預激綜合征在人群中的發(fā)生率為0.1%～3%，其中，15%～30%合并心房顫動。此類心房顫動的心室率較一般心房顫動的心室率為快，易演變?yōu)樾氖翌潉?甚至猝死。據統計，預激綜合征合并心房顫動演變?yōu)樾氖翌潉拥目筛哌_14%。因此，預激綜合征合并心房顫動應視為有致命的心律失常，能否及時做出正確診斷和實施有效地緊急處理，對患者的預后影響很大，而正確的診斷是關鍵。據報道，在基層衛(wèi)生院的誤診率高達77.8%。由于誤診而導致誤治引起病情惡化和死亡的也常有發(fā)生，掌握預激綜合征合并心房顫動的心電圖表現是正確診斷的基礎。本文就預激綜合征合并心房顫動的心電圖表現問題，根據我們的體會，結合文獻進行了討論。

眾所周知，預激綜合征是竇性激動由于旁道加速房室傳導，使一部分心室肌預先激動，當心室的激動通過旁道逆?zhèn)鞯叫姆繒r，恰逢心房肌在前次激動的易損期，既可引起心房顫動。預激綜合征合并心房顫動，可見于器質性心臟病，但更多見于正常健康人。不論前者還是后者，一旦合并心房顫動，就有致命的危險。及時、正確的診斷是實施及時有效的緊急處理的關鍵。因此，本文所討論的預激綜合征合并心房顫動的心電圖表現實屬必要。

1 發(fā)生機制

有研究表明，竇性激動在心房內傳導時間延長和傳導的非均質性，是心房易于發(fā)生心房顫動的電生理特征。而p波離散度是反映心房傳導不均一的體表心電圖標志。旁道有效不應期縮短和竇性激動在心房內不均質的傳導在預激綜合征合并房顫的發(fā)生機制中起重要作用。盡管預激綜合征合并心房顫動發(fā)生機制至今尚未完全明確，但無器質性心臟病者房顫的發(fā)生可能與下列因素有關：室性早搏經房室旁道逆向傳導激動心房，恰好落入心房易損期誘發(fā)房顫。沒有房室旁道時，室性早搏經房室結希浦系(avnhrs)逆向傳導，因房室結的生理性傳導延遲作用而避免激動過早傳入心房，故不能或難于誘發(fā)房顫。這一機制早在20世紀60 年代末期就得到了證實。wellens等經室性早搏刺激發(fā)現當配對間期較短時，激動經房室旁道逆向傳導至心房并誘發(fā)房顫；部分患者存在多條房室旁道，室性早搏經多條房室旁道逆向傳導至心房，使之同時多部位非均一除極而誘發(fā)房顫。但臨床上多房室旁道房顫的發(fā)生率遠不如單房室旁道者高，而且絕大多數并發(fā)房顫的患者經電生理檢查證實為單房室旁道；臨床上心電監(jiān)護或動態(tài)心電圖記錄中多發(fā)現房顫的發(fā)生與房室折返性心動過速(avrt)有關，由avrt蛻變?yōu)榉款澥亲畛Ｒ姷谋憩F。推測這可能與avrt時心率過快引起心房壓力升高，心肌相對缺血以及心房激動順序異常(經房室旁道逆向傳導激動心房)而致心房易損性增加而發(fā)生房顫。

2 心電圖表現

預激綜合征合并心房顫動的心電圖表現除具有房顫的基本特點外，其復雜性表現在qrs波群形態(tài)方面。并伴有主要特征是心室率快，房顫波不典型、甚至缺如，致使心電圖表現復雜。

2.1 心室率 由于旁道的傳導速度較房室正常傳導速度快，所以，預激綜合征合并心房顫動的心室率較一般心房顫動的心室率快的多，一般在180次/min以上，個別可達到 300次/min。

