作者：八點(diǎn)健聞

急性康復(fù)的最大障礙不是醫(yī)療水平，而在于醫(yī)療價值觀——不僅要活著，還要活得像從前一樣。

在日本，65歲以上的中風(fēng)患者群體中，有一半以上的概率恢復(fù)行走，接近一半的概率恢復(fù)日常生活；在小于65歲的患者群體中，行走和恢復(fù)以往生活的人數(shù)均大于60％。

在中國的中風(fēng)患者中，70%－80%的人將因為中風(fēng)后遺癥偏癱、語言和吞咽功能的喪失而失去自理能力。按這個比例，在中國每年250萬的新發(fā)中風(fēng)病例中，患病后生活不能自理的人數(shù)，高達(dá)200萬。

這個數(shù)字背后，不僅是200萬個體的痛苦，也是200萬個家庭的折磨。新發(fā)的中風(fēng)患者大部分可以生存五年以上，因此，那些存活但失去自理能力的中風(fēng)患者的人數(shù)更多，高達(dá)千萬。

為什么中風(fēng)患者，在日本治療，康復(fù)的概率遠(yuǎn)高于中國？ 一個患者在日本，突發(fā)中風(fēng)，會有怎樣的經(jīng)歷？

“人在救護(hù)車上時，就已經(jīng)開始介入康復(fù)治療了。整個康復(fù)體系包括了急性期、恢復(fù)期，乃至最后到養(yǎng)老院、患者家里的康復(fù)。”日本慢性病醫(yī)療協(xié)會副會長矢野諭在接受八點(diǎn)健聞的專訪中提到。

巨大差距的關(guān)鍵不是醫(yī)療水平的差距，而是康復(fù)體系的完善程度。

“不僅僅是中風(fēng)，幾乎所有的重大疾病都必須涉及康復(fù)。” 亞洲慢性病醫(yī)療協(xié)會理事長中村哲也強(qiáng)調(diào)。

反觀國內(nèi)，康復(fù)治療，尤其是突發(fā)疾病急性期的康復(fù)治療并不盡人意。

中國中風(fēng)患者一周內(nèi)接受康復(fù)治療的比例僅為11.5%，而接近一半的患者，中風(fēng)后根本沒有接受過任何康復(fù)治療。從此，錯過了重回以往人生的黃金時期。

即便在急性康復(fù)領(lǐng)域在國內(nèi)領(lǐng)先的上海市華山醫(yī)院， 2016年的數(shù)據(jù)顯示，接受康復(fù)治療或建議的住院患者約1500人次，僅占當(dāng)年2.17萬需要康復(fù)治療人次住院患者的7%。

開完刀就出院的病人

79歲的老朱，已在鬼門關(guān)走了好幾遭。因為得過帕金森癥，他說話很慢，語言斷斷續(xù)續(xù)，難以表達(dá)他完整的想法。

2017年的冬天，老朱在家里摔了一跤，當(dāng)時沒有什么大礙。家里人擔(dān)心照顧不周，把老朱送到上海最好的一家養(yǎng)老院。但在養(yǎng)老院里，老朱又摔了4次。最嚴(yán)重的一次，導(dǎo)致胸椎骨折，要動手術(shù)。老朱比劃了一下，“刀疤有這么長，大概有一米多。”

一波未平，一波又起。

沒過半個月，老朱突發(fā)高燒，連夜被送到醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)是急性膽囊炎，又經(jīng)歷了一次開刀、插管。8個月后，再一次高燒至40多度。

老朱跑遍了很多科室。在一家醫(yī)院的心內(nèi)科治療了一個多星期，甚至還去了重癥監(jiān)護(hù)室。“我的重癥病房就靠著大門，每天看著搶救不成功的病人，被一個個抬出去。”老朱的心態(tài)徹底崩了。

最后被確診為膽囊炎復(fù)發(fā)，老朱又做了一次手術(shù)。“在醫(yī)院開刀治療，花了8天時間。后面因為排隊住院的人太多，一好就讓我回家了。”經(jīng)歷多次手術(shù)的老朱，出院的時候根本不能動。站不了，也坐不下。

