在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題最多的往往是居民健康檔案的真實(shí)性。

今天，筆者重點(diǎn)談一談評(píng)價(jià)專家是如何在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)居民健康檔案真實(shí)性進(jìn)行核查的。

什么居民健康檔案？

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。

居民健康檔案內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。

※個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

※健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

※重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

※其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。

建檔的概念是什么？

《規(guī)范》首次對(duì)建檔的概念進(jìn)行了明確：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，并發(fā)放居民健康檔案信息卡。其中0-6歲兒童不需要填寫(xiě)個(gè)人基本信息表，其基本信息填寫(xiě)在“新生兒家庭訪視記錄表”上視為建檔。

前面似乎是許多看似和居民健康檔案真實(shí)性核查不相關(guān)的內(nèi)容，實(shí)則是為下面居民健康檔案真實(shí)性核查做好鋪墊。

專家到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后怎么查，查什么？

一般專家會(huì)從被評(píng)價(jià)的基層機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取10名不失訪且已經(jīng)復(fù)核居民健康檔案的人員，其中老年人2名、高血壓患者2名、糖尿病患者2名，一般人群4名核查真實(shí)性。

根據(jù)居民健康檔案真實(shí)性核查表，專家會(huì)通過(guò)電話（面對(duì)面）與核查對(duì)象的個(gè)人基本信息表進(jìn)行比較，除（一）之外，任何一項(xiàng)訪談情況與健康檔案不符，即視為不真實(shí)：

（一）訪談情況與個(gè)人基本信息表相符：個(gè)人基本信息提供情況與信息表記錄一致，包括承認(rèn)檢查（自己提供血型），有血型記錄；承認(rèn)簽字，有簽字記錄；否認(rèn)檢查（自己提供）血型，無(wú)血型記錄；否認(rèn)簽字，無(wú)簽字記錄；藥物過(guò)敏史和既往史相符）；

（二）訪談情況與個(gè)人基本信息表不符：否認(rèn)檢查（自己提供）血型，有血型記錄；

（三）訪談情況與個(gè)人基本信息表不符：否認(rèn)簽字，有簽字記錄；

（四）訪談情況與個(gè)人基本信息表不符：藥物過(guò)敏史、既往史。

藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏史主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其它其它藥物過(guò)敏，一定請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明藥物名稱。

這里出現(xiàn)不真實(shí)情況最常見(jiàn)的原因是，建檔人員在詢問(wèn)核查對(duì)象沒(méi)有以上三種藥物的過(guò)敏史之后，沒(méi)有再深挖有耐心地詢問(wèn)有無(wú)其它藥物過(guò)敏史，雖然是沒(méi)有詢問(wèn)到，就順理成章地認(rèn)為其無(wú)其它藥物過(guò)敏史。

既往史：疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱。

對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員簡(jiǎn)單詢問(wèn)過(guò)核查對(duì)象之后，僅僅對(duì)納入管理的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病等患者進(jìn)行記錄之外，對(duì)患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤、肝炎等其它法定傳染病、職業(yè)病等患者不詢問(wèn)不管理也不記錄。

手術(shù)：填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員認(rèn)為手術(shù)非常成功，只要核查對(duì)象不說(shuō)，沒(méi)人會(huì)打破砂鍋問(wèn)到底的，怕麻煩不記錄、也不錄入。

外傷：填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因和手術(shù)情況一樣，也是怕麻煩圖省事根本不詢問(wèn)。

輸血：填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員認(rèn)為一般情況下誰(shuí)會(huì)好好的輸血，問(wèn)了發(fā)生的概率也不大。

家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?ldquo;其他”中寫(xiě)明。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員不詢問(wèn)，記錄也不詳細(xì)。還有一個(gè)就是核查對(duì)象本身的原因，出于升學(xué)、參軍、就業(yè)、婚嫁等保護(hù)家庭成員角度考慮，有意隱瞞家族史。

做好居民健康檔案管理非一日之功，如何有效破解專家詢問(wèn)與核查對(duì)象回答不符的問(wèn)題，關(guān)鍵是建檔人員要仔細(xì)詢問(wèn)、良好溝通、認(rèn)真填寫(xiě)、如實(shí)記錄。

當(dāng)然，居民健康檔案管理這是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，做實(shí)居民健康檔案更是需要基層公衛(wèi)人員事無(wú)巨細(xì)、一絲不茍。希望筆者上面的問(wèn)題分析，能對(duì)大家有所助益。