分級(jí)診療制度建設(shè)，在衛(wèi)生健康改革發(fā)展中的地位舉足輕重。圍繞分級(jí)診療，當(dāng)前我國(guó)正以構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為方向，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)為框架，逐項(xiàng)推動(dòng)改革動(dòng)作落地。近日，在2019年度全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議上，與會(huì)者共同指出，改革既要大刀闊斧，也要精耕細(xì)作，在保持改革熱情的同時(shí)，也要有冷靜、有效的推動(dòng)。

面是鋪開(kāi)了，但要有實(shí)質(zhì)突破

經(jīng)過(guò)近兩年改革實(shí)踐，全國(guó)已組建3000余個(gè)縣域醫(yī)療共同體。但縣域醫(yī)共體建設(shè)還處于起步階段，涉及深層次的利益調(diào)整，相關(guān)政策措施需要在實(shí)踐中不斷探索和完善。

國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司副司長(zhǎng)莊寧指出，權(quán)責(zé)清單、機(jī)構(gòu)間關(guān)系、緊密型的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制、醫(yī)防結(jié)合和服務(wù)連續(xù)、人才柔性流動(dòng)方式、統(tǒng)一的管理方式、創(chuàng)新監(jiān)管方式、市級(jí)統(tǒng)籌和縣級(jí)支付方式改革等，都是在縣域內(nèi)探索建立優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所應(yīng)當(dāng)直面的改革環(huán)節(jié)。“改革要把這些關(guān)系搞清楚，構(gòu)建清晰的權(quán)責(zé)清單，有效調(diào)動(dòng)各方積極性。”

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長(zhǎng)王莉莉表示，2017年4月國(guó)辦出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，明確要建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)責(zé)任、利益和管理的共同體。經(jīng)過(guò)發(fā)展，我國(guó)無(wú)論是醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體還是縣域緊密型醫(yī)療集團(tuán)，都得到了長(zhǎng)足發(fā)展，促進(jìn)了縣域內(nèi)就診率提升和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)做實(shí)。

從大處著眼，還要有小的考慮

當(dāng)前，全國(guó)所有三級(jí)醫(yī)院都參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)當(dāng)中。“從2009年到2018年相繼出臺(tái)了一系列的醫(yī)聯(lián)體的文件，大家對(duì)這些文件熟記于心，也轉(zhuǎn)化為了具體的工作。”陜西省人民醫(yī)院院長(zhǎng)高敬龍表示，該院的醫(yī)聯(lián)體形式表現(xiàn)為松散型、緊密型、?？坡?lián)盟等形式，尤其對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體，盡可能做到同質(zhì)化管理，由此甚至帶動(dòng)了人民群眾對(duì)縣政府滿意度的提升。“成效的背后也有困惑待解，比如基層單位對(duì)醫(yī)聯(lián)體工作充滿熱情，但相關(guān)工作其實(shí)都是無(wú)償?shù)?，這就需要有更明確的頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)各單位利益的協(xié)同，以維護(hù)積極性。”

“政府要做好醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域規(guī)劃和適度的指令性布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分布。”浙江省人民醫(yī)院黨委書(shū)記黃東勝總結(jié)說(shuō)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合，大的方面還須“政府在分級(jí)診療當(dāng)中積極的全程指導(dǎo)、參與、推動(dòng)”，小的方面也“要統(tǒng)一ICD編碼，統(tǒng)一手術(shù)級(jí)別分類標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范，科學(xué)設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種目錄”，同步出力，順暢整合路徑。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院在新疆廣袤的地域鋪設(shè)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，一年匯聚到該院的遠(yuǎn)程會(huì)診量達(dá)9萬(wàn)例。該院黨委書(shū)記于愛(ài)平坦言，工作量巨大，為此更要推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體又聯(lián)心”，在資源配置、簽約服務(wù)制度、支付制度、價(jià)格形成、利益分配、分工協(xié)作機(jī)制、行為監(jiān)督等方面不斷破題，穩(wěn)固分級(jí)診療。（下轉(zhuǎn)第4版）（上接第1版）

認(rèn)識(shí)深化，政策向做實(shí)邁進(jìn)

