今年年初，全國慢乙肝治療領(lǐng)域10位知名專家以拉米夫定為參照，共同制定了慢性乙型肝炎經(jīng)治復發(fā)患者治療策略，并于今年3月在《肝臟》雜志上發(fā)表。專家明確指出：“以拉米夫定為例，對于慢乙肝經(jīng)治復發(fā)患者不要擅自換藥，否則會增加治療難度。推薦使用優(yōu)化治療方案，不僅能提高療效，而且可以節(jié)省治療費用。迄今為止首個針對拉米夫定經(jīng)治復發(fā)患者達成的專家共識，不僅為廣大臨床醫(yī)生及時提供了針對這一特殊人群的權(quán)威治療策略，同時也為減少乙肝復發(fā)給出了明確的指導意見?！苯眨P者聯(lián)系到中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師協(xié)會副會長、中山大學肝病醫(yī)院副院長高志良教授和全軍感染病專委會副主任委員、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院感染病?？漆t(yī)院王宇明教授，就慢乙肝的治療重點進行了詳細探討。
人群龐大，治療難度增加：慢乙肝經(jīng)治復發(fā)患者已成關(guān)注熱點
“目前，臨床上對于慢乙肝經(jīng)治復發(fā)人群越來越重視，主要因為兩點：第一，經(jīng)治復發(fā)患者現(xiàn)在數(shù)量可觀，可以用龐大來形容，第二這個人群很特殊，因為他們之前的治療背景很復雜，這就導致他們再治療時難度很大。”高志良教授談到慢乙肝經(jīng)治復發(fā)人群時強調(diào)：“慢乙肝經(jīng)治復發(fā)患者與慢乙肝初治患者的情況完全不同，經(jīng)治復發(fā)患者都是經(jīng)過抗病毒治療的，而且有很多患者曾經(jīng)用過至少一種的口服抗病毒藥物，經(jīng)治復發(fā)患者病毒復雜度高，再治療時耐藥風險會增加?！?/p>
慢乙肝的難治就在于目前臨床上應用的所有口服抗病毒藥物都是通過長期抑制病毒復制而減少疾病進展，但不能徹底清除位于肝細胞核內(nèi)的乙肝病毒復制模板cccDNA，因此在停藥后，乙肝病毒有可能再次復制，導致慢乙肝復發(fā)。而所有口服抗病毒藥治療停藥后復發(fā)情況相當。慢乙肝的難治就在于目前臨床上應用的所有口服抗病毒藥物都是通過長期抑制病毒復制而減少疾病進展，但不能徹底清除位于肝細胞核內(nèi)的乙肝病毒復制模板cccDNA，因此在停藥后，乙肝病毒有可能再次復制導致慢乙肝復發(fā)。而所有口服的病毒要都面臨停藥后復發(fā)的情況。目前，在中國已有200萬慢乙肝患者接受了抗病毒治療，尤其是近年來，接受抗病毒治療的人群快速增加，相應的停藥復發(fā)的比例也在不斷擴大、攀升。
雖然抗病毒治療存在停藥復發(fā)問題，但其依然是乙肝治療的關(guān)鍵。1998年，首個口服抗病毒藥物拉米夫定在全球上市，2004年，乙肝治療領(lǐng)域內(nèi)里程碑式的4006研究結(jié)果在全球著名的《新英格蘭醫(yī)學》雜志上公布，研究證實：通過拉米夫定3年治療，可以把疾病進展率和肝癌的發(fā)生率減少近一半。4006研究結(jié)果使全球醫(yī)生明確認識到長期抗病毒可延緩疾病進展，越來越多的慢乙肝患者開啟了抗病毒之旅，并從中獲益。
慢乙肝經(jīng)治復發(fā)患者再治療策略需優(yōu)化
相關(guān)研究證實：目前在中國上市的4種口服抗病毒藥物，停藥后復發(fā)比率相當。如何對這部分龐大而特殊的人群給出針對性的治療策略已經(jīng)成為臨床專家和醫(yī)生亟待解決的難點。
基于拉米夫定上市時間最久，臨床經(jīng)驗最多，2011年3月，全國慢乙肝領(lǐng)域內(nèi)10位知名專家以拉米夫定為參照，制定了經(jīng)治復發(fā)患者治療策略。強調(diào)指出：“對待拉米夫定經(jīng)治復發(fā)患者，應根據(jù)治療前達到標準停藥與否制定再治療方案，通過優(yōu)化治療以增加療效，而隨意換藥會影響治療效果。”
對于通過拉米夫定治療達到停藥標準停藥后復發(fā)的患者，由于對拉米夫定應答良好，應該首先考慮仍給予拉米夫定再次治療。研究顯示：拉米夫定再治患者，90% HBV DNA轉(zhuǎn)陰、83% ALT水平復常、相比拉米夫定初治能更早實現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，且治療費用更。
對于因各種原因未達到停藥標準而停藥的患者，如果停藥時未發(fā)生耐藥，且已經(jīng)獲得獲得了病毒學應答則再治療時建議可以再次采取拉米夫定優(yōu)化治療原則重新治療。若是在停藥前療程已經(jīng)超過24周仍未能獲得病毒學應答，繼續(xù)單一用藥將來獲得完全應答的可能性小，且易發(fā)生耐藥，推薦直接采用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯的聯(lián)合再治方案。對于證實拉米夫定耐藥的患者，再治療時宜根據(jù)耐藥位點制定聯(lián)合治療方案。
王宇明教授強調(diào)：“對于經(jīng)治復發(fā)患者來說，再治療時最怕的就是換藥，換藥將可能導致多重耐藥，從而增加治療難度。如果貫穿優(yōu)化治療原則，則可增加療效?！?/p>
專家呼吁：不規(guī)范停藥使復發(fā)比率升高，患者停藥需謹慎
“拉米夫定經(jīng)治復發(fā)患者治療策略”指出：年齡大、抗病毒鞏固治療時間短和基礎(chǔ)e抗原陰性是乙肝復發(fā)的三大預測因素。其中鞏固治療時間越久，患者復發(fā)率越低，這與2010年新版中國乙肝防治指南對慢乙肝患者治療時間意見完全一致。一項關(guān)于經(jīng)治患者用藥時間與復發(fā)率的調(diào)研顯示：鞏固治療時間少于1年，患者的復發(fā)率可達61.9%，反之鞏固治療時間超過1年者，患者的復發(fā)率僅為8.7%。
但不容樂觀的是，目前在慢乙肝口服抗病毒治療領(lǐng)域，患者對規(guī)范治療的依從性亟待提高，2009年另一項針對患者依從性的萬人調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)：63%的慢乙肝患者在口服抗病毒藥物過程中都曾經(jīng)有過自行停藥的行為。
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