燒傷是由于熱力、某些化學(xué)物質(zhì)、電流、放射線等作用于人體所引起的組織損害。主要損傷皮膚和/或粘膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和粘膜下組織，如肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)，甚至內(nèi)臟。根據(jù)燒傷面積和深度可將燒傷分為輕、中、重、特重度燒傷。臨床表現(xiàn)為局部不同程度的紅、腫脹、血漿樣滲出物、大小水泡、焦痂等；重癥燒傷還可引起一系列全身變化，出現(xiàn)循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)等系統(tǒng)的癥狀。燒傷治療方法主要為維持水、電解質(zhì)平衡、創(chuàng)面處理、營(yíng)養(yǎng)支持、防治感染等；在護(hù)理方面應(yīng)鄭重注意保護(hù)創(chuàng)面、盡力滿足病人的生活和生理需要、預(yù)防并發(fā)癥及做好心理護(hù)理等。常見護(hù)理問題包括：（1）焦慮；（2）自我形象紊亂；（3）自理缺陷；（4）體液不足；（5）體溫過高；（6）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；（7）疼痛；（8）睡眠型態(tài)紊亂；（9）有窒息的危險(xiǎn)；（10）有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)；（11）有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)；（12）有廢用綜合征的危險(xiǎn)；（13）潛在并發(fā)癥——感染；（14）潛在并發(fā)癥--化膿性血栓性靜脈炎；（15）知識(shí)缺乏：出院后自我護(hù)理知識(shí)。

一、焦慮

相關(guān)因素

陌生的醫(yī)院環(huán)境。

對(duì)預(yù)后的顧慮。

疼痛。

經(jīng)濟(jì)因素。

家庭和支持系統(tǒng)。

治療和護(hù)理措施：如燒傷的暴露療法、困難的靜脈穿刺及換藥引起的疼痛等。

主要表現(xiàn)

憂郁、不安、喪失信心、壓抑。

易激動(dòng)、無耐心、易怒、哭泣，愛譴責(zé)他人。

失眠、易疲勞和虛弱感。

思想集中困難，答非所問。

護(hù)理目標(biāo)

病人了解焦慮產(chǎn)生的原因及一般應(yīng)付機(jī)制。

病人的焦慮癥狀消除或減輕。

病人對(duì)所患疾病有所了解，能主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。

護(hù)理措施

經(jīng)常與病人親切交談，了解病人焦慮的主要原因，耐心傾聽病人的訴述。

提供舒適與安全的環(huán)境，使病人感受到心理和生理上的舒適。

充分調(diào)動(dòng)病人的積極性，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的焦慮表示理解。

向病人介紹燒傷的治療和護(hù)理方法，強(qiáng)調(diào)面對(duì)現(xiàn)實(shí)和密切配合的重要性。

逐漸與病人一起討論其病情與治療方案，以及疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，讓其做到心中有數(shù)，樹立信心。

爭(zhēng)取家屬及單位的關(guān)心與支持，并提供經(jīng)濟(jì)保障，使之無后顧之憂。

遵醫(yī)囑交替使用止痛劑，并觀察藥物效果。

給小兒病人提供玩具及娛樂節(jié)目，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕創(chuàng)面疼痛。

給病人以生活上的協(xié)助，如協(xié)助進(jìn)食、大小便、保持創(chuàng)面及周圍健康皮膚的清潔、舒適。

尊重病人的人格，勿以床號(hào)取代病人的姓名。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人焦慮的程度。

是否消除或減輕了焦慮癥狀。

能否正確對(duì)待自己的疾病，并能樹立信心配合治療護(hù)理。

二、自我形象紊亂

相關(guān)因素

燒傷治療護(hù)理方法的特殊性。

因疼痛而致處于某種保護(hù)性體位。

與傷前的自我形象比較。

他人的評(píng)價(jià)。

與同伴比較。

心理社會(huì)因素。

主要表現(xiàn)

心情沮喪，對(duì)自我缺乏信心。

沉默寡言。

精神不振，睡眠差。

胃腸功能紊亂。

重視以往的能力、力量和外表。

重視他人的評(píng)價(jià)。

護(hù)理目標(biāo)

能清楚地認(rèn)識(shí)現(xiàn)在的自己。

積極配合治療護(hù)理，使創(chuàng)面順利愈合。

積極自我修飾。

護(hù)理措施

耐心做好心理護(hù)理，使病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確認(rèn)識(shí)自己。

