治療方案

1.在決定對(duì)預(yù)激綜合征是否采用藥物治療前，應(yīng)首先對(duì)預(yù)激綜合征患者進(jìn)行全面的、詳細(xì)的評(píng)估 其內(nèi)容步驟如下：

(1)記錄患者起病年齡及發(fā)作次數(shù)，特別注意發(fā)作時(shí)的癥狀。

(2)發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間的演變趨勢(shì)。

(3)發(fā)作時(shí)及非發(fā)作期間曾用過(guò)的有效或無(wú)效藥物。

(4)全面體檢，明確心臟結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)。

(5)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，一般在運(yùn)動(dòng)中δ波突然消失者，提示今后發(fā)生心室顫動(dòng)及猝死的機(jī)會(huì)較少。如果運(yùn)動(dòng)中δ波持續(xù)存在者，應(yīng)行心內(nèi)電生理檢查。有預(yù)激綜合征但無(wú)癥狀及心動(dòng)過(guò)速史者，若從事較危險(xiǎn)的職業(yè)如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等，也應(yīng)行心內(nèi)電生理檢查。如果發(fā)作次數(shù)較少，發(fā)作時(shí)心率在100～200 次/min，但癥狀不多、且短期內(nèi)自行緩解者，也可暫時(shí)不給予藥物治療和心內(nèi)電生理檢查，但需密切隨訪。

2.無(wú)并發(fā)癥的預(yù)激綜合征的治療 對(duì)于體檢心電圖發(fā)現(xiàn)有預(yù)激綜合征，但無(wú)并發(fā)癥發(fā)生者，不需治療。但需追蹤觀察。

3.預(yù)激綜合征合并快速性心律失常的治療

(1)發(fā)作期的藥物治療：由于心室預(yù)激的存在而引起的快速性心律失常，尤其是發(fā)作頻繁引起血流動(dòng)力學(xué)改變而有癥狀者，應(yīng)立即行藥物治療。

 

①順向型(前傳型)房室折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的治療：詳見(jiàn)“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療”。

②預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)(心房撲動(dòng))時(shí)的治療：一些學(xué)者把預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)及合并逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速，總稱為預(yù)激綜合征合并qrs 波增寬的快速性心律失常。約有30%的預(yù)激綜合征合并快速性心律失常，在心電圖上qrs 波畸形增寬。發(fā)作時(shí)急診處理的緊迫性，取決于心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室率的快慢和血流動(dòng)力學(xué)受影響的程度。

a.血流動(dòng)力學(xué)情況不好(伴有嚴(yán)重低血壓等)或尚好，心律失常心動(dòng)過(guò)速快而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)首選電復(fù)律(除非無(wú)復(fù)律設(shè)備或有電復(fù)律之禁忌證)。