當(dāng)問及是否有過術(shù)后的康復(fù)治療，老朱很驚訝，像是頭一回聽說，病情的急性期還需要康復(fù)治療。他第一次聽說康復(fù)治療，是在臥床不起10個月后，在醫(yī)學(xué)術(shù)語上這個時期稱為“平臺期”。“平臺期”在康復(fù)治療領(lǐng)域中，意味著一切變得緩慢。

開過兩次刀，裝過一次腦起搏器的老朱覺得自己保住了命，就是很幸運(yùn)的一件事。出院后的他，在養(yǎng)老院臥床不起，世界在他那里只剩下不到30平米。他以為這就是自己的全部未來。在他臥床10個月后，一個護(hù)理員提醒他，應(yīng)該去做康復(fù)治療，他才第一次聽說這個詞。

如今，他在快樂家園護(hù)理院做了5個月的康復(fù)治療，現(xiàn)在他能夠以很慢很慢的速度，像電影里的慢動作一樣站起來。每天站立的時間是8分鐘——這8分鐘，是半年前的他難以想象的極限，是一道打開的門縫，透進(jìn)過往的美好時光。

像他這樣做過骨科手術(shù)的病人，早在急性恢復(fù)期，就需要康復(fù)訓(xùn)練。因為骨科手術(shù)的病人活動受限時期比較久，術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮。他做過的其他手術(shù)，也會使自身的肌肉力量不足以支撐身體的活動，通過康復(fù)治療，也可以恢復(fù)一定的肌力。

快樂家園護(hù)理院常務(wù)副院長盧萍說，除了老朱這種多種病情的老人，院內(nèi)還收治了不少中風(fēng)患者。“腦卒中（中風(fēng)）患者往往在急性期，就需要進(jìn)行康復(fù)評估，給予相關(guān)的康復(fù)治療。”業(yè)界早已公認(rèn)，對那些中風(fēng)后，存在偏癱后遺癥的患者而言，康復(fù)開始的時間越早越好。3個月內(nèi)開始進(jìn)行康復(fù)治療的患者，恢復(fù)行走的可能性最大；進(jìn)入半年后的平臺期，恢復(fù)的效果開始變得緩慢，復(fù)原的可能性逐漸變??；等到1年以后，恢復(fù)變得更加困難，但如果接受康復(fù)治療，仍然可以在部分功能恢復(fù)上獲益。

臨床醫(yī)生和患者急性康復(fù)意識的缺乏，是制約其發(fā)展的首因。

一方面是像老朱那樣的患者缺乏康復(fù)意識。“許多病人認(rèn)為，做完手術(shù)撿回一條命就夠了，不敢對生活質(zhì)量有奢望。”中國康復(fù)研究中心心內(nèi)科副主任醫(yī)師王國棟談到，在一些國外發(fā)達(dá)國家，患者的要求是不一樣的：“他們在急性病發(fā)作、手術(shù)之后，想盡快恢復(fù)到一個正常的生活、工作狀態(tài)。”

八點(diǎn)健聞早前的文章《從干部療養(yǎng)院到大眾康復(fù)醫(yī)院，康養(yǎng)機(jī)構(gòu)迎來時代紅利》也指出過同樣的問題，“國外的康復(fù)理念是要求生活自理，甚至可以恢復(fù)到上班，但我們通常認(rèn)為半身不遂、躺床上就可以了。”艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)表示。

康復(fù)必須是早介入，比如老人中風(fēng)送到醫(yī)院，康復(fù)師和神經(jīng)內(nèi)科、外科醫(yī)生應(yīng)該同步工作的，這才是急性期的正確康復(fù)姿態(tài)。但中國大多數(shù)醫(yī)療的程序是，先搶救病人，等出院回家休養(yǎng)三個月后，才開始康復(fù)——這個時候，已錯過最佳恢復(fù)期。