講解疾病的特殊性，治療護(hù)理方法的特殊性及配合治療、護(hù)理的重要性。

對(duì)病人的某些積極的處世態(tài)度及觀點(diǎn)給予適度地贊揚(yáng)。

保持床單位的整齊、清潔、美觀，及時(shí)更換滲濕的敷料。

保持正常皮膚的清潔。

傷后48小時(shí)起逐漸協(xié)助病人進(jìn)行各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。

協(xié)助病人重新設(shè)計(jì)自我新形象，如女病人進(jìn)行頭發(fā)護(hù)理、戴假發(fā)、男病人經(jīng)常修面。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人能否正確對(duì)待自我新形象。

是否愿意自我修飾。

對(duì)生活的態(tài)度是否積極主動(dòng)。

三、自理缺陷

相關(guān)因素

臥床。

燒傷嚴(yán)重程度、部位。

疼痛。

病情不允許。

身體虛弱。

頭面眼瞼水腫，視物模糊、視力減退甚至消失。

主要表現(xiàn)

雙手不能獨(dú)立進(jìn)行操作。

只能平臥或俯臥。

護(hù)理目標(biāo)

病人臥床期間生活需要能得到滿足。

病人感覺舒適、安全。

病人能逐漸恢復(fù)適應(yīng)自理。

護(hù)理措施

估計(jì)病人的自理能力。

向病人說明自理能促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉的廢用性萎縮等，鼓勵(lì)其自理。

根據(jù)病人的飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)需要制定出飲食計(jì)劃，以保證充分的營(yíng)養(yǎng)攝入，恢復(fù)體力，加快創(chuàng)面愈合。

進(jìn)餐前協(xié)助病人稍墊高床頭，胸前墊毛巾。

進(jìn)食后協(xié)助病人洗臉，漱口。

協(xié)助更衣，健康皮膚擦浴，每天1次。

及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后衛(wèi)生工作。

病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人的生活需要是否得到滿足。

病人對(duì)自理的認(rèn)識(shí)。

病人的自理能力是否逐漸恢復(fù)。

四、體液不足

相關(guān)因素

丟失過多：與燒傷面積及深度有關(guān)。

攝入不足。

老年期的調(diào)節(jié)機(jī)能差，口渴感差。

燒傷后胃腸功能紊亂。

缺乏經(jīng)口服補(bǔ)充丟失液的重要性方面的知識(shí)。

主要表現(xiàn)

液體的排出量大于攝入量。

口渴，唇干，尿少、比重高，煩躁不安，表情淡漠或意識(shí)模糊，甚至昏迷。

脈搏、呼吸加快，血壓下降。

皮膚粘膜干燥，皮膚彈性差。

血細(xì)胞比容增高，血清鈉增高。

皮膚蒼白，肢端發(fā)涼，出冷汗。

煩躁不安，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。

護(hù)理目標(biāo)

病人生命體征平穩(wěn)。

不出現(xiàn)明顯體液不足癥狀或原有癥狀有所減輕。

護(hù)理措施

取頭低足高位，以保證腦部血液供應(yīng)。

傷后48小時(shí)內(nèi)觀察每小時(shí)尿量（一般成人30-50ml/h，兒童15-20ml/h，嬰兒10ml/h）、顏色、比重、認(rèn)真做好記錄，并根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度。

觀察意識(shí)和表情：有無表情淡漠、煩躁、意識(shí)模糊。

觀察皮膚色澤及肢體溫度。

進(jìn)食流質(zhì)飲食，口渴明顯者，給予口服補(bǔ)鹽液，但每次口服量不應(yīng)超過200ml。

嚴(yán)密觀察、監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓、血氧分壓的變化并記錄。

遵醫(yī)囑按時(shí)、按量補(bǔ)充晶體和膠體，維持膠體滲透壓及水、電解質(zhì)平衡。

準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，休克期準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入水量，然后按傷后時(shí)間每8小時(shí)進(jìn)行1次入量和出量小結(jié)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單。

定時(shí)更換襯墊的敷料，保持創(chuàng)面干燥。

盡量少搬動(dòng)病人，以防止體內(nèi)血液分配不均而引起某些臟器的缺血。

受傷48小時(shí)后逐漸加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病能力。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