b.血流動(dòng)力學(xué)情況尚好，心律失常心動(dòng)過(guò)速尚能耐受，應(yīng)先試用藥物治療。應(yīng)選用可延長(zhǎng)房室旁路的不應(yīng)期和抑制其傳導(dǎo)功能的藥物。a.普羅帕酮：常為首選藥。劑量70mg 或1.0～1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，注射時(shí)間應(yīng)大于5min，通常在5～7min。如無(wú)效，在15～20min 后可重復(fù)應(yīng)用一次。多數(shù)患者使用70～140mg 即有效。普羅帕酮(心律平)可延長(zhǎng)房室結(jié)、旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，延緩或阻滯旁路前向和逆向傳導(dǎo)，抑制異位搏動(dòng)，因而可終止心動(dòng)過(guò)速或減慢心室率。靜脈推注普羅帕酮(心律平)后，復(fù)律和心室率減慢者約各占一半，平均劑量107.9mg(70～190mg)。普羅帕酮(心律平)使用時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：一是少數(shù)患者用藥中心室率可能增快，因而心律失常加重，這可能與該藥延緩房?jī)?nèi)傳導(dǎo)，減慢心房率，導(dǎo)致房室結(jié)或旁路1∶1 傳導(dǎo)有關(guān)。例如用藥前為2∶1 傳導(dǎo)，用藥中因心房率減慢導(dǎo)致1∶1 傳導(dǎo)，心室率倍增；二是普羅帕酮(心律平)對(duì)心肌收縮力有抑制作用，尤其劑量大或心功能差者，可于復(fù)律后發(fā)生低血壓狀態(tài)。如能?chē)?yán)格掌握指征，該藥是安全有效的。b.普魯卡因胺：有人主張作為首選藥物，劑量0.5g 溶于40ml 液體中(5%葡萄糖)，靜脈緩慢推注10min，即50mg/min(適用于成年人)，至總量10～14mg/kg，有效率為88%。普魯卡因胺能明顯延長(zhǎng)旁路前向有效不應(yīng)期，可中等程度延長(zhǎng)逆向有效不應(yīng)期及顯著延長(zhǎng)p-a 間期。c.胺碘酮：胺碘酮終止預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)急性發(fā)作，有效率可達(dá)80%。劑量為每次3mg/kg，用5%葡萄糖液或生理鹽水20ml 稀釋后緩慢靜脈推注，速度為15～20mg/min 為妥。如10～15min 后無(wú)效可重復(fù)一次，不能超過(guò)總量9mg/kg。宋有城報(bào)告12 例次急性發(fā)作時(shí)，靜脈推注胺碘酮平均劑量為455.8mg(150～900mg)，終止發(fā)作者5 例次，未復(fù)律而心室率減慢者3 例次，心室率增快4 例次；有半數(shù)以上例次患者于靜脈推注胺碘酮中發(fā)生血壓下降，被迫停止用藥而施行電復(fù)律。國(guó)內(nèi)報(bào)道尚少，須積累資料，靜注胺碘酮心室率增快，可能與藥物引起的低血壓效應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，促使旁路加速傳導(dǎo)有關(guān)。心室率增快和低血壓均有加重心肌缺血，誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)之潛在危險(xiǎn)，應(yīng)予以警惕。d.其他藥物：一是氟卡尼：可考慮應(yīng)用，劑量為1～2mg/kg，用5%葡萄糖液20ml 稀釋后緩慢靜脈推注，或以0.2mg/kg 持續(xù)靜脈滴注，最大劑量不超過(guò)150mg。二是奎尼?。簩?duì)心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)效果雖好，但口服轉(zhuǎn)復(fù)較慢。三是利多卡因：對(duì)wpw 綜合征合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者亦具有一定療效。一組報(bào)告3 例次，結(jié)果用利多卡因后，復(fù)律2 例次，心室率減慢1 例次。但有報(bào)告旁路前傳不應(yīng)期短者不宜應(yīng)用利多卡因，它可使心室率增加，發(fā)生心室顫動(dòng)等不良作用。因此，宜在監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備好電除顫器的情況下用此藥為妥。四是β受體阻滯藥：對(duì)旁路無(wú)作用，不宜單用，不宜與延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期以及延緩或阻滯傳導(dǎo)的藥物合用。此外，也有加快心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心室率的報(bào)告。e.洋地黃制劑毛花苷c(西地蘭)、維拉帕米(異搏定)應(yīng)禁用：洋地黃制劑毛花苷c(西地蘭)可使患者的旁路前傳不應(yīng)期縮短，而正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)被阻滯，則更多的心房激動(dòng)將通過(guò)旁路下傳心室，使心室率突然增快，并可導(dǎo)致心室顫動(dòng)的發(fā)生，故應(yīng)禁用。維拉帕米(異搏定)對(duì)旁路不應(yīng)期的直接作用較小，但可通過(guò)以下兩方面使心室率增快和血流動(dòng)力學(xué)惡化：一是抑制房室結(jié)傳導(dǎo)而使心房激動(dòng)由旁路下傳；二是通過(guò)低血壓作用而反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；縮短旁路有效不應(yīng)期，故應(yīng)禁用。有心房顫動(dòng)史的間歇性預(yù)激綜合征患者也應(yīng)禁用維拉帕米(異搏定)。如果經(jīng)上述藥物治療無(wú)效或因心律失常加重或病情發(fā)展危重者、血流動(dòng)力學(xué)障礙加重者，均應(yīng)即刻施行同步電復(fù)律。大多數(shù)患者經(jīng)復(fù)律一次成功，且多無(wú)并發(fā)癥，提示電復(fù)律較為安全、可靠。

