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腰間盤突出的治療方法 陶惠人  西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （原第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）

一、應(yīng)用解剖 腰骶部神經(jīng)穿出椎間孔后即分為前支、后支和脊膜支。后支又分出內(nèi)側(cè)支繞關(guān)節(jié)突各，行于關(guān)節(jié)突和副突間的骨纖維管內(nèi)，并發(fā)出細(xì)支分布到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鄰近的肌肉。上三對腰神經(jīng)的外側(cè)支斜行向外下方，除發(fā)出肌支分布到附近的諸肌肉內(nèi)，其皮支在骶棘肌外緣穿出筋膜，跨過髂嵴的后部，至臀部稱為臀上皮神經(jīng)。

三對腰神經(jīng)還發(fā)出細(xì)小分支到達(dá)骶部皮膚。 腰骶部神經(jīng)的前支首先形成腰骶神經(jīng)叢，然后再分出若干分支支配腰骶部及下肢相應(yīng)部位。腰叢是由第1、2、3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的部分纖維組成。第1腰神經(jīng)有時還接受耒自第12腰神經(jīng)前支的部分纖維。腰叢的神經(jīng)根穿出椎間孔后，位于腰椎橫突前方，腰大肌后方，其部分分支進入腰大肌。骶叢由第4、5腰神經(jīng)和第1、2、3骶神經(jīng)的前支組成。出椎間孔后，位于骨盆后壁，其后面緊貼梨狀肌。第4腰神經(jīng)前支的下部和第5腰神經(jīng)前支在進入骶叢前先合并成腰骶神經(jīng)干。骶叢的主要終末支為坐骨神經(jīng)。

二、操作方法 1、穿剌點定位 選擇穿刺點時,先確認(rèn)有椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時先找到腰4～5棘突間隙，畫出標(biāo)記，然后找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側(cè)（即腰及下肢疼痛側(cè)）旁開2～2.5厘米，即為穿刺點。旁開的距離可有個體差異，筆者測定并經(jīng)ｘ光驗證，男性平均為2.22厘米，女性平均為2.07厘米。 2、進針方法 患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，令其雙髖膝屈曲。皮膚常規(guī)消毒后，在穿刺點略向內(nèi)斜（即向棘突方向）10～15度進針，進針約4厘米時觸及關(guān)節(jié)突（筆者測定男性平均為4.32厘米，女性平均為3.71厘米），退針至皮下，將針向外斜10～15度，垂直進針約5～6厘米，針尖可觸及椎體后緣（筆者測定男性平均為5.82厘米，女性平均為5.60厘米），將針后退厘米，針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)（正對椎間孔），回吸無血液或腦脊液流出，可注入試驗量局麻藥，如無藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔征象可注入消炎鎮(zhèn)藥液10-20ml，或注入選影劑觀察針尖所處位置進行其它治療。 有的醫(yī)生喜歡在棘突旁開3~5厘米處進針，穿刺針向內(nèi)斜，雖然同樣可阻滯神經(jīng)根。但刺中神經(jīng)根、動脈、靜脈的機會明顯增加，初學(xué)者不宜采用。進針的角度向內(nèi)側(cè)傾斜較大時，針尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)預(yù)注意。目前使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。

三、阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn) 向椎間孔處穿刺時，針尖觸及椎體后緣是穿刺到位的標(biāo)志。由于采用垂直穿刺，針尖不會觸及神經(jīng)根，不會產(chǎn)生“異感”。在椎間孔處注射藥物，患者常有向該神經(jīng)分布區(qū)傳導(dǎo)的感覺，停止推藥后，該感覺消失。試驗性注射1~2%利多卡因3~5毫升后數(shù)分鐘后，相應(yīng)的阻滯區(qū)內(nèi)淺感覺減弱或消失應(yīng)視為阻滯成功的標(biāo)志。病人原有的腰及下肢疼痛減輕或消失也幫助確認(rèn)阻滯的效果。