尿量、顏色及比重。

生命體征及神志的變化。

24小時(shí)出入水量。

皮膚色澤及溫度。

體溫過高

相關(guān)因素

燒傷、創(chuàng)傷后血凝塊、滲出物吸收。

機(jī)體脫水和排汗能力減退。

創(chuàng)面處理不妥。

環(huán)境溫度過高。

某些藥物及輸液、輸血的副反應(yīng)。

創(chuàng)面及全身感染。

二重感染。

機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能差。

主要表現(xiàn)

體溫升高、超出正常范圍，心率、脈搏增快。

皮膚潮紅，肢端溫暖。

寒顫高熱，痙攣或驚厥。

病人訴悶熱，口渴。

胃腸功能紊亂，出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐。

煩躁、譫妄、囈語、幻覺，表情淡漠，甚至昏迷。

創(chuàng)面出現(xiàn)小出血點(diǎn)和壞死斑。

護(hù)理目標(biāo)

體溫下降至正常范圍或接近正常范圍。

癥狀減輕或消失。

病人感到安全、舒適。

護(hù)理措施

每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，體溫驟升時(shí)要隨時(shí)測(cè)量。

遵醫(yī)囑按時(shí)、按量使用抗生素。

協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面。

觀察藥物以及輸液輸血反應(yīng)，異常時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)處理。

高熱時(shí)采用溫水擦浴、醇浴、冰敷等方法降溫。

遵醫(yī)囑使用藥物降溫并觀察效果。

保持室溫在28-32℃。

高熱出汗后及時(shí)擦浴更衣、換敷料。

鼓勵(lì)病人多飲水，通常每天水分的攝入量增至3000ml，以預(yù)防因脫水嚴(yán)重而造成的體溫升高，補(bǔ)充高熱后排汗過多丟失的水分。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，提高機(jī)體抗感染能力。

提供清潔、安靜的環(huán)境，使病人得到充分休息。

口腔護(hù)理2-3次/天，口唇涂石蠟油或凡士林預(yù)防嘴唇皸裂。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

體溫、脈搏、呼吸的變化曲線。

高熱的主要原因。

處理高熱的效果。

病人有無脫水現(xiàn)象。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

相關(guān)因素

燒傷后機(jī)體代謝率增高。

經(jīng)創(chuàng)面丟失過多。

創(chuàng)面感染。

高熱。

疼痛致食欲下降。

藥物副作用致食欲下降。

胃腸功能紊亂，吸收障礙。

營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏：偏食。

因經(jīng)濟(jì)困難，攝入量不能滿足機(jī)體的需要。

10、喉頭水腫致吞咽困難。

11、情緒緊張，焦慮，恐懼。

主要表現(xiàn)

體重減輕，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，消瘦。

食欲減退，惡心、嘔吐，腹瀉。

貧血，低蛋白血癥。

皮膚彈性差。

創(chuàng)面蒼白、水腫、延遲愈合。

機(jī)體免疫力下降。

護(hù)理目標(biāo)

病人能講述引起營(yíng)養(yǎng)不足的因素。

病人及家屬認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)的重要性，并能配合飲食計(jì)劃的實(shí)施。

增加口服營(yíng)養(yǎng)物的攝取，以適應(yīng)新陳代謝、創(chuàng)面修復(fù)的需要。

病人處于正氮平衡狀態(tài)，體重增加或減輕不明顯。

創(chuàng)面按期愈合。

護(hù)理措施

對(duì)病人進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)的健康教育指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物。

向病人及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成份表，介紹食品的種類，傳授調(diào)制食品的技術(shù)。

和病人及其家屬一起制定切實(shí)可行的飲食計(jì)劃，即要根據(jù)病人當(dāng)時(shí)的全身情況、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況來定，力求高蛋白軟食、半流、流質(zhì)相結(jié)合，進(jìn)食次數(shù)5-6餐/天，并做到色香味俱全。

為病人提供潔凈、清新的就餐環(huán)境，祛除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物、分泌物等。

