2019年11月28日，2019年國(guó)家醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判結(jié)果出爐。跟每次醫(yī)保談判一樣，各家企業(yè)自然是幾家歡喜幾家愁。談判結(jié)果公布后，不同媒體發(fā)布了一些視頻，讓我們得以窺見(jiàn)一些精彩片段：網(wǎng)絡(luò)媒體貼出了輕松活潑的“醫(yī)保局專家的靈魂砍價(jià)”，讓圍觀群眾哈哈一笑；央視的《新聞直播間》和《焦點(diǎn)訪談》則播放了更加嚴(yán)肅的視頻，比如丙肝藥物的談判過(guò)程及宣布結(jié)果的片段，比如某藥企代表淚灑談判現(xiàn)場(chǎng)的片段，讓人體會(huì)到本次談判的殘酷性。

本次醫(yī)保準(zhǔn)入談判的過(guò)程和結(jié)果，既有與此類兩次談判類似的特點(diǎn)，也有諸多不同之處，值得大家關(guān)注。

一、對(duì)于預(yù)期使用量大的創(chuàng)新藥，醫(yī)保局以量壓價(jià)，談出了全球最低價(jià)

其典型案例當(dāng)然是網(wǎng)絡(luò)視頻里的“醫(yī)保局專家的靈魂砍價(jià)”，涉及的品種是阿斯利康的安達(dá)唐（達(dá)格列凈），從進(jìn)入醫(yī)保前的10mg每片的15.96元，到藥企代表第一次報(bào)價(jià)的5.62元，到最后一次報(bào)價(jià)的4.40元，直到最后許偉處長(zhǎng)的“4.4元的話，4太多，中國(guó)人覺(jué)得難聽(tīng)，再降4分錢，4.36，行不行？”方才談妥，其價(jià)格降幅達(dá)72.7%。

醫(yī)保局專家喝瑞幸咖啡，藥企請(qǐng)自備2.8折券

就達(dá)格列凈這個(gè)品種來(lái)說(shuō)，由于此前是自費(fèi)，患者全年需支付5825元，負(fù)擔(dān)較重；進(jìn)入醫(yī)保后，全年費(fèi)用1591元?？紤]到各地醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)則有差異，假設(shè)實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷比例是50%至70%，則患者自付僅需477至796元，負(fù)擔(dān)很輕，這將帶來(lái)巨大的銷量增長(zhǎng)。對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，價(jià)格降幅雖大，但未來(lái)收入增長(zhǎng)仍可期，這一談判結(jié)果是理想的。

但這也造成了潛在的受害者，即一系列SGLT-2的me-too類新藥。由于外資企業(yè)創(chuàng)新藥價(jià)格已降入低位，且進(jìn)入醫(yī)保后預(yù)計(jì)將迅速占據(jù)市場(chǎng)，在醫(yī)生及患者心目中建立起良好的認(rèn)知；而國(guó)產(chǎn)me-too藥仍處于臨床研究階段，如果未來(lái)仍有機(jī)會(huì)上市，上市后也將面臨相對(duì)困難的環(huán)境。

二、對(duì)于需求量較小但臨床急需的創(chuàng)新藥，醫(yī)保局則充分調(diào)研，找出藥企的底價(jià)，并要求小幅折扣，最終談定價(jià)格。

其典型案例是羅氏的安圣莎（阿來(lái)替尼）。阿來(lái)替尼是ALK抑制劑，其適應(yīng)癥針對(duì)的新發(fā)腫瘤患者的數(shù)量約為每年3至5萬(wàn)人。由于該藥效果良好，PFS較長(zhǎng)，因此潛在使用人數(shù)可達(dá)6至10萬(wàn)人。進(jìn)入醫(yī)保前，阿來(lái)替尼的價(jià)格是150mg每粒的223.12元；每日兩次，每次4粒；因此全年需65.15萬(wàn)元，價(jià)格極其昂貴；不過(guò)，該品種有慈善援助方案，即首年買5盒贈(zèng)8盒，次年及以后買4盒贈(zèng)9盒，每盒為28天使用量，因此首年為24.99萬(wàn)元，次年及以后為19.99萬(wàn)元；首年每粒折合85.82元，次年及以后折合68.65元。

在談判過(guò)程中，醫(yī)保局專家會(huì)參考援助計(jì)劃后的實(shí)際價(jià)格

由于藥企申請(qǐng)?jiān)撈贩N的簽約價(jià)格保密，因此醫(yī)保局未公布價(jià)格數(shù)據(jù)，需等待未來(lái)患者購(gòu)買藥物后方知簽約價(jià)格。不過(guò)，根據(jù)醫(yī)保局公布的數(shù)字，此次談判進(jìn)入醫(yī)保的腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。由于阿來(lái)替尼慈善援助方案中，次年及以后折合每粒68.65元，相當(dāng)于223.12元的30.8%，與平均降幅接近；考慮到許偉處長(zhǎng)對(duì)吉利數(shù)字的喜愛(ài)，該品種的簽約價(jià)格可能是68元、66元或58元。以這些價(jià)格計(jì)算，年費(fèi)用為19.86萬(wàn)元、19.27萬(wàn)元或16.94萬(wàn)元，假設(shè)醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例是50%至70%，則患者自付約5.1萬(wàn)元至9.9萬(wàn)元。

