隨著老齡化和慢性病的增長(zhǎng)，開支的增速持續(xù)超過收入的增速，醫(yī)保的可持續(xù)性成為一個(gè)日益突出的問題。為了應(yīng)對(duì)未來可能的危機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬幕I資能力和控費(fèi)能力是兩個(gè)主要的手段。不過，由于原先醫(yī)保管理主體的碎片化，無論是從籌資的力度還是控費(fèi)的能力上都面臨較大的壓力。改變醫(yī)保管理的碎片化并加強(qiáng)集中度就成為了最為現(xiàn)實(shí)的選擇。

提高醫(yī)保管理集中度首先是將分散在各個(gè)部門的保障歸并到一個(gè)部門，在國(guó)家醫(yī)保局成立之后，進(jìn)一步理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后的關(guān)系，加快醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的合并，民政等醫(yī)保救助并入醫(yī)保局，這些舉措都是為了這一目的。但隨著跨保障種類管理的集中，將高度碎片化的不同區(qū)域醫(yī)保的統(tǒng)籌層次提高就成為了下一個(gè)重要目標(biāo)。

在近日發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中，提高統(tǒng)籌層次已經(jīng)成為一個(gè)重要的目標(biāo)被提出：“各地要鞏固提升統(tǒng)籌層次，做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)地市級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，全面推動(dòng)地市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑向基金統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，提高運(yùn)行效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力;實(shí)行“省管縣”財(cái)政體制的地區(qū)，醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)協(xié)同配合，完善撥付辦法。實(shí)現(xiàn)政策制度統(tǒng)一，提升籌資、待遇等政策制度決策層級(jí)，確保地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)保障范圍統(tǒng)一、繳費(fèi)政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一;推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次銜接，增強(qiáng)各類人群待遇公平性協(xié)調(diào)性。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理統(tǒng)一，地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源互補(bǔ)共享，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量和改善服務(wù)。實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，規(guī)范統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)經(jīng)辦管理服務(wù)流程，健全市、縣、街道經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理體制。實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一，按照全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算，確保數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控。鼓勵(lì)有條件的省、自治區(qū)、直轄市按照“分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”的總體思路探索制定省級(jí)統(tǒng)籌方案，報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局和財(cái)政部備案后實(shí)施。”

在提高統(tǒng)籌層次上，首先是做實(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌，從原先的統(tǒng)籌調(diào)劑向統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，夯實(shí)地市對(duì)資金的籌集和支出的控制能力。并且，鼓勵(lì)在省一級(jí)試點(diǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。這意味著在全面做實(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌后，很可能就在全國(guó)鋪開省級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高將逐步推進(jìn)。

其次，在統(tǒng)籌層次上移之后，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“保障范圍統(tǒng)一、繳費(fèi)政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一”。這意味著原先在不同區(qū)域不同支付政策被打破，風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的資金池進(jìn)一步擴(kuò)大，三個(gè)統(tǒng)一明確了籌資和給付的公平性，平衡了在同一地市的保障水平。統(tǒng)籌層次的提高一方面將有助于拉平地區(qū)不平均導(dǎo)致的醫(yī)保在部分地區(qū)的赤字，另一方面也有助于通過決策權(quán)的上移來推動(dòng)整體性的管控，以增加自身對(duì)服務(wù)方和產(chǎn)品方的談判能力。

最后，具體管理手段上，強(qiáng)調(diào)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理統(tǒng)一、醫(yī)保經(jīng)辦統(tǒng)一和信息化系統(tǒng)統(tǒng)一。

醫(yī)保提升統(tǒng)籌層次的過程也是醫(yī)保從原先的粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型的過程，精細(xì)化管理工具的輔助必不可少。不過，在中國(guó)進(jìn)行精細(xì)化管理仍然面臨幾個(gè)挑戰(zhàn)。第一，醫(yī)療數(shù)據(jù)的分享還比較困難，尤其是高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)目前大都還處于孤島狀態(tài)，這對(duì)控費(fèi)工具的完善帶來了一定的挑戰(zhàn)。第二，精細(xì)化管理工具的使用需要醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具備一定競(jìng)爭(zhēng)性，現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展不利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，難以發(fā)揮出管理工具的效果。第三，在對(duì)藥價(jià)管理上，精細(xì)化管理工具還相對(duì)欠缺，如何根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)開發(fā)出符合中國(guó)市場(chǎng)的價(jià)格模型將有助于藥品市場(chǎng)整體結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

隨著支付方的整合加大，其對(duì)服務(wù)和產(chǎn)品的談判能力得到增強(qiáng)，這是醫(yī)療體系改革的最重要背景。原先分散的支付體系很難通過自身的體量來要求市場(chǎng)完全按照自身的規(guī)則改革，在逐步提升統(tǒng)籌層次之后，醫(yī)保擁有了巨大的體量后，支付方不僅可以發(fā)展保證資金池的可持續(xù)性，也可以保證給市場(chǎng)注入持續(xù)改革的動(dòng)力。

因此，支付方在獲得話語權(quán)之后往往首先對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革。從各國(guó)實(shí)踐來看，采取混合支付模式是主要的改革方向。這包括門診按人頭付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)，以及一部分復(fù)雜項(xiàng)目或不可量化的服務(wù)繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)。一般來說，實(shí)行強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)實(shí)行按人頭付費(fèi)較為容易，但不強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)更多的是依靠點(diǎn)數(shù)法來對(duì)門診進(jìn)行有效控制。而在住院改革上，以DRG為代表的按病種付費(fèi)普遍獲得成功，有效的控制了住院這一主要的醫(yī)療開支。大部分以政府醫(yī)保為主的地區(qū)都實(shí)行總額預(yù)付，這有效的避免了服務(wù)方規(guī)避混合支付模式，比如讓病人反復(fù)住院等手段得到了有效的遏制。

但是，在中國(guó)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)改革首先集中在藥價(jià)，這是因?yàn)橹袊?guó)藥品開支占到整體開支的將近50%，要調(diào)整醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)就必須改變藥品開支占主導(dǎo)的地位。中國(guó)對(duì)藥價(jià)的改革主要通過以量換價(jià)來實(shí)施，以招標(biāo)和談判的形式通過給予一定的采購量向藥企要求藥價(jià)的下降。從東亞其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來看，未來階梯式降價(jià)不可避免，每年根據(jù)用量來調(diào)整入圍產(chǎn)品的價(jià)格將導(dǎo)致醫(yī)保支付價(jià)持續(xù)走低，最后推動(dòng)藥品總開支的持續(xù)下降，有助于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

隨著老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致治療成本上升和經(jīng)濟(jì)發(fā)展推動(dòng)支付能力增強(qiáng)，醫(yī)保壓力進(jìn)一步提升，這迫使其增加覆蓋面并提升統(tǒng)籌層次，推動(dòng)了自身對(duì)市場(chǎng)的影響力。隨著醫(yī)保話語權(quán)的提升，整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)將發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變革，這一變革帶來的不是簡(jiǎn)單的控費(fèi)，而是在支付模式的改變下，醫(yī)療服務(wù)和藥品原有的發(fā)展模式被逐步改變。