另一方面則是大多數(shù)的臨床醫(yī)生缺乏康復(fù)理念。從20世紀(jì)初，世界康復(fù)治療開始誕生并發(fā)展的近一個世紀(jì)里，中國一直處于醫(yī)療資源匱乏和短缺的時期，臨床醫(yī)生一直集中有限的醫(yī)療資源，致力于“治療”而不是康復(fù)。

被譽(yù)為“中國康復(fù)醫(yī)學(xué)第一人”的江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心主任勵建安，他同時也是美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國際院士。在對比了國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)療的現(xiàn)狀后指出，“中國與發(fā)達(dá)國家之間的最大差距，并不是在康復(fù)醫(yī)療技術(shù)上，而在于臨床醫(yī)務(wù)人員對康復(fù)的理解上。”

“國內(nèi)的臨床醫(yī)生往往重視治療，忽視康復(fù)。”勵建安說，大部分臨床醫(yī)生沒有上過康復(fù)醫(yī)療的課程，造成很多臨床學(xué)科的急性康復(fù)并沒有真正開展。當(dāng)前，一些發(fā)達(dá)城市的大醫(yī)院已重視急性康復(fù)。比如上文提到的上海華山醫(yī)院，還有江蘇省人民醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院等。“但現(xiàn)在，即時在這些醫(yī)院，也還沒有做到所有的臨床都去做有效的早期康復(fù)。”

患病24小時后，急性康復(fù)的重要性

一位臨床醫(yī)生回憶了，他家族中兩個人的不同命運(yùn)。一位是他的姑姥，精明強(qiáng)干的她，一直擔(dān)任國企總裁，享有良好的醫(yī)療保健待遇。她在2003年60歲時忽然中風(fēng)，雖然搶救及時，但留下了偏癱的后遺癥。那時未有康復(fù)治療的概念，此后十年，她連大小便也不能自理，家人給她請了一個貼身保姆，最終在輪椅上度過余生。

15年后，2018年，他的另一位親人，八十六歲的姥姥，在身體狀況遠(yuǎn)不如姑姥時中風(fēng)。搶救成功后，在他的提議下，姥姥一天后就開始了康復(fù)治療，現(xiàn)在依然能夠行走。

他姥姥的幸運(yùn)在于，抓住了中風(fēng)后康復(fù)治療的黃金時期——急性康復(fù)期。

所謂急性康復(fù)（也稱為早期康復(fù))期，是指患者在患病后，只要生命體征穩(wěn)定、神志清楚，24小時后即可進(jìn)行的功能康復(fù)。

急性康復(fù)醫(yī)療技術(shù)，在國際上早已成熟。半個世紀(jì)前的1958年，國際上第一本有關(guān)早期康復(fù)醫(yī)療的專著——《急性醫(yī)療康復(fù)》一書中，詳細(xì)介紹了腦卒中、腦外傷、心肌梗死等常見傷病急性期早期康復(fù)的原則和具體操作方法。

即使在康復(fù)治療發(fā)展滯后的中國，相關(guān)臨床學(xué)科的康復(fù)診療原則也已出臺。勵建安指出，2013年，國家衛(wèi)計委頒布的《關(guān)于四肢骨折等9個常見病種（手術(shù)）早期康復(fù)診療原則》中，就專門按照神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、非手術(shù)的早期康復(fù)、手術(shù)以后的早期康復(fù)，分類表述。“康復(fù)醫(yī)療介入的內(nèi)容，包括了合適的床上體位、早期的大小便處理、關(guān)節(jié)活動的基本訓(xùn)練等。在2017年，由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組共同制定的《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》中，也有相關(guān)專業(yè)性內(nèi)容。”

國內(nèi)外眾多的研究也已證實了急性康復(fù)的重要性。

世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)表明，早期康復(fù)治療是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的，對降低致殘率最有效的方案。在腦卒中（中風(fēng)）幸存患者中，進(jìn)行積極地康復(fù)治療可使90%患者重新恢復(fù)步行和生活自理能力，可使30%患者恢復(fù)從事一些較輕的工作；相反，卒中患者如不進(jìn)行康復(fù)治療，上述兩方面恢復(fù)的百分率相應(yīng)只有6%和5%。