對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，進(jìn)入醫(yī)保后的年費(fèi)用與進(jìn)入醫(yī)保前、贈(zèng)藥后的年費(fèi)用相比較，其降幅并不大；由于醫(yī)?？蔀榛颊邎?bào)銷一半左右的費(fèi)用，以患者的視角看，其負(fù)擔(dān)降低超過(guò)一半，這有望帶來(lái)銷售量的顯著增長(zhǎng)，藥企將顯著受益。假設(shè)阿來(lái)替尼進(jìn)入醫(yī)保后的年費(fèi)用為19萬(wàn)元、按8萬(wàn)人的規(guī)模計(jì)算，其年銷售額的市場(chǎng)空間可達(dá)152億元；按滲透率10%、30%、50%計(jì)算的市場(chǎng)空間為15.2億元、45.6億元、76億元。此前，羅氏的赫賽?。ㄇ字閱慰梗┑绕贩N已在進(jìn)入醫(yī)保后獲得了驚人的收入增長(zhǎng)速度和巨大的銷售額，阿來(lái)替尼有望復(fù)制曲妥珠單抗的經(jīng)典案例。

相對(duì)于前述第一點(diǎn)，此類品種進(jìn)入醫(yī)保后的年費(fèi)用仍然較高，這也為國(guó)產(chǎn)me-too類藥物留下了足夠大的空間。未來(lái)國(guó)產(chǎn)me-too藥物上市后，仍然可以通過(guò)降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保的方式獲取到一定市場(chǎng)份額。

三、對(duì)于仿制藥已上市或即將上市的品種，外企有決心將原研藥降至極為低廉價(jià)格，參與“專利懸崖”后的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)

其典型案例是AbbVie的修美樂(lè)（阿達(dá)木單抗）。修美樂(lè)在全球范圍是銷售額最大的“藥王”，2018年銷售額高達(dá)199億美元，但在國(guó)內(nèi)的銷售額僅數(shù)千萬(wàn)元，定價(jià)高是主要原因。醫(yī)保以前40mg/0.8mL每支的價(jià)格為3160元，每?jī)芍芤淮危曩M(fèi)用為82160元，由于需長(zhǎng)年使用，這一經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)罕有患者可以承擔(dān)。

2019年11月7日，國(guó)內(nèi)藥企百奧泰的格樂(lè)立（阿達(dá)木單抗）正式獲批上市，據(jù)部分自媒體報(bào)導(dǎo)，格樂(lè)立擬定價(jià)每支1400元至1800元之間。但是，本輪醫(yī)保談判結(jié)果公布后，人們驚訝地發(fā)現(xiàn)，修美樂(lè)的中標(biāo)價(jià)僅為每支1290元；由此計(jì)算，全年費(fèi)用僅為33540元，這甚至大大低于依那西普類似物或托法替布的5萬(wàn)~6萬(wàn)元的年費(fèi)用；假設(shè)醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例是50%至70%，患者實(shí)際負(fù)擔(dān)為1萬(wàn)至1.7萬(wàn)元，因此預(yù)計(jì)銷量將明顯增長(zhǎng)，也有望帶動(dòng)修美樂(lè)在國(guó)內(nèi)銷售額的增長(zhǎng)。

從海外的情況看，由于2018年10月，阿達(dá)木單抗在歐洲范圍的專利到期，生物類似物上市。經(jīng)過(guò)一年時(shí)間，在德國(guó)，生物類似物已占據(jù)近半市場(chǎng)份額。這一事實(shí)可能令A(yù)bbVie公司在華下定決心，以低價(jià)換市場(chǎng)，在生物類似物占據(jù)市場(chǎng)前占住部分市場(chǎng)。

不過(guò)，修美樂(lè)的大幅降價(jià)可能導(dǎo)致國(guó)內(nèi)TNF-α市場(chǎng)乃至自身免疫系統(tǒng)疾病市場(chǎng)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，首當(dāng)其沖的即為依那西普類似物和托法替布。

阿達(dá)木單抗在德國(guó)銷售額和銷售量的市場(chǎng)份額：生物類似物Vs 原研

四、國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企有意愿通過(guò)大幅降價(jià)的方式觸及更多患者及醫(yī)生，從而建立認(rèn)知并穩(wěn)定市場(chǎng)