四、阻滯后生理變化 在椎間孔處注射局麻藥后，阻滯區(qū)可出現(xiàn)皮膚觸覺、溫覺及痛覺減退直至消失。肌力及肌張力降低。直腿抬高試驗的角度變大，誘發(fā)的牽涉痛減輕。。由于藥液阻滯了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮膚溫度升高。筆者在腰椎間孔處造影時發(fā)現(xiàn)，用力快速注射造影劑，有時造影劑沿椎體外緣向前流至前縱韌帶處積聚，此時注入局麻藥可阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)，病入出現(xiàn)明顯的下肢血流量增加，皮溫升高，出汗減少。

五、臨床應(yīng)用 1、治療腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出一可引發(fā)椎管內(nèi)非菌性神經(jīng)根炎，亦被稱為椎間盤源性神經(jīng)根炎。炎癥區(qū)域主要在椎間盤周圍，包括硬膜外前間隙、側(cè)隱窩、椎間孔及有的可累及椎間關(guān)節(jié)。在腰椎旁向椎間孔處注射消炎鎮(zhèn)痛藥液，藥物除了有部分滯留在椎間孔、椎間關(guān)節(jié)處外，一部分藥液進入硬膜外腔，直接到達(dá)炎性病灶區(qū)域，從而消除炎癥及疼痛。一般一次注射的藥液應(yīng)在15～20毫升，注藥速度可適當(dāng)加快，使藥液借助壓力進入椎管內(nèi)。 常用的藥液內(nèi)含有0.25～0.50%利多卡因或0.25%布比卡因、12.5～25毫克強地松龍以及其它需用的輔助用藥。也可用康寧克痛、得寶松、利美達(dá)松等新型激素制劑。對下肢麻木感較重的患者，可加用250毫克胞二磷膽堿。對于合并糖尿病、高血壓或消化性潰瘍的患者，不宜用激素制劑，可改用非甾體抗炎藥注射劑，或用脈絡(luò)寧注射液替代激素。

一般的患者可每間隔6~7天注射一次，多經(jīng)過4~6次治療痊愈。治療無效者可考慮行膠原酶溶解術(shù)或外科手術(shù)治療。 2、注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥 在腰椎間孔處注射膠原酶可達(dá)到在盤外溶解椎間盤組織的作用，屬盤外溶解術(shù)，適用于突擊型患者。在ｘ光透視下操作更準(zhǔn)確。穿剌成功后，先注射造影劑，觀察造影劑擴散范圍，排除誤注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的情況。先給予5毫升局麻藥試驗性阻滯，無異常反應(yīng)后，注入膠原酶溶液1200單位，稀釋到4毫升。注藥后保持患側(cè)臥位8~12小時。治療后病人需臥床數(shù)日，并對癥治療。 部分患者在注射后出現(xiàn)腰痛，可給予對應(yīng)外理。有的患者治療后數(shù)日內(nèi)出體溫升高，多為一過性，不需特殊處理。盤外溶解術(shù)的并發(fā)癥明顯低于盤內(nèi)溶解，國內(nèi)有的單位在盤外注射膠原酶時，發(fā)生了截癱，可能系藥物誤入了蛛網(wǎng)膜下腔所致。遠(yuǎn)期的并發(fā)癥主要有繼發(fā)性腰椎間隙狹窄，腰椎間關(guān)節(jié)卡壓，繼發(fā)腰痛。嚴(yán)重者可發(fā)生椎間關(guān)節(jié)骨折。 3、注射神經(jīng)破壞藥治療癌痛 在腰椎間孔處注射乙醇、酚甘油、阿霉素及絲裂霉素等能使神經(jīng)變性的藥物，可在較長時間內(nèi)阻滯疼痛信號的傳導(dǎo)，適用于癌痛患者。由于從腰椎間孔出來的神經(jīng)多為混合神經(jīng)，阻滯后引起下肢運動障礙，需選擇適應(yīng)癥。在腰椎間孔阻滯主要用于治療腰椎骨轉(zhuǎn)移引起的腰及下肢疼痛。這些患者在下肢劇烈疼痛的同時，多已同時存在因運動神經(jīng)受累的下肢運動障礙。 4、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 對于病程較短者可先注射局麻藥激素混合液?？蛇x用0.5%～1%利多卡因＋強地松龍25mg，每周注射一次。效果不佳者可選用神經(jīng)破壞術(shù)。藥物可選用無水乙醇、酚甘油。對頑固性劇烈疼痛患者，隨著病程進展，常合并有反射性交感神經(jīng)萎縮癥，應(yīng)同時阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)。治療應(yīng)在ｘ光透視引導(dǎo)下進行。治療前應(yīng)充分向家屬及病人交待可能達(dá)到的療效及可能發(fā)生的副反應(yīng)及并發(fā)癥。 5、局部麻醉 在椎間孔處注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一側(cè)臀部或下肢小手術(shù)、骨折整復(fù)、植皮取皮、清洗縫合創(chuàng)口時麻醉。方法簡便。優(yōu)其是在野外急救現(xiàn)場、放射科、病房內(nèi)因無茵條件差難使用硬膜外阻滯時，可以靈活快速完成麻醉。