除中風(fēng)之外，另一些重大手術(shù)也需要康復(fù)訓(xùn)練。“剛得過心梗，心臟搭過橋、放過支架后，這些病人也需要急性康復(fù)。”王國棟指出，康復(fù)介入越早越好。比如，有些病人搭完橋后，在拔管之前，就有呼吸訓(xùn)練；拔完管后，要做很多床上訓(xùn)練，包括步行、坐立等。“這些有利于患者功能的恢復(fù)，縮短住院時間。盡早讓患者回歸到工作、生活狀態(tài)。”

而國家從政策層面，也已關(guān)注急性、早期康復(fù)。

早在2011年，衛(wèi)生部（現(xiàn)為衛(wèi)健委）發(fā)布的《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級綜合醫(yī)院不僅要設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，而且要建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科病房，應(yīng)該主攻急性康復(fù)，而不能等同于主做慢性康復(fù)的專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)病房。

在隨后印發(fā)的《“十二五”時期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步細(xì)化為“三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科以疾病急性期患者為主，立足開展早期康復(fù)治療，及時下轉(zhuǎn)患者，并承擔(dān)人才培養(yǎng)任務(wù)”。

在早期康復(fù)的具體學(xué)科上，2001年5月，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科提出了一種著名的操作模式——卒中單元。

卒中單元是把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)早期規(guī)范化治療及康復(fù)。“初衷是要多學(xué)科合作，但目前的缺陷在于，并不是太多的臨床醫(yī)務(wù)人員具備康復(fù)治療能力。” 勵建安指出。

“兩個脫節(jié)”導(dǎo)致急性康復(fù)進(jìn)展緩慢

理論上證實、實踐上證明，政策上又推動，看似“只欠東風(fēng)”的急性期康復(fù)，在中國卻遲遲難以推廣。

這一直困擾著王國棟，“近些年，穩(wěn)定期的康復(fù)治療在國內(nèi)進(jìn)展很快，以心臟康復(fù)來說，相關(guān)康復(fù)醫(yī)院從2012年的5家，增加到了現(xiàn)在的500多家。但急性期康復(fù)，卻做得不多。”

相關(guān)數(shù)據(jù)指出，20%的省級綜合醫(yī)院、30%的市級綜合醫(yī)院和56%的市級以下醫(yī)院，并不具備急性期康復(fù)治療能力。

在他看來，除了理念、意識的問題之處，“兩個脫節(jié)”是問題的根源。

第一個脫節(jié)，是在康復(fù)科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間。王國棟拿心臟康復(fù)舉例，“心臟康復(fù)屬于臟器康復(fù)，很多指標(biāo)并不像肢體康復(fù)那么客觀、明顯。在康復(fù)的過程中，可能會有心衰發(fā)作或其他意外。對于康復(fù)醫(yī)生而言，這類急性康復(fù)風(fēng)險大，他們不愿去做。”

而心臟病的?？漆t(yī)生疲于應(yīng)付臨床工作。“中國大醫(yī)院，一床難求。大醫(yī)院有床位周轉(zhuǎn)的要求，而康復(fù)治療的住院周期太長，這會影響醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)。因此，醫(yī)生沒有精力去做心臟康復(fù)。”

另一個脫節(jié)在于三級醫(yī)院與康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間。一位康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)生提到，術(shù)后的病人，存在傷口、并發(fā)癥種種難題，很多康復(fù)、社區(qū)醫(yī)院不敢接這樣的病人。

