尿排出，使盤(pán)內(nèi)壓力得到降低。常用的是木爪蛋白酶（ｃｈｙｍoｐａｐａin）。因操作簡(jiǎn)單，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用，而且療效可達(dá)７０～８０％。如溶核失敗，仍可以進(jìn)行手術(shù)，也適用于手術(shù)失敗病例。但由于在少數(shù)病人因過(guò)敏反應(yīng)而致死亡以及蛛網(wǎng)膜炎、截癱等報(bào)道，在美國(guó)曾被禁止使用。
（三）手術(shù)治療 手術(shù)的適應(yīng)證是①經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效者；②非手術(shù)治療雖有效但發(fā)作頻繁影響生活及工作者；③癥狀嚴(yán)重，患者難以忍受，止痛劑亦不能緩解者；④出現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙，排尿困難者。我們不主張長(zhǎng)期進(jìn)行推拿和按摩治療，其原因是可以造成神經(jīng)根周?chē)尺B，神經(jīng)根受壓迫過(guò)久會(huì)發(fā)生變性以及可使椎板及黃韌帶增厚而導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄癥。因此，如非手術(shù)治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 手術(shù)的目的在于摘除突出的髓核，消除對(duì)神經(jīng)根的壓力。手術(shù)的方法很多，可從后路進(jìn)入，“開(kāi)窗”進(jìn)入椎管，也可作半椎板切除或全椎板切除暴露。
這三種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，椎板切除越少，對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響越少，但對(duì)暴露的范圍越小，難以徹底切除突出物，甚至?xí)雇怀鑫锊荒鼙话l(fā)現(xiàn)而遺漏。一般認(rèn)為如果不切除小關(guān)節(jié)突，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響不大，可以通過(guò)手術(shù)后腰肌鍛煉來(lái)彌補(bǔ)，但如手術(shù)中為擴(kuò)大暴露而切除了小關(guān)節(jié)突，必須加做橫突融合術(shù)以維持穩(wěn)定。另外有學(xué)者報(bào)告經(jīng)前路（腹腔或腹膜外）切除椎間盤(pán)，同時(shí)可做椎體間融合術(shù)，對(duì)保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性有利，但主要的缺點(diǎn)是不能看到突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，只能盲目的將椎間盤(pán)全部切除，且暴露困難，術(shù)野深以及可能會(huì)損傷周?chē)难芗捌渌Y(jié)構(gòu)，未得到廣泛應(yīng)用。 手術(shù)的并發(fā)癥為①硬膜破裂。只需作修補(bǔ)即可，但如縫合不緊密，有發(fā)生腦脊液漏的可能性。②神經(jīng)根損傷，這大多在分離粘連時(shí)所致，一般均可以恢復(fù)。少數(shù)是被刀切斷，這是應(yīng)當(dāng)避免的。椎間盤(pán)手術(shù)較精細(xì)，要求術(shù)者有一定的操作經(jīng)驗(yàn)，不可貿(mào)然進(jìn)行。③腹膜后血管損傷及腸管損傷。這都是在切除突出物時(shí)，進(jìn)刀太深或在抓刮、鉗夾時(shí)太深所致，文獻(xiàn)上已有不少報(bào)告，這是應(yīng)當(dāng)注意。關(guān)于手術(shù)探查幾個(gè)間隙，是否兩側(cè)均要探查等問(wèn)題。我們認(rèn)為應(yīng)結(jié)合手術(shù)前的資料。有雙側(cè)癥狀者應(yīng)兩側(cè)探查，但如一側(cè)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)可能亦有突出，亦應(yīng)探查對(duì)側(cè)。由于腰椎間盤(pán)突出癥絕大多數(shù)發(fā)生在腰4、５及腰５骶1，所以許多人主張常規(guī)探查這兩個(gè)間隙，這對(duì)手術(shù)前未做過(guò)造影等者尤為適應(yīng)，如術(shù)前經(jīng)過(guò)造影、ｃｔ、ｍｒi等檢查，而且突出平面與臨床癥狀相符者，可以考慮僅探查突出的間隙。總之，椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)，并不是一個(gè)很簡(jiǎn)單的問(wèn)題，在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)研究。 孟氏骨折外固定架治療脛骨平臺(tái)骨折 我院在1991年至1992年間，應(yīng)用孟氏骨折外固定架治療脛骨平臺(tái)骨折，收到較好效果。
現(xiàn)小結(jié)如下： 臨床資料 年齡與性別：最小24歲，最大52歲，男8例，女2例。受傷至就診時(shí)間:最快2小時(shí)，最長(zhǎng)33天。骨折類(lèi)型:外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折2例，內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂骨折1例，外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷3例，(其中1例塌陷0。5cm，2例塌陷1cm)，雙側(cè)平臺(tái)粉碎骨折4例(其中2例平臺(tái)塌陷1cm，2例平臺(tái)塌陷1。5cm)。
