近日，一篇《我在美國(guó)治痛風(fēng)》的文章在朋友圈瘋轉(zhuǎn)，說(shuō)的是，一位中國(guó)病人在國(guó)內(nèi)看痛風(fēng)多年，醫(yī)生又是要求遠(yuǎn)離海鮮啤酒，又是用藥謹(jǐn)慎，卻始終不見(jiàn)起色。
飲食：忌口是常態(tài)，程度要看尿酸水平
對(duì)此，廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任李天旺分析認(rèn)為，首先，雖然單靠飲食控制對(duì)尿酸水平的影響有限，但這絕不意味著飲食控制對(duì)痛風(fēng)治療不重要。無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是歐美國(guó)家，所有痛風(fēng)治療指南均明確要求痛風(fēng)患者需要減輕體重，控制飲食。人體內(nèi)源性生成的尿酸占了80%，外源性（如飲食攝入嘌呤產(chǎn)生）占了20%左右。
也就是說(shuō)，完全不吃東西，只能減少20%的尿酸比重。但這是否代表飲食控制沒(méi)什么效用？李天旺主任認(rèn)為，機(jī)體每天通過(guò)腎臟排出的尿酸量是大致固定的，如果在內(nèi)源性無(wú)法減少的情況下，再有外來(lái)疊加，日積月累就有可能會(huì)導(dǎo)致尿酸水平大幅升高，引發(fā)痛風(fēng)。“十年八年前，痛風(fēng)病人很少，現(xiàn)在門(mén)診一個(gè)上午就有十幾二十個(gè)。整體來(lái)說(shuō)，跟飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系。”
對(duì)于是否忌口，李天旺主任明確指出，在痛風(fēng)的急性發(fā)作期，高尿酸沒(méi)有得到控制，就應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食。而痛風(fēng)穩(wěn)定期，尿酸水平達(dá)標(biāo)（360mmol/l）后，稍微吃一些，則問(wèn)題不大。此外，尿酸大部分是通過(guò)腎臟從尿液中排泄，其次是汗液，除了飲食控制之外，也要注意多喝水和運(yùn)動(dòng)。
另外一個(gè)需要注意的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是，痛風(fēng)跟高尿酸血癥有關(guān)，但只有10%-15%的高尿酸血癥患者最后會(huì)發(fā)展成痛風(fēng)。有的人尿酸很高，暫時(shí)沒(méi)有引發(fā)痛風(fēng)，就以為不需要忌口。但其實(shí)，高尿酸血癥還會(huì)影響腎臟，也是誘發(fā)心梗等心血管事件的重要因素，需要及時(shí)干預(yù)。
藥物：尿酸降太快也會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)
而在藥物使用上，上述文章稱(chēng)，中國(guó)醫(yī)生推薦一天100毫克別嘌醇，還叮囑注意副作用，美國(guó)醫(yī)生卻給出400毫克的起始量，再逐漸遞減，中美醫(yī)生差別如此之大？
李天旺主任解釋?zhuān)瑐€(gè)例不能推廣到普通人群，一開(kāi)始就用400毫克的量，是絕對(duì)不應(yīng)該的。第一，別嘌醇用來(lái)治療痛風(fēng)是個(gè)很傳統(tǒng)很老的藥物。這個(gè)藥的副作用相當(dāng)大，藥物超敏反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可致剝脫性皮炎，還會(huì)影響到肝腎心等內(nèi)臟功能，一旦出現(xiàn)藥物超敏反應(yīng)，死亡率非常高。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，過(guò)敏除了跟體質(zhì)有關(guān)外，跟用藥劑量也有關(guān)系。痛風(fēng)治療指南一直要求從小劑量開(kāi)始用，沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)才能逐漸加量。
李天旺主任介紹，2013年，有研究對(duì)從1950年-2012年12月這52年來(lái)發(fā)表的所有跟別嘌醇過(guò)敏相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，得出“是否過(guò)敏跟用藥劑量沒(méi)有明顯相關(guān)性”的結(jié)論。不過(guò)即使如此，過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，跟劑量的關(guān)系仍值得繼續(xù)研究與關(guān)注。
第二，現(xiàn)在研究表明，別嘌醇的過(guò)敏反應(yīng)，與一種叫做HLA-B*5801的基因密切相關(guān)，這個(gè)基因在歐美白人中陽(yáng)性率只有2%，在亞洲人種中卻高達(dá)6%-8%。在上述文章中，病人在中國(guó)已經(jīng)用過(guò)這個(gè)藥，所以美國(guó)醫(yī)生開(kāi)此藥時(shí)也就不必考慮過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)因素了。但盡管如此，一開(kāi)始就用400毫克的量，在李天旺主任看來(lái)仍是欠妥的。
李天旺主任解釋?zhuān)R床上有個(gè)現(xiàn)象，痛風(fēng)是否發(fā)作，除了跟高尿酸有關(guān)，還跟尿酸水平的波動(dòng)有關(guān)。急性發(fā)作期，有三分之一的病人尿酸水平并不高。也就是說(shuō)，“血里面尿酸太高會(huì)發(fā)作，太低也會(huì)發(fā)作”。
李主任解釋說(shuō)，尿酸鹽晶體在組織里移行才會(huì)引起痛風(fēng)發(fā)作，但如果長(zhǎng)期高尿酸，血液中的尿酸會(huì)達(dá)到一定飽和和平衡狀態(tài)，超過(guò)血液溶解度的尿酸會(huì)跑到組織中，逐漸堆積起來(lái)形成多尿酸鈉結(jié)晶固體。如果平時(shí)血液中有足夠多的尿酸，這種固體就不會(huì)溶解，慢慢會(huì)鈣化變成痛風(fēng)石
。但如果短期內(nèi)高劑量降尿酸藥物導(dǎo)致血液中尿酸濃度急劇下降，組織中的多尿酸鈉結(jié)晶會(huì)溶解變成單尿酸鈉結(jié)晶，就會(huì)在組織中移行，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。“吃別嘌醇，尿酸降得太快，形成比較大的梯度差，就會(huì)導(dǎo)致組織中的尿酸鹽結(jié)晶溶解，誘發(fā)新的發(fā)作。
”李天旺主任說(shuō)，臨床上有的病人吃了沒(méi)幾天藥，反而痛風(fēng)發(fā)作更頻繁厲害，就以為是醫(yī)生開(kāi)的藥不行。其實(shí)是因?yàn)樗幬锝的蛩峤档锰臁Ｋ?，從小劑量用起，除了考慮安全，另一方面是讓尿酸平穩(wěn)緩慢降低，減少痛風(fēng)發(fā)作機(jī)會(huì)。“所有指南都要求先小于100毫克，腎功能不好的病人還要減量。2-5周后再慢慢增加。美國(guó)這位醫(yī)生倒過(guò)來(lái)用藥，是跟所有指南不符合的。” (實(shí)習(xí)編輯:楊洋)
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