糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個方面病變有關(guān)：神經(jīng)病變，血管病變，生物力學(xué)異常，下肢潰瘍形成和感染。

(1) 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，;肢端刺痛，灼痛，麻木，感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足，槌狀趾，雞爪趾等足部畸形，當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)，X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。

(2) 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音，最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難，當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍，壞疽或壞死。

(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍，缺血性潰瘍和混合性潰瘍，神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好，這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好，并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))，單純?nèi)毖碌淖銤?，無神經(jīng)病變，則很少見，神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，足背動脈波動消失，這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。

足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。

3)糖尿病足的分級：經(jīng)典的分級法為Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶，1級：表面有潰瘍，臨床上無感染，2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染，3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫，4級：骨質(zhì)缺損，部分趾，足壞疽，5級：足的大部或全部壞疽。

糖尿病患者除常規(guī)的體檢之外，應(yīng)特別注意足部的體征：如患者的行走步態(tài)，有無足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻，肌肉萎縮，胼胝;皮膚的溫度，顏色和出汗情況，觀察皮膚有無水皰，裂口和破潰等;檢查足部皮膚對溫度，壓力和振動(音叉振動覺)的感覺情況;觸診足背動脈有無搏動減弱或消失，在動脈狹窄處可聞及血管雜音;仔細叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無減弱或消失。

1.癥狀

本病初期，病人多有皮膚瘙癢，肢端發(fā)涼，感覺遲鈍，水腫，繼之出現(xiàn)雙足襪套式的持續(xù)麻木，多數(shù)可出現(xiàn)痛覺減退或消失，少數(shù)出現(xiàn)患處針刺樣，刀割樣，燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時加重，鴨步行走或倚杖而行，有些老年病人伴有嚴(yán)重肢體缺血史，如間歇性跛行，靜息痛等。

2.體征

病人下肢及足部皮膚干燥，光滑，水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小，皮膚可見大小不等的散在性水皰，瘀點，瘀斑，色素沉著，肢端發(fā)涼，抬高下肢時，雙足發(fā)白;下垂時，則呈紫紅色，趾甲變形，增厚，易脆，脫落等，肌肉萎縮，肌張力差，常見足畸形，跖骨頭下陷，跖趾關(guān)節(jié)彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過伸如爪狀，足背動脈閉塞時雙足皮色青紫，搏動極微弱或消失，有時于血管狹窄處可聽到血管雜音，肢端感覺遲鈍消失，音叉震動感消失，跟腱反射極弱或消失。

足部慢性潰瘍時，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍，有時出現(xiàn)韌帶撕裂，小骨折，骨質(zhì)破壞，并有夏科(Charcot)關(guān)節(jié)，干性壞疽時，全足，足趾干枯，變小，皮膚光亮，變薄，呈淡紅色，趾尖邊區(qū)可見有為數(shù)不等的黑點，黑斑，濕性壞疽時，足部發(fā)紅，腫脹，皮膚破潰，形成大小，形態(tài)深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚，血管，神經(jīng)，骨組織壞死。

3.臨床上根據(jù)糖尿病足病變的程度分為6級。

4.根據(jù)糖尿病足病損其局部的表現(xiàn)常分為濕性，干性和混合性壞疽3種類型。

(1)濕性壞疽：多發(fā)生于較年輕的糖尿病病人，由于肢端動脈和靜脈血流同時受阻及微循環(huán)障礙，皮膚創(chuàng)傷，感染而致病，病變多在足底胼胝區(qū)，跖骨頭或足跟處，病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴(yán)重壞疽，局部皮膚充血，腫脹，疼痛，嚴(yán)重時伴有全身癥狀，體溫升高，食欲不振，惡心，腹脹，心悸，尿少等菌血癥或毒血癥表現(xiàn)。

(2)干性壞疽：多見于老年糖尿病病人，下肢中小動脈粥樣硬化，肢端小動脈硬化，管腔狹窄，血栓形成，閉塞，但靜脈血流未受阻，局部表現(xiàn)足部皮膚蒼白，發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區(qū)，提示趾端微小動脈栓塞，足趾疼痛，干性壞疽常發(fā)生在足及趾的背側(cè)，有時整個足趾或足變黑，變干，變小。

(3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時呈現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽，壞疽范圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。

1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖，麻木，干燥，疼痛消失，動脈搏動存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā)生于足底)，夏科特足和神經(jīng)病變型水腫，而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動脈搏動減弱甚至缺失，靜息痛，足周潰瘍，局灶性壞死壞疽。

2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。

3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動脈搏動的有無，因此，動脈搏動的檢查非常重要，而這一點恰恰最容易被忽略，只要能摸到脛后動脈或足背動脈搏動則證明缺血并不嚴(yán)重，若全部消失，表明血循環(huán)降低，測量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷，正常人其比值通常>1，缺血時則<1，因此，如果動脈搏動消失，并且壓力指數(shù)<1，則可證明其缺血;相反如果存在動脈搏動并且壓力指數(shù)>1，則可排除缺血，這對臨床決策有重要參考價值，因為這意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動脈造影。

4.但是臨床上有5％～10％糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時依然如此，因此，那些動脈搏動不能觸及而壓力指數(shù)又大于1的糖尿病足的診斷較為困難，有時，特別是足部水腫時檢查者未能觸及原本存在的動脈搏動，此時應(yīng)該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應(yīng)認(rèn)為缺血存在，這種情況下多普勒超聲血液流速，波形的檢查和足拇趾壓力的測定有助于診斷。

5.對于遠端阻塞性病變，多普勒檢查表現(xiàn)為波形異常，正常的快速收縮期搏動，舒張期流動消失，隨著病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失，動脈病變嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)可查閱相關(guān)書籍。

6.拇趾收縮壓的測量需要一個專用的拇趾套和能夠測量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg表明嚴(yán)重缺血，預(yù)后不良，另外，測量足背經(jīng)皮氧分壓若<30mmHg也證明嚴(yán)重缺血。

7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對針刺和棉花的感覺以及震動覺(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對稱性分布的襪套樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節(jié)反射缺失也表明存在周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據(jù)有無皮膚干燥，皸裂，出汗異常等來判別。

8.一旦確診神經(jīng)病變，判斷患者保護性的痛覺感是否存在至關(guān)重要，如果不存在則更易罹患糖尿病足潰瘍，臨床上比較有價值的2種檢查方法是：振動測量和尼龍纖絲檢查，可以使用手動振動閾值測量儀測量振動感，需要注意的是振動閾隨著年齡的增長而增加，其測量值必須用同齡人數(shù)據(jù)加以校正，尼龍纖絲可以測量壓力感覺閾值，如果不能感覺到相當(dāng)于10g的直線壓力，則表明其保護性痛覺感消失。（實習(xí)編輯：張麗）