2.2 房顫波 預激綜合征合并心房顫動是當旁路的心室端（尾端）受到興奮時，它已經脫離不應期，則激動沿旁路逆行而上折返回心房形成順序折返，引起反復性心動過速。在此基礎上發(fā)展為心房顫動，此類心房顫動的心室率相當快，典型的房顫波不易見到，僅在心室率相對慢或明顯不整之處可以見到。這是預激綜合征合并心房顫動的又一圖形表現。

2.3 qrs波群 一種是完全預激性qrs波群(心室激動順序完全由房室旁道下傳的激動控制)，此種圖形是預激綜合征合并心房顫動的常見圖形，也是容易誤診為室性心動過速的圖形（見圖3）。我們首次接診的病例開始就誤診為室性心動過速。另一種是部分預激性qrs波群(心室激動順序由房室旁道和房室結交替下傳的激動控制)，qrs波時而為完全預激圖形，時而為正常，這是診斷預激綜合征合并心房顫動的一個重要依據。第三種圖形是正常qrs波群(心室激動順序由avnhps下傳的激動控制)，與一般心房顫動者相同，但有極速的心室率，多在180次/min以上。上述三種圖形是單純心房顫動所沒有的，雖然不一定同時出現，但一旦出現對診斷十分有利。

3 討論

大家知道，預激綜合征常有陣發(fā)性室上性心動過速，發(fā)生房顫則相對較少?？梢坏┌l(fā)生就有致命的危險，特別是診斷、處理不當，死亡危險就會增加。

3.1 預激綜合征合并心房顫動的心電圖表現形式 預激綜合征合并心房顫動的心電圖表現形式與其傳導方式有關。預激綜合征合并心房顫動時有三種傳導方式：一是通過旁道激動心室，qrs波群寬大畸形，有δ波及繼發(fā)st  t改變（多數）；二是通過正常房室傳導激動心室，qrs波群為室上性（部分）；三是旁道與正常通道共同控制，qrs波群表現為室上性與寬大畸形并存（少數）。

以上三種方式，由哪種方式控制心室，取決于心房激動到達傳導束時，該傳導束是否處于不應期。當激動的快速傳導控制心室時，激動的其他傳導到達時，常處于心室的不應期。所以，傳導途徑一經形成，常不易輕易變動。如有變動，多在較長的間歇期之后出現。

3.2 預激綜合征合并心房顫動的心電圖特點主要通過旁路傳導激動心室；房顫常為陣發(fā)性、反復性發(fā)生；發(fā)作中可出現旁路傳導與正常傳導并存或交替出現；心室率較快，qrs波群具有多形性易變的特點；rr間距多變、絕對不等是預激綜合征合并心房顫動的重要特征之一。若呈寬qrs波心動過速時，如果存在較多的rr間距相差值＞0.12 s以上時，多數為預激綜合征合并心房顫動。當心室率極快時，也可貌似勻齊。

f 洋地黃及其他抑制正常傳導的藥物治療不但無效，反而有害（易致心室顫動，病死率增加）。

總之，凡是心房顫動的患者的心電圖，出現下列情況時應考慮預激綜合征合并心房顫動：未見到典型的房顫波；心室率快（200次/min左右），qrs波群寬大畸形，rr間距多變并明顯縮短；各導聯qrs波群的方向、形態(tài)和既往出現的預激綜合征qrs波群基本相同；qrs波中常夾有正?；蚪咏５?qrs波群；qrs波群具有典型的預激綜合征的室性融合波。

有下列情況時有助于診斷：有明確預激綜合征病史；有陣發(fā)性室上性心動過速病史；心動過速的間歇時rr間期明顯不等；長間歇后出現正常的qrs波群；長rr間期后，出現較多的多種中間形態(tài)的室性融合波。

預激綜合征合并心房顫動心電圖1例。該病例平時心電圖顯示，pr間期縮短，δ波在v1、v2導聯qrs波群上為正向，繼發(fā)stt改變，心電圖診斷為預激綜合征a型。

發(fā)生室上性心動過速時，qrs波群在各導聯均為室上性。

發(fā)生心房顫動時的心電圖如前所述。（實習編輯：楊薇）