作者｜魏小湘

新動(dòng)向！公立醫(yī)院也成醫(yī)保嚴(yán)查目標(biāo)

近日，據(jù)太原市醫(yī)療保障局消息，該市近期又通報(bào)了一批醫(yī)院違規(guī)收取醫(yī)保費(fèi)用的案例，值得注意的是，這次通報(bào)了一共12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中6家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，6家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

通報(bào)顯示，六家被通報(bào)的民營(yíng)醫(yī)院分別為太原正脊堂中醫(yī)醫(yī)院、太原市糖尿病醫(yī)院、山西天瑞康康復(fù)醫(yī)院、太原宏濟(jì)遠(yuǎn)中醫(yī)醫(yī)院、太原長(zhǎng)城骨傷手外科醫(yī)院、山西萬峰醫(yī)院，其違規(guī)金額從411萬到2000元不等，合計(jì)480多萬元。

而6家被通報(bào)的公立醫(yī)院分別為太原市中心醫(yī)院（三甲）、婁煩縣人民醫(yī)院、古交市中心醫(yī)院、清徐縣人民醫(yī)院、陽曲縣人民醫(yī)院、太原市太航醫(yī)院，違規(guī)金額從59萬到8000元不等，合計(jì)119萬余元。

而就在前不久，湖南省醫(yī)療保障局下發(fā)文件，通報(bào)了近期打擊欺詐騙保違法違規(guī)典型案例。在被通報(bào)的6個(gè)嚴(yán)重欺詐騙取典型案例中，湖南省醫(yī)療行業(yè)的一家龍頭三甲醫(yī)院赫然在列。經(jīng)查，該醫(yī)院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費(fèi)用、過度檢查、過度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤Ｄ壳?，已經(jīng)全部追回違規(guī)醫(yī)保基金并處罰金共計(jì)3359.26萬元。

實(shí)際上，早在2019年8月份，山東省醫(yī)療保障局召開新聞通報(bào)會(huì)時(shí)曾透露一個(gè)新動(dòng)向，據(jù)山東省醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)郭際水表示，結(jié)合欺詐騙保違法行為的新趨勢(shì)、新走向、新特點(diǎn)，山東決定在前期“風(fēng)暴行動(dòng)”的基礎(chǔ)上，開展新一輪打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。在查處對(duì)象上，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向公立二級(jí)及三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸；在查處手段上，由線下人工審核向線上智能監(jiān)控延伸，促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作向縱深發(fā)展，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

而對(duì)于醫(yī)保查處對(duì)象的延伸，不僅僅是山東一地的做法，從全國(guó)多地的最新動(dòng)態(tài)來看，醫(yī)保嚴(yán)查對(duì)象由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向公立二級(jí)及三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)逐步成為常態(tài)。

三大警示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生們要注意！

四川一位民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)向《看醫(yī)界》透露，最近幾年，從檢察院的監(jiān)察督察，到紀(jì)委、衛(wèi)健委的行風(fēng)建設(shè)，查得越來越嚴(yán)，很多醫(yī)生也很煩目前這樣的行業(yè)亂象，很煩這種收入模式，也很想擺脫，想通過正當(dāng)?shù)耐緩将@得陽光收入。但是在現(xiàn)有醫(yī)療體系下不容易，都在刀口上舔血，特別是大型三甲醫(yī)院，所以如果說醫(yī)保局部的加嚴(yán)，對(duì)于醫(yī)療工作者來說，這樣的工作很危險(xiǎn)。

那么，現(xiàn)在超級(jí)醫(yī)保局的鐵腕手段，對(duì)于超級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)行公開通報(bào)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生們發(fā)出了怎樣的警示呢？陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才向《看醫(yī)界》坦言，有三大警示，提醒醫(yī)院和醫(yī)生們一定要注意了。

警示1：打擊騙保不僅僅是民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院也納入打擊重點(diǎn)，而且問題也不少。

長(zhǎng)期以來，在騙保問題上，有一種誤區(qū)，特別是公立醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員總認(rèn)為自己做的很好，沒有問題，然而不查不知道一查嚇一跳，問題真不少，重點(diǎn)在收費(fèi)、診療的合理性方面。

警示2：切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，樹立法治意識(shí)。

長(zhǎng)期以來，我們的醫(yī)院、醫(yī)生已經(jīng)習(xí)以為常，把很多本來不規(guī)范的醫(yī)療行為當(dāng)做正常，對(duì)醫(yī)保資金是救命治病的民生資金缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，甚至一些醫(yī)院管理者把能夠收治更多病人，拿到更多醫(yī)保補(bǔ)助當(dāng)做政績(jī)，在醫(yī)療行為規(guī)范化方面不重視不努力，如今到了鐵腕醫(yī)保局管控時(shí)代，醫(yī)院應(yīng)該改變觀念了。特別要知道，違反規(guī)定獲得醫(yī)?；鹗沁`法行為，可能受到刑法制裁。