此外，醫(yī)保政策也是一大因素。日本濱松醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科副教授淺川哲曾介紹，日本的神經(jīng)康復(fù)得到了充分的重視，已納入日本的國民健康保險。“無論從急性期，入院期和維持期的康復(fù)，都得到了保險的支持和地區(qū)各行各業(yè)的重視。”近年來，多地醫(yī)保也逐漸包括康復(fù)醫(yī)療。有的地方在公立醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)疾病的康復(fù)治療時，在一個月約3-4萬的康復(fù)治療費(fèi)用中，醫(yī)保甚至可以報銷高達(dá)80%的醫(yī)療費(fèi)用。但公立醫(yī)院的病人較多，醫(yī)療資源少，有時需要患者排3-4小時的隊。

“目前，國家層面的文件已經(jīng)發(fā)布，但在落地的過程中，在各個醫(yī)院執(zhí)行難度不小。”江蘇省人民醫(yī)院的康復(fù)科一直排在全國首位，醫(yī)院專門開設(shè)了100張康復(fù)病床。在談及經(jīng)驗時，勵建安只提到了一個關(guān)鍵點(diǎn)——院領(lǐng)導(dǎo)的重視度。

為了解決科室之間的脫節(jié)問題，勵建安提到，“一種是派康復(fù)治療師到神經(jīng)內(nèi)外科，甚至是到重癥監(jiān)護(hù)室，做早期康復(fù)治療。另一種是培訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)外科的醫(yī)務(wù)人員，讓他們自己做科室病人早期的康復(fù)介入。”

就重癥監(jiān)護(hù)室的患者而言，醫(yī)護(hù)人員幾個簡單的動作，就可以幫助患者預(yù)防很多并發(fā)癥。比如，把病人的床頭搖高到30度臥位，改變平臥的體位，從而能減少深靜脈血栓、墜積性肺炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后康復(fù)評定困境

在接受八點(diǎn)健聞采訪當(dāng)天，王國棟正在參加一個康復(fù)會議?？祻?fù)評定標(biāo)準(zhǔn)這一點(diǎn)，讓他頗有觸動。

在美國，患者做了支架、搭橋手術(shù)后，出院前都要做一個康復(fù)評定。如果康復(fù)治療風(fēng)險小，就建議去社區(qū)進(jìn)行康復(fù)；如果風(fēng)險偏高，會推薦病人去比較專業(yè)的康復(fù)中心。有助于降低病人再住院、再手術(shù)的風(fēng)險。

中國康復(fù)研究中心同樣也會做一個康復(fù)評定，“做了心臟支架后。有些人可能就回家養(yǎng)著，啥都不干；有些人什么都不在乎，想干什么就干什么。這些做法都會帶來很多風(fēng)險。我們會做一個康復(fù)評定，評定之后告訴患者，放完支架后，能做什么，不能做什么。”

但這樣的康復(fù)評定在國內(nèi)并不常見。八點(diǎn)健聞采訪過一位腦卒中患者老張。

老張在中午突發(fā)中風(fēng)，口角歪斜、言語不清。這嚇壞了老張的家人。緊急送醫(yī)后，老張女兒心里只有“搶救”兩字。當(dāng)時，醫(yī)生建議靜脈溶栓治療，僅有20%的治愈可能。

老張的女兒說，當(dāng)時內(nèi)心極度焦慮、抓狂。每一分鐘都變得極度安靜與漫長。她焦躁地上網(wǎng)搜尋相關(guān)病例，已做了最壞的打算。

幸運(yùn)的是，手術(shù)成功了。術(shù)后幾個小時內(nèi)，老張恢復(fù)了九成的語言功能，左手也恢復(fù)了力量。

問是否需要康復(fù)治療，老張認(rèn)為，已經(jīng)完全正常。但從專業(yè)的角度而言，術(shù)后是否需要康復(fù)，需要一些客觀的康復(fù)評估指標(biāo)，而不是病人和患者的主觀感受。

老朱、老張及其家人的經(jīng)歷，是中國漫長的康復(fù)治療史的縮影。對康復(fù)醫(yī)療的重視，也考驗醫(yī)療的價值觀：不僅讓患者活著，還要活得像從前一樣。

原標(biāo)題：日本中風(fēng)患者過半康復(fù)而中國80%術(shù)后不能自理，原因在這里