 

(2)發(fā)作間歇期的治療：對(duì)于預(yù)激綜合征合并心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時(shí)間短，癥狀不明顯且能自行轉(zhuǎn)復(fù)的間歇期患者，可以不必治療。但應(yīng)避免過(guò)勞及其他誘發(fā)因素。如有房性期前收縮、室性期前收縮等發(fā)生應(yīng)服用普羅帕酮(心律平)、美西律(慢心律)等予以糾正，可減少心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作次數(shù)。對(duì)于預(yù)激綜合征合并心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)頻繁的間歇期患者，應(yīng)長(zhǎng)期服用上述治療有效藥物的維持量預(yù)防復(fù)發(fā)。也可通過(guò)心臟電生理檢查誘發(fā)心律失常的方法來(lái)篩選有效的預(yù)防藥物。在間歇期時(shí)，對(duì)發(fā)作頻繁的患者，應(yīng)采用根治的方法。目前大多采用射頻消融術(shù)，成功率可達(dá)95%以上。

(3)同步直流電心臟電復(fù)律：電復(fù)律(功率100～200j)對(duì)終止房室折返性心動(dòng)過(guò)速和預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)都有效，當(dāng)后者由于預(yù)激使心電圖中qrs 波增寬且畸形，因而與室性心動(dòng)過(guò)速難以鑒別，以致選用藥物發(fā)生困難時(shí)，以及由快速心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)有明顯障礙時(shí)尤為適用。復(fù)律后仍需用藥物來(lái)維持。

(4)預(yù)激綜合征的外科治療：在導(dǎo)管射頻消融術(shù)未開(kāi)展前，對(duì)預(yù)激綜合征進(jìn)行外科治療，切斷或用無(wú)水酒精注射或局部冷凍旁路，取得了較好的療效，治愈率為80%。但是外科手術(shù)法由于創(chuàng)傷大，難以廣泛應(yīng)用，已被導(dǎo)管射頻消融術(shù)所取代。僅在某些特殊情況下，例如伴有預(yù)激綜合征的先天性心臟病或后天性心臟病需要手術(shù)者?？煽紤]同時(shí)行外科手術(shù)法治療預(yù)激綜合征。

 

(5)預(yù)激綜合征的導(dǎo)管射頻消融治療：1987 年以來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融(rfca)治療預(yù)激綜合征合并快速性心律失常已取得了極大的成功。導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療預(yù)激綜合征的評(píng)價(jià)：

①預(yù)激綜合征經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的適應(yīng)證：

a.ⅰ類：a.有癥狀的持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速，藥物治療無(wú)效或病人不能耐受，或不愿長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物控制上述心律失常者。b.心房顫動(dòng)或其他快速房性心律失常伴旁路前傳所致快速心室率患者，藥物治療無(wú)效或病人不能耐受，或不愿長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物。

b.ⅱ類：a.電生理檢查或消融治療其他心律失常過(guò)程中證實(shí)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速，或心房顫動(dòng)伴旁路前傳所致快速心室率患者。b.無(wú)癥狀的預(yù)激綜合征患者，由于自發(fā)性快速心律失常和異常心電圖可能影響患者的生活、就業(yè)、重要活動(dòng)和精神狀態(tài)以及公共安全。c.心房顫動(dòng)伴有旁路前傳，但心室率不快。d.患者有家族心源性猝死史。

c.ⅲ類：藥物治療有效并能耐受其治療的房室折返性心動(dòng)過(guò)速患者，更愿長(zhǎng)期服用藥物而非消融控制心律失常。

②射頻消融安全性高：是用低能量射頻電流經(jīng)導(dǎo)管消融。由于它沒(méi)有直流電擊所帶來(lái)的心肌明顯的熱損傷，不需全身麻醉，不產(chǎn)生氣壓傷，一般不導(dǎo)致心肌穿破，亦很少誘發(fā)心律失常，可以多次、多部位發(fā)放射頻電流消融，而患者無(wú)任何感覺(jué)和痛苦。