護(hù)士應(yīng)重視飲食計(jì)劃的落實(shí)，并協(xié)助準(zhǔn)備及喂食等。

注意集中治療和護(hù)理，并注意動(dòng)作輕柔，操作技術(shù)熟練，以減輕對(duì)病人的不良刺激和痛苦。

病人創(chuàng)面疼痛明顯時(shí)，按醫(yī)囑在進(jìn)餐前給予止痛劑。

進(jìn)餐前調(diào)整好病人的體位，一般取半坐臥位或抬高床頭。

就餐前30分鐘囑病人少喝水。

進(jìn)食前后做口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止口腔炎，促進(jìn)食欲。

進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中間可以適當(dāng)休息。

按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量。

如體溫過高，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)使用退熱劑。

準(zhǔn)確記錄出入水量，計(jì)算出每天口服營(yíng)養(yǎng)熱量并與標(biāo)準(zhǔn)熱量比較，以估計(jì)病人目前的營(yíng)養(yǎng)狀況。

根據(jù)病人各期的病情及心理特點(diǎn)，進(jìn)行開導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)及健康教育，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人及家屬對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)、理解情況。

營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充情況及營(yíng)養(yǎng)的攝入量是否已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，表現(xiàn)在體重增加中不減，創(chuàng)面按期愈合，血清白蛋白升高，血紅蛋白升高。

疼痛

相關(guān)因素

燒傷的深度。

治療護(hù)理操作。

創(chuàng)面換藥及藥物的刺激作用。

個(gè)人耐受力差。

創(chuàng)面包扎過緊。

活動(dòng)不當(dāng)。

創(chuàng)面受壓時(shí)間過長(zhǎng)。

長(zhǎng)期臥床。

主要表現(xiàn)

病人自訴明顯疼痛或疼痛難忍。

有痛苦表情及保護(hù)性體位。

呻吟、哭泣等發(fā)泄行為。

煩躁不安，活動(dòng)受限。

血壓上升，脈搏增快，出汗。

對(duì)時(shí)間的認(rèn)知改變，不喜言談。

思維過程受影響，精力不易集中。

持續(xù)疼痛時(shí)引起胃腸功能紊亂。

護(hù)理目標(biāo)

病人能復(fù)述一些簡(jiǎn)單有效地減輕疼痛的方法。

病人的疼痛原因減少。

病人的疼痛癥狀減輕或消除。

依靠交替使用鎮(zhèn)痛措施以減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴。

護(hù)理措施

觀察記錄疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度及伴隨癥狀和誘發(fā)因素。

教會(huì)病人一些放松全身的方法：深呼吸、聽音樂、看書、講故事等。

指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護(hù)疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。

做好心理護(hù)理，使病人感到安慰、安全、心情平靜，從而提高痛閾。

使病人處于舒適體位，抬高患肢高于心臟水平 。

操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不良刺激。

觀察包扎肢體的末梢血運(yùn)及包扎的松緊度。

定時(shí)翻身、按摩，以免創(chuàng)面局部長(zhǎng)期受壓而引起疼痛。

協(xié)助醫(yī)師及時(shí)處理創(chuàng)面，減少炎性疼痛。

10、遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并評(píng)價(jià)效果。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

疼痛的時(shí)間及性質(zhì)。

疼痛發(fā)作時(shí)的最有效措施。

疼痛是否減輕及減輕的程度。

睡眠型態(tài)紊亂

相關(guān)因素

疼痛。

環(huán)境改變。

治療護(hù)理的干擾。

焦慮。

病情重，軀體不舒適。

主要表現(xiàn)

病人主訴難以入睡，入睡后易醒。

精神不振，易疲勞。

食欲減退，惡心，嘔吐。

寡言少語，不愿與人交談。

有時(shí)答非所問精力難以集中。

記憶力差。

護(hù)理目標(biāo)

病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。

病人睡眠時(shí)間增加，睡眠有效。

護(hù)理措施

做好心理護(hù)理，解除焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。

囑病人按時(shí)就寢，晚上9時(shí)熄燈并督促病人睡覺。

盡量保持環(huán)境噪音不超過40分貝，工作人員操作做到四輕，囑同室病友在就寢時(shí)間不閑聊。

協(xié)助病人采取舒適體位。

有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

牛奶有安神鎮(zhèn)靜作用，睡覺前囑病人喝適量牛奶。

睡前20分鐘溫?zé)崴菽_或洗熱水澡，還可做背部按摩。

指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸、聽輕音樂等。

及時(shí)處理疼痛及全身不適癥狀。

10、醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

睡眠的時(shí)間及質(zhì)量。

病人對(duì)催眠方法的掌握程度。

九、有窒息的危險(xiǎn)

