由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復雜，所以，損傷后如何準確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)?！　?/p>

1.皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的，但是，不同類型的皮膚破損，其預后也不同，皮膚的銳器劃傷相對而言比較容易處置，而梳棉機傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了。由于梳棉機傷會將皮膚切割為一縷一縷的，幾乎無法很好地縫合修復。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運，回植后是否會出現(xiàn)壞死。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質(zhì)，使得傷口非常容易感染和不愈合，同樣的情況也會出現(xiàn)于人或動物咬傷的傷口。

2.神經(jīng)損傷的判斷：如果損傷部位以遠出現(xiàn)了感覺的減退、消失和（或）運動的障礙，就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng)，此時，到普通醫(yī)院去進行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了，一定要到手外科?？凭驮\，爭取早期修復神經(jīng)損傷，以取得盡可能好的療效?！?/p>

3.血管損傷的判斷：在開放性損傷中，出血是在所難免的，但是，如果出現(xiàn)傷口噴射性出血，則可能傷及動脈，此時要及時進行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血，否則，患者有可能會很快因為失血而休克，甚至危及生命。另外，如果出現(xiàn)傷口遠端蒼白、無脈、皮溫明顯減低，多提示該部位血運極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全，此時，應(yīng)將患者直接送至有手外科專科的醫(yī)院救治，以免因為反復轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。

4.肌肉、肌腱損傷的判斷：如果出現(xiàn)某一個或某幾個手指的活動障礙，而不合并感覺的減退，則有可能是因為肌腱或肌肉損傷所致，此時應(yīng)找手外科?？漆t(yī)生予以修復?！　?/p>

5.骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷：如果出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)部位的畸形、反?；顒樱蛘呔植康拿黠@腫脹和壓痛，都提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性，此時，應(yīng)拍片明確損傷的嚴重程度。在手部拍片時要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片，而應(yīng)針對某一個具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣，才不至于導致漏診。

麻醉選擇　　

大多數(shù)綜合性醫(yī)院對于手外傷都不太重視，往往在急診手術(shù)室進行簡單地局部麻醉就進行手術(shù)，但是，由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果不佳，而且麻醉范圍較小，這樣不利于徹底清創(chuàng)和全面地進行損傷探查，非常容易導致清創(chuàng)不徹底或漏診、漏治?！　?/p>

一般而言，推薦對于手外傷選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣麻醉可以基本覆蓋整個上肢，也便于使用氣壓止血帶，不僅可以減少手術(shù)過程中的出血，而且也可以使手術(shù)野更加干凈，有利于提高手術(shù)效率。　　

當然，如果只是指端的損傷，且不考慮進行其他的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，也可進行指根麻醉結(jié)合使用指根止血帶。目前比較流行的指根麻醉是進行屈指肌腱鞘內(nèi)注射麻醉，這種麻醉的優(yōu)點是只注射一針即可達到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。　　

如果存在多個肢體的損傷，或者計劃實施其他部位的皮瓣或組織瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，或者患者是小兒，不能配合麻醉，則可以考慮實施全身麻醉。

急診清創(chuàng)　　

開放性傷口的急診清創(chuàng)是至關(guān)重要的，清創(chuàng)的好壞直接決定了患者術(shù)后傷口是否可以一期愈合，是否會出現(xiàn)感染。清創(chuàng)時，應(yīng)盡量將壞死、失活的組織以及嚴重污染的組織予以徹底清理，然后，反復用生理鹽水、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng)面，沖洗后，如有必要還需二次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止?！　?/p>

既往的手外科教科書非常強調(diào)徹底清創(chuàng)，即將所有污染的組織都予以清除，清創(chuàng)徹底后，再對一些重要組織進行重建。但是，對于很多重要組織（如神經(jīng)、主干動脈等），一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意，加之現(xiàn)代抗生素技術(shù)的進步，使得大夫可以在某些情況下進行有限的清創(chuàng)，保留一些被輕度污染的重要組織，或僅剝離其污染的外膜組織，通過對局部污染組織的病原學培養(yǎng)和藥敏實驗，再輔以局部或全身使用抗菌素，來盡量保全患肢的功能?！　?/p>

對于污染嚴重、傷口開放時間較長的病例，應(yīng)考慮是否存在產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的可能性，所以，在手術(shù)前要進行傷口滲液的涂片檢查，檢查是否存在革蘭氏陽性粗大桿菌或莢膜的存在，如果疑似產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，應(yīng)在單獨隔離的手術(shù)間進行手術(shù)，手術(shù)傷口不宜一期關(guān)閉（或者在清創(chuàng)后反復涂片確認再無粗大桿菌或芽孢時，方可關(guān)閉傷口），術(shù)后如有條件，可輔助進行高壓氧治療。

術(shù)中傷情評估　　

在手術(shù)中，清創(chuàng)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該進一步確認術(shù)前的傷情評估結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)新的損傷，應(yīng)予以詳細記錄，并盡可能一期修復。

修復與重建　　

如果傷口不是污染特別嚴重，手部的外傷都主張進行一期的組織修復與重建，無論是皮膚、肌腱，還是骨骼、神經(jīng)，如果存在缺損，除了一些特殊情況，都應(yīng)進行組織移植，因為如果勉強對合，很可能造成組織攣縮或短縮而嚴重影響功能和外觀?！　?/p>

當然，在傷口污染嚴重的情況下，進行一期的組織修復是存在一定的風險的，在這種情況下也可以暫時先行清創(chuàng)術(shù)，待二期再行組織的修復與重建。（實習編輯：張麗）