警示3：醫(yī)療管理必將越來越規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生必須積極主動(dòng)去適應(yīng)去改變。

當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化正在積極推進(jìn)，醫(yī)保管理正在從管醫(yī)院到管醫(yī)生轉(zhuǎn)變，下一步，疾病、手術(shù)、藥品、衛(wèi)材四大編碼系統(tǒng)正在建立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、護(hù)士、藥劑人員，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員編碼正在建立，今后，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理將邁上新臺(tái)階，未來，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管將由管結(jié)果變?yōu)楣苓^程，誰違規(guī)就直接限制誰的行為，再進(jìn)一步，健三角（醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生）將成為可能，醫(yī)生必須為自己的行為負(fù)責(zé)，也就是未來，醫(yī)保為醫(yī)院付費(fèi)將變成醫(yī)保為醫(yī)生付費(fèi)，因此醫(yī)生必須提高水平，改進(jìn)服務(wù)，規(guī)范行為，方可得到更多醫(yī)保資金支持，也就獲得更多利益。

附：太原市醫(yī)療保障局關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為通報(bào)

一、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.太原正脊堂中醫(yī)醫(yī)院：存在過度醫(yī)療，多申報(bào)一次性輸液器結(jié)算費(fèi)用，購(gòu)入中藥無稅票及隨貨同行票據(jù)申報(bào)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用等行為，涉及醫(yī)保基金685015.5元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（十七）（四）款；第三章違約責(zé)任第（四十七）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?85015.5元，5倍違約金3425077.5元，合計(jì)4110093元。

2.太原市糖尿病醫(yī)院：存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的行為，涉及醫(yī)?；?1826元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（十二）、（十六）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)保基金本金91826元，5倍違約金459130元，合計(jì)550956元。

3.山西天瑞康康復(fù)醫(yī)院：存在系列化驗(yàn)收費(fèi)，未按計(jì)價(jià)單位收費(fèi)，分解收費(fèi)，不符合入院指征收住院等行為，涉及醫(yī)?；?3622.53元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條（十五）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?3622.53元，5倍違約金118112.65元，合計(jì)141735.18元。

4.太原宏濟(jì)遠(yuǎn)中醫(yī)醫(yī)院：存在違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，無理療單收費(fèi)，超限用藥等行為，涉及醫(yī)保基金7136.62元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（七）、（十二）、（十六）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?136.62元，5倍違約金35683.1元，合計(jì)42819.72元。

5.太原長(zhǎng)城骨傷手外科醫(yī)院：存在超限用藥，多計(jì)費(fèi)等行為，涉及醫(yī)?；?548元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（七）、（十七）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?548元，5倍違約金17740元，合計(jì)21288元。

6.山西萬峰醫(yī)院：存在多收費(fèi)的行為，涉及醫(yī)?；?35元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（十七）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)保基金本金435元，5倍違約金2175元，合計(jì)2610元。

二、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.太原市中心醫(yī)院：存在分解收費(fèi)，未嚴(yán)格遵循會(huì)診規(guī)程提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，申報(bào)非市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)外檢費(fèi)用等行為，涉及醫(yī)?；?9842元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（十二）、（二十一）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?9842元，5倍違約金499210元，合計(jì)599052元。

2.婁煩縣人民醫(yī)院：存在收費(fèi)與病情不符，超限用藥，無醫(yī)囑、無治療單收取費(fèi)用等行為，涉及醫(yī)?；?4256.58元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（七）、（十七）、（十二）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?4256.58元，5倍違約金271282.9元，合計(jì)325539.48元。

3.古交市中心醫(yī)院：存在過度治療，無醫(yī)囑、無理療單、無報(bào)告單收費(fèi)，未按計(jì)價(jià)單位收費(fèi)、多計(jì)費(fèi)，超限用藥等行為，涉及醫(yī)保基金24176.88元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（四）、（七）（十二）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?4176.88元，5倍違約金120884.40元，合計(jì)145061.28元。

4.清徐縣人民醫(yī)院：存在超限用藥，重復(fù)收費(fèi)，無治療單、會(huì)診單收取費(fèi)用等行為，涉及醫(yī)?；?9410.53元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（七）、（十二）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?9410.53元，5倍違約金97052.65元，合計(jì)116463.18元。

5.陽曲縣人民醫(yī)院：存在超限用藥的行為，涉及醫(yī)?；?755元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（七）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?755元，5倍違約金8775元，合計(jì)10530元。

6.太原市太航醫(yī)院：存在用藥與病情不符，無醫(yī)囑、無理療單收取費(fèi)用等行為，涉及醫(yī)保基金1467.28元。根據(jù)“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”第七章違約責(zé)任第九十八條第（四）、（十二）款的有關(guān)規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?467.28元，5倍違約金7336.4元，合計(jì)8803.68元。

原標(biāo)題：又一批醫(yī)院因醫(yī)保違規(guī)被查處！