“分級(jí)診療對(duì)公立醫(yī)院的定位進(jìn)行了新的部署。”中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰表示，推進(jìn)整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加快醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體發(fā)展，大家的認(rèn)識(shí)在不斷深化，相關(guān)政策文件的脈絡(luò)也越來(lái)越明晰。

王虎峰指出，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要注意把握節(jié)奏，在注重規(guī)范發(fā)展之后，就要跟著出臺(tái)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理和操作。醫(yī)聯(lián)體的標(biāo)化績(jī)效研究與運(yùn)用，要加快推進(jìn)。

“我院通過(guò)協(xié)作醫(yī)院和重點(diǎn)托管的方式，組建了醫(yī)聯(lián)體，成效顯著，獲得各方高度好評(píng)。”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院常務(wù)副書(shū)記顧國(guó)煜說(shuō)，浙江省衛(wèi)生健康委和財(cái)政廳每年委托第三方對(duì)工作進(jìn)行考核，主要考核派駐人員天數(shù)、職稱、周期等方面，初步形成了長(zhǎng)效機(jī)制，今后還將在績(jī)效、運(yùn)營(yíng)、管理、合作等方面進(jìn)一步深化。

“我省醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的試點(diǎn)和推廣，雙向轉(zhuǎn)診秩序初步形成框架。”陜西省衛(wèi)生健康委副廳級(jí)干部安海燕表示，在推進(jìn)過(guò)程中還存在一定問(wèn)題，比如組織機(jī)構(gòu)不夠完善、運(yùn)行機(jī)制不夠健全、醫(yī)保杠桿作用沒(méi)有很好發(fā)揮、基層能力提升不夠明顯等，都需要探索完善，實(shí)現(xiàn)改革階段逐次提升。

百姓受益，把管理轉(zhuǎn)為生產(chǎn)力

改革的目的就是把管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際生產(chǎn)力，最終讓老百姓受益。“我國(guó)聽(tīng)力障礙標(biāo)化現(xiàn)患率為15.84%，聽(tīng)力障礙者總量超過(guò)2億人。另一方面，耳鼻喉科在大多數(shù)三甲醫(yī)院受到的重視有限。”北京同仁醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)張羅表示，通過(guò)專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，能夠有效彌補(bǔ)總體資源不足、地域診療質(zhì)量不平衡的問(wèn)題，讓更多的患者獲得均質(zhì)化服務(wù)。當(dāng)前，全國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)盟已經(jīng)有556家單位，今后還將通過(guò)合作為地方培養(yǎng)高水平人才，最終實(shí)現(xiàn)分級(jí)垂直管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)推廣、臨床實(shí)驗(yàn)合作、人才聯(lián)合培養(yǎng)。

天津市胸科醫(yī)院院長(zhǎng)郭志剛說(shuō)，推進(jìn)整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，三級(jí)醫(yī)院不能單純?cè)谥魏途壬献龉ぷ鳎l(fā)揮引領(lǐng)作用，通過(guò)平臺(tái)建設(shè)，把治療和預(yù)防一起做好。

“在推進(jìn)分級(jí)診療模式過(guò)程中，我們成立統(tǒng)一支付平臺(tái)，疊加了惠民便民措施。”浙江省德清縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)嵇利強(qiáng)介紹，由此實(shí)現(xiàn)患者獲得感提升。

江蘇省蘇州市衛(wèi)生健康委主任譚偉良注意到，推進(jìn)分級(jí)診療，除了在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上“做文章”，醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革始終迫切。“分級(jí)診療制度主要是圍繞資源配置做文章，還要完善醫(yī)療保障制度，同時(shí)給基層充分賦權(quán)，切實(shí)發(fā)揮基層的健康守門人作用。”

陜西省西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)劉衛(wèi)提出，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有限的情況下，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)考慮將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入并實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，以此破解基層資源困境。

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，需要一系列制度支撐，包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)保制度等，只有投入沒(méi)有體制機(jī)制改革很難達(dá)到效果。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人事、組織等部門都帶來(lái)挑戰(zhàn)，需要放權(quán)等自身改革。推進(jìn)相關(guān)工作，需要做的事情還有很多。