六、禁忌癥 1、原發(fā)病診斷不明確的腰腿痛患者不應(yīng)輕率應(yīng)用椎間孔阻滯，以免局部患有腫瘤或感染因穿刺而擴散。 2、精神心理狀態(tài)明顯異常者及不合作者。 3、凝血功能異常者。 4、穿刺部位有感染者。 5、低血容量者，因在椎間孔處注射局麻藥會阻滯交感神經(jīng)纖維，降低血壓。 七、主要并發(fā)癥及防治 在椎間孔處垂直穿剌法的并發(fā)癥很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于棘突間硬膜外腔穿刺和過去使用的斜入法椎間孔穿刺。由椎間關(guān)節(jié)的阻擋作用，穿刺針不會觸及神經(jīng)根、血管，也不會誤入蛛網(wǎng)膜下腔。 初學(xué)者因不熟練，針尖過度上斜或下斜可刺到上或下一神經(jīng)根，或刺中出入椎間孔的動、靜脈，發(fā)生藥物誤入血管的并發(fā)癥。這在應(yīng)用膠原酶或神經(jīng)破壞性藥物時要特別注意。乙醇誤注入腰動脈會引起截癱。針尖刺入包繞神經(jīng)根的硬膜下層間隙注射，可因膠原酶或神經(jīng)破壞性藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，應(yīng)用此類藥物時,在x光引導(dǎo)下穿刺造影確認(rèn)后再注藥較安全，且療效較好。

臂上皮神經(jīng)炎與腰腿病的關(guān)系 疼痛治療專家倪家驤教授河北醫(yī)科大碩導(dǎo) 臀上皮神經(jīng)炎是因為損傷而造成嚴(yán)重的腰臀部疼痛，亦可以稱為臀上皮神經(jīng)損傷，臀部可觸摸到條索狀物，認(rèn)為系臀上皮神經(jīng)離位所致，故此稱為“筋出槽”。 臨床表現(xiàn):患側(cè)腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂樣，大腿后側(cè)膝以上部位可有放射痛，急性期疼痛較劇烈，彎腰受限，起坐困難，由坐位改站位時需攀扶他人或物體，病人常訴疼痛部位較深，區(qū)域模糊，沒有明顯的分布界限，檢查時可在銘崎中點直下3~4cm處觸及“條索樣”硬物，壓痛明顯，有麻脹感，直腿抬高試驗陽性，但不出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀。其病理是臀上皮神經(jīng)為第1~3腰神經(jīng)后支之外側(cè)支，在股骨大轉(zhuǎn)子與第3腰椎連線交于髂嵴處平行穿出深筋膜，分布于臀部皮膚，一般不易摸到，當(dāng)背部肌肉長期緊張，走行于髂嵴上方的部分神經(jīng)或纖維柬，容易受到磨損，產(chǎn)生水腫充血，神經(jīng)變粗大，周圍軟組織發(fā)生無菌性炎癥，充血腫脹，因而造成疼痛。 治療方法:一般采取保守療法，急性期可采用痛點封閉或局部手法治療，以2的利多卡因4ml、強的松龍1.2mg局封，每周1-2次，3-4次為一療程，治療期間囑患者3-530日內(nèi)勿做腰部劇烈旋轉(zhuǎn)活動。 第3腰推橫突綜合征與腰背搞的關(guān)系如何 第3腰椎橫突綜合征是常見的腰背痛疾病之一。第3腰椎橫突居全腰椎中心，是調(diào)節(jié)平衡的樞紐，腰椎橫突是腰背筋膜前層的附著處，各橫突間有橫突間肌肉及橫突間韌帶。橫突是腰方肌和橫突棘肌的起止點，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌通過健膜也起于此，對腰背部運動和穩(wěn)定起著重要作用。第3腰椎的橫突位于腰椎的中心，橫突最長，因此受力也最大，較其他橫突更容易產(chǎn)生勞損。第3腰椎橫突上附著的肌肉筋膜容易產(chǎn)生牽拉傷，引起局部組織的炎性滲出、充血、腫脹，繼而發(fā)生滑膜、纖維組織、纖維軟骨的增生。 臨床表現(xiàn):患者常常感到腰痛或腰臀部的彌漫性疼痛，并向大腿后側(cè)放射到膝關(guān)節(jié)以上，腰部活動時如彎腰、旋轉(zhuǎn)腰部時疼痛加劇，咳嗽、打噴嚏等增加腹壓時無影響，檢查第3腰椎橫突有明顯的壓痛，可觸及條索狀硬結(jié)。