相關(guān)因素

呼吸道吸入性損傷。

痰液粘稠。

虛弱無力。

翻身俯臥時(shí)，氣管前方受壓。

病人意識(shí)障礙。

平臥進(jìn)食、飲水。

氣管切開者，異物墜入導(dǎo)管內(nèi)。

缺乏安全搶救措施。

主要表現(xiàn)

病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或困難，煩躁不安，心率增快，全身冷汗，紫紺。

病人聲嘶或發(fā)音困難。

護(hù)理目標(biāo)

病人知道及時(shí)排痰的必要性與重要性。

病人沒有發(fā)生窒息。

護(hù)理措施

詢問病史，了解病人受傷的經(jīng)過，是否有呼吸道燒傷的可能。

檢查病人痰液的量、性質(zhì)，喉頭是否有水腫現(xiàn)象，有無聲嘶癥狀。

告訴病人及時(shí)排痰的重要性。

有頭面及（或）呼吸道燒傷者取頭高足低位或半坐臥位，休克期取平臥位，頭稍后仰。

疑有呼吸道燒傷或痰液較多、粘稠者，床頭備吸痰裝置。

嚴(yán)密觀察病人呼吸情況、面色、脈搏。

遵醫(yī)囑行超聲霧化或蒸氣吸入，稀釋痰液，預(yù)防感染。

痰液粘稠及難以咳出者，行背部叩擊或體位引流。

翻身時(shí)避免氣管處受壓有氣管導(dǎo)管脫出，頭、胸前稍墊高，避免咽喉部 垂后引起喉頭水腫。

10、平臥喂食時(shí)要囑病人不說話，不笑，每次喂食量不可過多。

11、氣管切開者，用微濕紗布遮蓋氣管導(dǎo)管口，以濕化空氣，防止異物墜入。

12、有意識(shí)障礙者，予以24小時(shí)床旁守護(hù)。

13、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，使排痰有力。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

有無窒息的危險(xiǎn)因素存在。

搶救措施是否齊全。

十、有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)

相關(guān)因素

燒傷面積、深度、部位。

全身營(yíng)養(yǎng)狀況差。

局部組織受壓過久，翻身間隙時(shí)間太長(zhǎng)。

疼痛。

組織水腫。

皮膚不 良刺激：大小便、汗液、膿液污染皮膚。

免疫功能低下。

翻身方法不當(dāng)。

主要表現(xiàn)

骨突處出現(xiàn)紅斑，局部充血，繼而淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，組織呈輕度硬結(jié)。

表皮出現(xiàn)水皰或脫落，組織腫脹，紫紺顏色加深，硬結(jié)明顯。

潰瘍形成。

護(hù)理目標(biāo)

病人了解翻身的重要性，并能主動(dòng)配合、按要求翻身。

病人能復(fù)述自我皮膚護(hù)理的方法。

病人不發(fā)生褥瘡。

護(hù)理措施

向病人講述引起褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法。

保持床單位的干燥、清潔、無渣、無排泄物及嘔吐物等污染。

根據(jù)病人燒傷面積、深度及部位選擇病床及翻身時(shí)間：

小兒軀干、會(huì)陰部、臀部燒傷，宜睡小兒人字形床，一般2-3小時(shí)翻身1次。

中小面積散在燒傷、大面積燒傷休克期病人，宜睡氣墊床。

頭面部雙手燒傷者，宜睡普通搖床。

軀干環(huán)行燒傷、會(huì)陰部、臀部或大面積、特大面積及嚴(yán)重?zé)齻?，宜睡燒傷翻身床；一般?小時(shí)翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯臥時(shí)間宜短。

5、翻身注意點(diǎn)

翻身時(shí)骨突處先行按摩，再用棉墊或海綿墊、圈襯墊減壓。

用棉墊、海綿墊或枕頭墊高患肢。

換藥翻身后創(chuàng)面潮濕，要用紅外線燒傷治療架或其他烤燈烤干。

翻身床較窄，注意加用擱手、腳板，當(dāng)病人有精神癥狀約束四肢，防止皮膚機(jī)械損傷及墜床。

注意床旁隔離，防止交叉感染。

6、鼓勵(lì)、督促病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

7、指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器。

8、高熱出汗后，及時(shí)擦澡、更衣。

9、皮膚瘙癢者，積極用止癢藥，禁用手抓，對(duì)于小兒病人及意識(shí)障礙者，適當(dāng)使用約束帶，以防抓傷。

10、鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人是否了解預(yù)防褥瘡發(fā)生的方法及配合情況。