 

③射頻消融的成功率：可達(dá)90%以上。但成功率明顯地與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。多條旁路消融治療成功率為93.1%，單條旁路消融治療成功率為96%。左側(cè)旁路治療成功率為99.1%，右側(cè)旁路治療成功率為97.5%。

④射頻消融旁路治療預(yù)激綜合征的復(fù)發(fā)率與失敗率：射頻消融術(shù)后1 年內(nèi)預(yù)激綜合征復(fù)發(fā)率為1%～9%，單旁路復(fù)發(fā)率(1 年內(nèi))為1.9%，多旁路復(fù)發(fā)率(1 年內(nèi))為7.6%。左側(cè)旁路復(fù)發(fā)率(1 年內(nèi))為1.5%，右側(cè)旁路為4.1%。如復(fù)發(fā)可再次行射頻消融術(shù)治療，成功率仍很高。射頻消融治療失敗病例中隱匿性預(yù)激占34%。

⑤射頻消融治療失敗的原因：

a.大頭消融導(dǎo)管操作不熟練。

b.消融導(dǎo)管定位困難。早期誤以為大頭導(dǎo)管需與冠狀竇內(nèi)標(biāo)測(cè)定位電極對(duì)接，忽視了左心房室環(huán)的實(shí)際標(biāo)測(cè)，或因無(wú)法貼近或貼近后放電無(wú)效，左后間隔及右前間隔旁路是最難消融者?；蚴遣荒軠?zhǔn)確辨認(rèn)后間隔旁路或右游離壁旁路的局部心內(nèi)電圖特征。

c.隱匿性旁路起搏標(biāo)測(cè)和房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早逆?zhèn)鱝 波不在同一部位，而放電時(shí)僅以起搏標(biāo)測(cè)為依據(jù)，故消融部位離旁路有一定距離。

 

d.反復(fù)發(fā)作心房顫動(dòng)使標(biāo)測(cè)和消融無(wú)法進(jìn)行。

e.右游離壁顯性旁路標(biāo)測(cè)時(shí)，因?qū)Ч懿僮鳈C(jī)械損傷，使體表心電圖δ波消失且房室分離，無(wú)法繼續(xù)標(biāo)測(cè)。

f.右髂內(nèi)動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)，消融導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入；消融導(dǎo)管在升主動(dòng)脈內(nèi)打結(jié)；外撤導(dǎo)管時(shí)致動(dòng)脈鞘損傷而滲血不止，被迫取出鞘管而終止消融。

g.單旁路可由多條纖維組成，有報(bào)告單旁路寬度可達(dá)20mm。約有18%的單旁路需在3cm 范圍內(nèi)行射頻消融術(shù)，才能將其前向傳導(dǎo)及逆向傳導(dǎo)兩條通路完全阻斷。h.導(dǎo)管射頻消融wpw 房室旁路的并發(fā)癥：可發(fā)生心臟壓塞(心包填塞)、房室傳導(dǎo)阻滯、局部血管栓塞、肺栓塞等，發(fā)生率均很低。

(6)植入型心臟復(fù)律除顫器：當(dāng)藥物治療無(wú)效或?qū)Ч苌漕l消融失敗時(shí)可考慮應(yīng)用植入型心臟復(fù)律除顫器。
并發(fā)癥

預(yù)激綜合征伴有快速心律失常時(shí)可出現(xiàn)暈厥，甚至心力衰竭、休克、猝死等并發(fā)癥。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）