預(yù)激綜合征在正常人群中檢出率為0.15%~0.2%，預(yù)激綜合征并不引起血流動(dòng)力學(xué)障礙和臨床癥狀，多在心電圖常規(guī)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，或因并發(fā)心動(dòng)過(guò)速就診。預(yù)激綜合征時(shí)由于心室除極、復(fù)極順序與正常不同，可掩蓋或酷似bbb、心肌梗死等受到臨床重視。

預(yù)激綜合征與心律失常

預(yù)激綜合征可合并多種心律失常，以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，其次為心房顫動(dòng)，偶有心室顫動(dòng)。近有學(xué)者提出與猝死有關(guān)的快慢綜合征。預(yù)激綜合征由于房室旁路存在為房室折返構(gòu)成了解剖的環(huán)路，故80%伴有房室折返性心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)旁路也以旁觀者并存。

1.隨著電生研究的進(jìn)展，近幾年形成了一個(gè)新的概念和專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)，即預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速、無(wú)辜旁道。預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速不是預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速的同義語(yǔ)，僅指預(yù)激伴旁道順傳心動(dòng)過(guò)速的總稱，包括經(jīng)旁道（含房束和束室旁道）下傳心室的各種起源于房室結(jié)之上的心動(dòng)過(guò)速，如心房顫動(dòng)伴旁道順傳、房室折返性心動(dòng)過(guò)速，其共同特點(diǎn)為室上性激動(dòng)能快速通過(guò)旁道下傳心室，引起快速心室激動(dòng)。臨床意義為控制心室率必經(jīng)選用旁道傳導(dǎo)的藥物，診斷時(shí)應(yīng)注意與其它寬qrs波群心動(dòng)過(guò)速鑒別。預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，旁道不作為折返環(huán)路的組成部分，不直接參加折返，但旁道卻是心動(dòng)過(guò)速下傳心室的通路，此旁道稱為無(wú)辜旁道。無(wú)辜旁道心動(dòng)過(guò)速肯定是預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速，是寬qrs波群的心動(dòng)過(guò)速。而旁觀旁道既不是折返環(huán)路的組成部分，又不參與房室傳導(dǎo)。旁道因某種原因，心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)傳導(dǎo)功能沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)，純粹屬于袖手旁觀。

2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速 此種心動(dòng)過(guò)速按前傳心室的徑路分為順向型和逆向型。前者占95%，此型激動(dòng)經(jīng)正路前傳心室，旁路逆?zhèn)餍姆浚碾妶D表現(xiàn)：①心率160~250次/分，p與qrs呈1∶1下傳；②可由房性或室性期前收縮誘發(fā)或終止，無(wú)明顯p-r間期延長(zhǎng)；③ⅱ、ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)qrs波后有p－，r-p－＜p－-r，r-p－＜p－-r/2：④心動(dòng)過(guò)速時(shí)通常qrs波正常，或出現(xiàn)一過(guò)性功能性bbb。旁道同側(cè)束支功能阻滯時(shí)r-r間距或r-p－間期比原來(lái)延長(zhǎng)35ms以上，而旁道對(duì)側(cè)束支功能性阻滯時(shí)，則r-r間距無(wú)變化；⑤常伴有r-r間距長(zhǎng)短交替或電交替現(xiàn)象；⑥發(fā)生二度房室或室房阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速即停止；⑦或有預(yù)激旁道的1∶2房室（或室房）傳導(dǎo)。旁道的縱向分離，旁道蟬聯(lián)現(xiàn)象及拖帶現(xiàn)象發(fā)生。少數(shù)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速可呈不典型表現(xiàn)。旁道為隱匿性慢旁道時(shí)，可表現(xiàn)為長(zhǎng)r-p－心動(dòng)過(guò)速（r-p－＞ p－-r），即持續(xù)性反復(fù)性交界性心動(dòng)過(guò)速。此時(shí)僅就心電圖難以與起源于心房下部的房性心動(dòng)過(guò)速及快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速鑒別。當(dāng)伴有房室結(jié)雙徑路時(shí)，經(jīng)快慢徑路交替下傳心室時(shí)，可表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速r-r間距長(zhǎng)短交替現(xiàn)象。逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)為寬qrs波群心動(dòng)過(guò)速，qrs波群為完全性心室預(yù)激，初始向量與δ波相同，p－波不易辨認(rèn)，如能辨別p－波，則r-p－＞ p－-r，p與qrs呈1∶1傳導(dǎo)。其折返環(huán)路為激動(dòng)經(jīng)旁路下傳心室，正路逆?zhèn)餍姆?。多旁路折返可能?jīng)一條旁路前傳心室，經(jīng)另一旁路逆?zhèn)餍姆俊?/p>

