【概述】

消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。

【診斷】

(一)上消化道大量出血的早期識別若上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。

(二)出血量的估計上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血(愈創(chuàng)木脂)試驗可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達50～70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴(yán)重性出血指3小時內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血(massivebleeding)即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血(majorhemorrhage)即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。

 

對于上消化道出血量的估計，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細胞計數(shù)，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。

(三)出血的病因和部位的診斷

1.病史與體征消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血者應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時，其出血以應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲癥。

 

2.特殊診斷方法

近年來道出血的臨床研究有了很大的進展，除沿用傳統(tǒng)方法一-x線鋇餐或久灌檢查之外，內(nèi)鏡檢查已普遍應(yīng)用，在診斷基礎(chǔ)上又發(fā)展了血治療。

(1)x線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。

(2)內(nèi)鏡檢查

(3)血管造影

(4)放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)，可直到初步的定向作用。

【治療措施】

(一)一般治療

臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進流質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。

(二)補充血容量

當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kpa(90mmhg)時，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

 

(三)上消化道大量出血的止血處理

1.胃內(nèi)降溫通過胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。

2.口服止血劑消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。

3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜h2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)ph的作用，從而減少h+反彌散，促進止血，對應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種h+、k+atp酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次40mg。

4.內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑5%monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。

 

5.食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療

(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術(shù)治療方法。半個世紀(jì)以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過一根細徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。

(2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時減0.1u/分。可降低門脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽(善得定，sandostatin)，能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時靜滴最為25μg。③血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。

 

(四)下消化道大量出血的處理

基本措施是輸血，輸液，糾正血容量不足引起的休克。多面手盡可能排除上消化道出血的可能，再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出如表1所示的相應(yīng)治療。

表1下消化道出血處理步驟

內(nèi)鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復(fù)合物。也可作電凝、激光治療。

(五)手術(shù)處理

1.食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，此種方法雖有止血效果，但復(fù)發(fā)出血率較高。如能同時作脾腎靜脈分流手術(shù)可減少復(fù)發(fā)率。其他手術(shù)如門奇靜脈斷流術(shù)、h形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床應(yīng)用中。擇期門腔分流術(shù)的手術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。

2.潰瘍病出血當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時仍不能停止；24小時內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定；保守治療期間發(fā)生再出血者；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動出血等情況，死亡率高達30%，應(yīng)盡早外科手術(shù)。

 

3.腸系膜上動脈血栓形成或動脈栓塞常發(fā)生在有動脈粥樣硬化的中老年人，突然腹痛與便血，引起廣泛腸壞死的死亡率高達90、5，必需手術(shù)切除壞死的腸組織。

【病因?qū)W】

消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。

(一)上消化道出血的病因

1.食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學(xué)性損傷。

2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病等。

3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。

4.門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(budd-chiari綜合征)。

5.上消化道鄰近器官或組織的疾病

 

(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。

(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。

(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

6.全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血

(1)血液病：白血病、再生不良性貧血、血友病等。

(2)尿毒癥。

(3)結(jié)締組織病：血管炎。

(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。

(5)急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病。

(二)下消化道出血病因

1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。

2.直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。

3.結(jié)腸疾病細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。

4.小腸疾病急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。

 

【臨床表現(xiàn)】

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。

(一)出血方式急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)；出血部們在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。

(二)失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。

 

在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎糜、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎(chǔ)病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。

(三)氮質(zhì)血癥可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上，經(jīng)過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

 

(四)發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無并發(fā)肺炎等。

(五)出血后的代償功能當(dāng)消化道出血量超過血容量的1/4時，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內(nèi)相應(yīng)地釋放了大量幾茶酚胺，增加周圍循環(huán)阻力和心脈率，以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應(yīng)外，激素分泌、造血系統(tǒng)也相應(yīng)地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復(fù)和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統(tǒng)，血細胞增殖活躍，紅細胞和網(wǎng)織細胞增多。（實習(xí)編輯：涼白開）