翻身時(shí)間執(zhí)行及病人的耐受、配合情況。

實(shí)行護(hù)理措施的效果。

病人有無褥瘡發(fā)生。

十一、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)

相關(guān)因素

面部燒傷后水腫，張口不便。

創(chuàng)面疼痛，病人害怕張口。

機(jī)體抵抗力下降。

長(zhǎng)期使用抗生素。

缺乏口腔衛(wèi)生知識(shí)。

高熱。

主要表現(xiàn)

口腔粘膜干燥，舌苔黃厚。

口腔粘膜破潰，疼痛不適。

病人進(jìn)食、飲水時(shí)感疼痛。

重者言談受限。

護(hù)理目標(biāo)

病人知道一般口腔衛(wèi)生常識(shí)。

病人能積極配合口腔護(hù)理。

口腔內(nèi)無異味。

病人口腔粘膜/組織維持正常狀態(tài)。

護(hù)理措施

向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。

及時(shí)清除口腔周圍的創(chuàng)面分泌物，以防流入口腔內(nèi)，引起口腔感染。

頭面部燒傷及高熱者，每天用朵貝液或生理鹽水口腔護(hù)理2-3次。

無頭面燒傷或病情較輕者，協(xié)助病人漱口，并宣傳口腔清潔的重要性。

提供溫度適宜的食物和飲水，避免過冷過燙。

進(jìn)食后，囑病人飲水、漱口。

囑病人用鼻呼吸，防止口腔粘膜干燥、疼痛。

定時(shí)觀察牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防二重感染。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人對(duì)口腔衛(wèi)生常識(shí)的了解程度。

病人是否配合口腔護(hù)理。

口腔內(nèi)是否有臭味。

病人感覺口腔是否清潔、舒適。

十二、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

相關(guān)因素

大面積深度燒、創(chuàng)傷的疤痕粘連。

活動(dòng)受限。

因疼痛而害怕活動(dòng)。

缺乏正確的功能鍛煉。

長(zhǎng)期臥床。

年老體弱，無力活動(dòng)。

主要表現(xiàn)

疤痕粘連引起關(guān)節(jié)外觀畸形。

受傷后愈合部位不能行正常生理功能或僅不微弱的功能。

肌肉萎縮。

護(hù)理目標(biāo)

病人知道廢用的后果。

病人能積極配合并堅(jiān)持不懈地進(jìn)行功能鍛煉。

病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

缺乏正確的功能鍛煉。

長(zhǎng)期臥床。

年老體弱，無力活動(dòng)。

主要表現(xiàn)

疤痕粘連引起關(guān)節(jié)部位外觀畸形。

受傷后愈合部位不能行使正常生理功能或僅有微弱的功能。

肌肉萎縮。

護(hù)理目標(biāo)

病人知道廢用的后果。

病人能積極配合并堅(jiān)持不懈地進(jìn)行功能鍛煉。

病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

病人受傷部位得到最佳的外觀和功能的恢復(fù)。

護(hù)理措施

評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。

向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

保持各關(guān)節(jié)部位的功能位置。

按時(shí)翻身改變體位。

采用減輕或控制病人疼痛的方法，減輕病人痛苦。

經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的功能鍛煉。

遵醫(yī)囑使用抗生素，避免創(chuàng)面感染。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人對(duì)廢用的理解程度。

病人能否主動(dòng)配合或進(jìn)行功能鍛煉。

十三、潛在并發(fā)癥--感染

相關(guān)因素

燒傷創(chuàng)面暴露、污染。

創(chuàng)面處理不當(dāng)。

長(zhǎng)期、聯(lián)合、大量使用抗生素。

傷后免疫功能減弱。

缺乏消毒隔離專業(yè)知識(shí)。

營(yíng)養(yǎng)不良。

治療護(hù)理的侵入性操作，如靜脈留置導(dǎo)管、留置尿管。

長(zhǎng)期臥床。

主要表現(xiàn)