早期患者腰臀部稍豐滿，晚期則可有輕度肌萎縮，x線檢查:可見第3腰椎橫突肥大。 治療方法:采取推拿，可緩解疼痛，解除痙攣，理療亦可舒筋活血，解除痙攣而止痛。也可在橫突尖及周圍組織封閉，每周1次，每次連續(xù)2一3次，一般采用非手術(shù)療法多能緩解和治愈，僅有少數(shù)較頑固性痛者需手術(shù)剝離，或切除橫突。 腰背痛照x光沒用 疼痛治療專家倪家驤教授河北醫(yī)科大碩導(dǎo) 路透社紐約健康消息《英國醫(yī)學(xué)雜志》最近發(fā)表的一項研究指出，拍x線片或進行放射影像檢查來揭開腰背痛之源并不能減少痛苦。事實上，這些患者在三個月后比不照片的患者主訴疼痛更劇烈。 根據(jù)這項研究的作者之一，英國諾丁漢郡派克大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生學(xué)院的麥克·普瑞格博士的介紹，目前尚未有證據(jù)表明進行放射影像檢查有助于醫(yī)生處理單純腰痛的患者。相反，有證據(jù)表明，進行x線照片可能使患者認(rèn)為病情更嚴(yán)重，從而延遲康復(fù)。 腰背痛是一個常見的醫(yī)學(xué)問題，醫(yī)生通常會讓患者拍低位脊柱x線片以診斷疼痛的病因。然而，在大部份病例中，x線照片的結(jié)果極少改變腰背痛的治療方案，進行x線照片是為了讓患者或醫(yī)生放心。

為了測試x線照片究竟有什么用，普瑞格的研究小組研究了421位腰背痛平均持續(xù)了10周的患者。所有的患者都接受標(biāo)準(zhǔn)的腰背痛治療，但是隨機安排一半患者進行低位脊柱x線照片。三個月后，兩組患者的腰背痛病情都有了改善，但是接受x線照射的患者仍然遭受腰背痛之苦的可能性更大，并且全身狀況更差。這些患者也較多地抱怨疼痛加重并且干擾了他們的正?；顒?。 研究人員認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)生要求進行x線照片以尋找腰背痛的原因時，患者可能認(rèn)為這種檢查是他們不健康的一個征象，所以接受照片的患者更可能報告有疼痛，并認(rèn)為疼痛干擾了他們的日?；顒?。 但是，盡管x線照片看起來無助于緩解腰背痛，兩組中80%的患者都說如果可能的話，他們會選擇進行x線照片。到第9個月為止，兩組患者間的差異大部份消失了。

盡管接受x線照片看來沒有任何益處，但是接受x線照片的一組患者對治療更滿意。 研究結(jié)果突出一點：應(yīng)該讓人們了解x線照片對腰背痛患者用處不大。由于有這么多的人相信放射影響檢查是處理腰背痛的基本手段，因此需要加強宣傳讓公眾了解實情。了解x線極少會緩解腰背痛，可能會減少對醫(yī)療系統(tǒng)的需求，因為接受x線照片的患者在研究中的頭三個月中看醫(yī)生更頻繁。（實習(xí)編輯：小鹿）