其典型案例是信迪利單抗。信達(dá)生物的信迪利單抗是本次醫(yī)保準(zhǔn)入談判中唯一談判成功的PD-1，100mg/10mL的每瓶費(fèi)用從7838元降為2843元，年費(fèi)用已降低至低于10萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷的適應(yīng)癥限為至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者，其患者數(shù)量估計(jì)僅數(shù)千人，不過(guò)，信達(dá)生物已承諾對(duì)非該適應(yīng)癥的患者也采用2843元/瓶的價(jià)格。即便全自費(fèi)下，9.67萬(wàn)元的年費(fèi)用已相對(duì)容易承受，預(yù)計(jì)此舉對(duì)銷售量將有顯著提振。

不過(guò)，為了進(jìn)入醫(yī)保的降價(jià)舉措使得國(guó)內(nèi)PD-1的價(jià)格趨勢(shì)呈現(xiàn)出類似藥品專利到期之后的“專利懸崖”的模式。這提醒大家，在國(guó)內(nèi)特殊的創(chuàng)新藥研發(fā)和醫(yī)院用藥的環(huán)境下，對(duì)創(chuàng)新藥的價(jià)格和市場(chǎng)空間的預(yù)測(cè)必須結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)結(jié)構(gòu)和支付能力做出理性估計(jì)，而不能照搬海外而做出盲目估計(jì)。

五、同類藥品的競(jìng)爭(zhēng)性談判造成了慘烈結(jié)果

本次醫(yī)保談判對(duì)丙肝DAA藥物進(jìn)行了競(jìng)爭(zhēng)性談判。共有4家企業(yè)6個(gè)品種參與談判，4家企業(yè)分別是吉利德、默沙東、艾伯維三家跨國(guó)藥企和中國(guó)企業(yè)歌禮制藥。最終，默沙東的艾爾巴韋格拉瑞韋片和吉利德的來(lái)迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋3種藥品談判成功納入醫(yī)保，藥價(jià)降幅平均在85%以上，每療程治療費(fèi)用已低于1萬(wàn)元，此前則高于5萬(wàn)元。

這4家企業(yè)的6個(gè)品種本質(zhì)上并非創(chuàng)新藥與me-too的關(guān)系，但因?yàn)槠渚鶠楸蜠AA藥物，療效相似，醫(yī)保局即劃為同一組競(jìng)爭(zhēng)，且規(guī)則為類似4+7集采模式的“僅允許2個(gè)全療程費(fèi)用最低的藥品進(jìn)入目錄，且承諾2年內(nèi)不再納入新的同類藥品”，導(dǎo)致創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入談判成為了仿制藥的集采模式。

由于跨國(guó)藥企幅度驚人的降價(jià)，令國(guó)內(nèi)藥企歌禮制藥的丙肝藥物未能進(jìn)入醫(yī)保，導(dǎo)致其股價(jià)當(dāng)天暴跌25%。由于丙肝DAA藥物可以治愈丙肝，這將導(dǎo)致市場(chǎng)規(guī)模的萎縮，而且兩年也是足夠漫長(zhǎng)的時(shí)間。

這提示投資人，即便一家藥企并不做仿制藥、不做me-too藥，它仍有可能被類似“集采”的規(guī)則所傷害，而這一規(guī)則可能是突然制定的、事先難以預(yù)知的。

這對(duì)國(guó)內(nèi)藥企的決策者也是警醒：突然而至的規(guī)則可能將企業(yè)的創(chuàng)新藥變?yōu)?ldquo;類仿制藥”；海外跨國(guó)藥企因?yàn)槠溲邪l(fā)成本可由美歐日等發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)來(lái)覆蓋，在中國(guó)可以報(bào)出極低價(jià)格，賺一分是一分；而國(guó)內(nèi)藥企的品種如果僅在國(guó)內(nèi)上市，其研發(fā)成本需由國(guó)內(nèi)市場(chǎng)覆蓋，在與跨國(guó)藥企的競(jìng)爭(zhēng)中劣勢(shì)顯著；因此，藥企立項(xiàng)時(shí)必須謹(jǐn)防可能被“同類藥品競(jìng)爭(zhēng)性談判”的品種。

對(duì)于醫(yī)保局而言，當(dāng)務(wù)之急是確定“同類藥品的競(jìng)爭(zhēng)性談判”的規(guī)則和邊界。在沒(méi)有規(guī)則的情況下將這一制度推開(kāi)、乃至在某些適應(yīng)癥上不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)大化地適用這一制度，將對(duì)國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥的研發(fā)決策和研發(fā)過(guò)程產(chǎn)生巨大的干擾，不利于中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

小結(jié)

從上述五點(diǎn)總結(jié)看，“醫(yī)保懸崖”現(xiàn)象在國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥或生物類似物上體現(xiàn)得較為顯著；雖然第二點(diǎn)中，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥仍有一定操作空間，但外資原研藥快速進(jìn)入市場(chǎng)仍將增加國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥上市后經(jīng)營(yíng)的困難；而在第五點(diǎn)上，非me-too類創(chuàng)新藥也產(chǎn)生了“醫(yī)保懸崖”?？傮w看，當(dāng)前的醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度更有利于外資企業(yè)；國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企若想受益于此，仍需靠真正優(yōu)異的產(chǎn)品說(shuō)話。