病人主訴創(chuàng)面有發(fā)熱感。

體溫升高、脈搏增快。創(chuàng)面可見血性或膿性分泌物。

創(chuàng)面培養(yǎng)出病原菌；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

食欲下降。

護(hù)理目標(biāo)

病人或家屬知道一般消毒隔離常識(shí)。

病人不出現(xiàn)感染癥狀和體征。

燒傷創(chuàng)面按期愈合。

護(hù)理措施

向病人說明預(yù)防感染的重要性及宣傳消毒隔離常識(shí)。

囑病人不可用手揭開敷料或用手觸摸創(chuàng)面。

保持環(huán)境清潔，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)、消毒、保持濕度在50%-60%和溫度在28-32℃。

實(shí)行床旁隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止交叉感染。

每天擦洗正常皮膚2次，口腔護(hù)理每天2-3次，并保持清潔。

給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，并遵醫(yī)囑糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，提高機(jī)體抵抗力。

創(chuàng)面處理：及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物，更換敷料。

監(jiān)測(cè)體溫、脈搏的變化，大面積燒傷病人每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏1次，異常時(shí)及時(shí)配合醫(yī)師處理。

限制探陪人數(shù)，減少外源性感染源。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

監(jiān)測(cè)體溫，定期查血象。

創(chuàng)面周圍皮膚有無發(fā)紅，創(chuàng)面有無疼痛，分泌物的性質(zhì)、氣味。

病人的全身癥狀。

創(chuàng)面愈合情況。

十四、潛在并發(fā)癥--化膿性血栓性靜脈炎

相關(guān)因素

燒傷后需大量補(bǔ)液。

靜脈穿刺保留時(shí)間長(zhǎng)。

藥物的刺激性。

穿刺針的質(zhì)地。

直接從創(chuàng)面穿刺或穿刺部位周圍有感染創(chuàng)面。

主要表現(xiàn)

病人可出現(xiàn)寒顫、高熱，靜脈插管部位有壓痛或擠出膿性分泌物。

肢體淺靜脈怒張或呈硬索狀。

受感染肢體腫脹。

護(hù)理目標(biāo)

病人沒有出現(xiàn)靜脈炎癥狀。

病人痛苦少，靜脈輸液能按時(shí)完成。

護(hù)理措施

向病人做好解釋工作，取得合作。

估計(jì)病人可供穿刺的靜脈部位、血管大小及彈性。

選擇對(duì)血管及皮膚刺激性小的穿刺針進(jìn)行穿刺。

留置針的保留時(shí)間一般不超過3天。

由遠(yuǎn)心端靜脈開始穿刺，然后逐漸上移。

穿刺后在針的近心端上方進(jìn)行局部熱敷（每次10-15分鐘，每天3-4次）、按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

如果需多種藥物同時(shí)注入，先注入刺激性小的，再注入刺激性較大的藥物，且速度宜慢，以緩解藥物對(duì)局部血管壁的刺激。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人是否出現(xiàn)靜脈炎癥狀。

是否按時(shí)完成每天輸入液量。

十五、知識(shí)缺乏：出院后自我護(hù)理知識(shí)

相關(guān)因素：病人從未接受過相關(guān)知識(shí)教育。

主要表現(xiàn)

病人表現(xiàn)出好問，如問醫(yī)師、護(hù)士或病友。

病人表現(xiàn)出沉默及以出院后的生活缺乏信心。

護(hù)理目標(biāo)

病人的已愈創(chuàng)面不發(fā)生新的潰爛。

病人受傷部位在外表和功能上得到最佳恢復(fù)。

護(hù)理措施 給病人以耐心細(xì)致的出院指導(dǎo)：

盡量避免對(duì)創(chuàng)面新生皮膚的碰撞、搔抓、磨擦等，以免損傷。

盡量避免日光直射新生皮膚及疤痕區(qū)，以減少色素形成。

注意營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)高維生素食物；做到不吸煙、不喝酒。

堅(jiān)持功能鍛煉，以免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，并進(jìn)行力所能及的工作。

遵醫(yī)囑進(jìn)行有關(guān)預(yù)防疤痕的繼續(xù)治療。

新生皮膚及疤痕干燥時(shí)，可適當(dāng)涂搽潤(rùn)滑劑。

一般出院3個(gè)月后門診復(fù)查。

重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人對(duì)出院后自我護(hù)理知識(shí)的掌握程度。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）