3.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（旁路以旁觀者出現(xiàn)）預(yù)激與房室結(jié)雙徑路并存，臨床并非罕見(jiàn)。此時(shí)室上性心動(dòng)過(guò)速多為房室折返性心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)，但少數(shù)情況下，旁路以旁觀者存在，實(shí)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。

4.心房顫動(dòng) 預(yù)激綜合征伴房顫達(dá)11%~39%，顯性多于隱匿性，多旁路多于單旁路。心電圖表現(xiàn)為：①p波消失，代之f波，f波因心室率極快不能清楚顯示，寬qrs波節(jié)律絕對(duì)不齊；②心室率＞180次/分；③寬qrs波群具有多變性；④臨床多無(wú)器質(zhì)性心臟病，心房顫動(dòng)多呈陣發(fā)性。發(fā)作前后有典型預(yù)激綜合征，δ波與寬qrs波群心動(dòng)過(guò)速初始向量方向一致。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)注意與心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)、bbb相鑒別，后者增寬的qrs波群符合典型bbb圖型。差異傳導(dǎo)可出現(xiàn)不完全或完全性bbb波形變化，且符合長(zhǎng)-短周期。

5.心室顫動(dòng) 典型預(yù)激綜合征可引發(fā)心室顫動(dòng)猝死，在歐美發(fā)生率為0.01%~0.30%。預(yù)激綜合征發(fā)生心室顫動(dòng)者81%有心房顫動(dòng)史，當(dāng)發(fā)生心房顫動(dòng)或（心房撲動(dòng)）及快速（＞200次/分）室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，快速的心房激動(dòng)可通過(guò)不應(yīng)期短的旁路下傳心室，引起極快的心室率，甚至惡化為心室顫動(dòng)猝死。引發(fā)心室顫動(dòng)的主要原因與旁路有效不應(yīng)期過(guò)短有關(guān)。

6.快-慢綜合征 快-慢綜合征常見(jiàn)于正常心律及竇房結(jié)功能正常的預(yù)激綜合征者，當(dāng)發(fā)生的快速心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)，常出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，引起急性腦缺血發(fā)作。臨床出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征甚至猝死［4］。臨床及心電圖特點(diǎn)：①任何年齡的預(yù)激綜合征者均可發(fā)生，但以20~40歲的青年者多見(jiàn)，多不伴有器質(zhì)性心臟病；②有反復(fù)發(fā)生的折返性室上速病史，發(fā)作時(shí)心率200次/分以上，伴有st-t改變；③暈厥反復(fù)發(fā)作，與心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)同時(shí)發(fā)生。心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)，可有嚴(yán)重的竇緩、竇房阻滯、竇性停搏，r-r間距較長(zhǎng)。同時(shí)發(fā)生程度不同的急性腦缺血發(fā)作，嚴(yán)重者發(fā)生阿-斯綜合征，甚至猝死；④正常心律及竇房結(jié)功能正常；⑤冠脈造影正常。發(fā)生原因可能因急性冠脈供血不足或急性竇房結(jié)功能不全，慢-快綜合征是病竇的一個(gè)亞型，而快-慢綜合征是預(yù)激發(fā)生室上速后出現(xiàn)的合并征。兩者都有快速和緩慢性心律失常的交替，且都可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的暈厥，易被混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）