治療方法 1、復(fù)位：無(wú)移位或移位輕微的骨折不需整復(fù)，如骨折塊向雙側(cè)明顯移位或塌陷超過(guò)1cm則需復(fù)位。一般采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，先抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，如外髁骨折則由一助手握住患肢大腿下端，別一助手握住小腿的下端，并將膝關(guān)節(jié)于伸直內(nèi)翻位進(jìn)行拔伸牽引，借膝關(guān)節(jié)及外側(cè)副韌帶緊張而牽拉外髁，術(shù)者同時(shí)用雙手掌自脛骨上端內(nèi)外側(cè)向中央部推迫擠壓，使骨片靠攏。內(nèi)髁骨折復(fù)位與上相同，只是牽引時(shí)將膝關(guān)節(jié)外翻，雙髁骨折，牽引時(shí)膝關(guān)節(jié)置于中立位，使雙髁所受牽引力相同。如陳舊骨折，或骨折移位較大，手法無(wú)法復(fù)位，則可在透視下用克氏針進(jìn)行撬拔，如仍不能整復(fù)移位的骨折片，則應(yīng)行開(kāi)放復(fù)位，術(shù)中撬起移位或塌陷的骨折塊，其下方的骨質(zhì)缺損可填入松質(zhì)骨，并用克氏針固定。
2、固定：骨折復(fù)位后，即行外固定架固定，先在股骨下端于髁上部位由內(nèi)向外穿一枚3mm克氏針。再在脛骨下端約于外髁尖上4橫指處由外向內(nèi)貼腓骨前緣穿一枚3mm克氏針，連接外固定架，旋動(dòng)應(yīng)力桿上的螺絲作牽引，當(dāng)感手下有一定阻力后停止?fàn)恳?，封好針眼，患肢抬高，膝關(guān)節(jié)保持微屈位。術(shù)后隨時(shí)觀察針道情況，如患者一般情況良好，第2天即可扶雙拐下地不負(fù)重行走。主動(dòng)鍛煉股四頭肌收縮，一般用外固定架固定后，患肢可作30度屈膝活動(dòng)。 本組病例，除1例開(kāi)放復(fù)位外，其它全用些方法復(fù)位，全部用外固定架治療。術(shù)后8--12周，拍片視骨折愈合情況而去外固定架。一般在16周后方負(fù)重。 治療結(jié)果 1、優(yōu)，骨性愈合，膝關(guān)節(jié)伸屈正常，活動(dòng)無(wú)疼痛，恢復(fù)原工作7例。 2、良，骨性愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)110度，行走無(wú)疼痛，可恢復(fù)原工作2例。
3、可，骨性愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90度，膝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)或時(shí)有疼痛，對(duì)體力勞動(dòng)有一定影響1例。
4、差，骨折畸形愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲小于90度，膝關(guān)節(jié)常有疼痛，不能適應(yīng)體力勞動(dòng)(本組無(wú)差病例)。 體會(huì) 通過(guò)應(yīng)用外固定架治療平臺(tái)骨折體會(huì)到，只要平臺(tái)塌陷不超過(guò)1cm，便要用外固定架進(jìn)行治療，能早期活動(dòng)，使骨折愈合過(guò)程中按股骨髁的形態(tài)，重新模造成型，無(wú)論對(duì)單髁劈裂骨折或雙髁粉碎骨折，均能獲得一個(gè)穩(wěn)定，無(wú)疼，功能完好的關(guān)節(jié)。而對(duì)一些陳舊骨折，塌陷較大的骨折，經(jīng)開(kāi)放復(fù)位后仍可應(yīng)用外固定架進(jìn)行治療。具有固定簡(jiǎn)便，損傷小，固定牢固等優(yōu)點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折特點(diǎn)是動(dòng)靜結(jié)合。孟氏骨折外固定架治療平臺(tái)骨折，給膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)提供了生物力學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)臨床觀察體會(huì)到，患膝連接外固定架后，膝關(guān)節(jié)處在牽引力作用狀態(tài)下，此時(shí)膝關(guān)節(jié)在休息時(shí)便處于伸直或微屈曲位。當(dāng)繩肌收縮時(shí)，膝關(guān)節(jié)將克服外固定支架的牽引力而屈曲，當(dāng)繩肌收縮力越大，屈曲角度越大，膝關(guān)節(jié)受牽引力隨著加大。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲到一定角度(約屈曲30度)，可見(jiàn)克氏針開(kāi)始彎曲，此時(shí)肌肉收縮力大于牽引力，膝關(guān)節(jié)節(jié)面有可能承受壓力，所以在功能鍛煉時(shí)以屈曲不超過(guò)30度為宜，能使膝關(guān)節(jié)在牽引力作用下進(jìn)行活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，為日后功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)。并且由于應(yīng)用外固定架治療，可以早離床，特別對(duì)老年患者，可以減少長(zhǎng)期臥床合并癥。由于應(yīng)用此方法治療平臺(tái)骨折病例尚少，需要不斷總結(jié)提高。但無(wú)疑此療法是治療平臺(tái)骨折的好方法。希望同道們提出指正。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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