張群

李秋

趙杭英

喻朝輝

醫(yī)保藥品目錄的每一次調(diào)整，都牽動(dòng)著各方視線(xiàn)。醫(yī)保目錄和臨床需求的科學(xué)對(duì)接，不僅直接關(guān)乎患者的“錢(qián)袋子”，還關(guān)乎臨床診療的質(zhì)量和效果。2019年，第5次醫(yī)保藥品目錄調(diào)整在即，讓我們聽(tīng)一聽(tīng)醫(yī)療界的建議和想法。

　　北京醫(yī)院醫(yī)保辦主任張群：強(qiáng)化操作性關(guān)注“新前沿”

從醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)際工作角度看，談幾點(diǎn)感受和建議。

醫(yī)保藥品目錄“限定支付范圍”的描述應(yīng)清晰準(zhǔn)確并符合臨床術(shù)語(yǔ)，使醫(yī)生便于理解，可操作性強(qiáng)，降低違規(guī)現(xiàn)象。

比如目錄內(nèi)一些有醫(yī)保適應(yīng)證要求的藥品，以腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)劑為例，該藥品的原醫(yī)保適應(yīng)證有三：1.大面積嚴(yán)重創(chuàng)傷。2.外科疾病伴有腸功能障礙(腸瘺、短腸綜合癥)。3.危重病人較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食。1、2項(xiàng)臨床尚好掌握，但第3項(xiàng)的理解和執(zhí)行上會(huì)有分歧。“危重”在醫(yī)政和護(hù)理管理上有相應(yīng)的要求，也與護(hù)理等級(jí)有關(guān)聯(lián)。但臨床上實(shí)際需要進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，不一定均是“病危”或“病重”，且護(hù)理等級(jí)也非“一級(jí)”或“特級(jí)”，還因醫(yī)療機(jī)構(gòu)“護(hù)患比例”等因素往往也難以做到。故2017年的國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整已經(jīng)增加一條“經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者”為適應(yīng)證之一。因?yàn)榇藯l件的設(shè)立，使醫(yī)院有了可以統(tǒng)一評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。我院現(xiàn)已將此評(píng)估表鑲嵌于醫(yī)生工作站中，只要想開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)劑，就自動(dòng)彈出“對(duì)話(huà)框”進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并將此保存于電子病歷中，回傳到營(yíng)養(yǎng)科及藥學(xué)部。這樣管理，既有利于醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)和分析，也可做到可追溯，有明確的責(zé)任人(誰(shuí)做的評(píng)估，誰(shuí)就要為使用負(fù)責(zé))。

但是，如在“A藥品因不耐受再使用B藥品”這樣的表述中，“不耐受”在臨床上缺少可評(píng)估和判斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)院均自行理解并操作，將年老患者、孕婦、過(guò)敏體質(zhì)及有抵抗此藥傾向者列為“不耐受”對(duì)象，并在病歷中加以記錄。但差異性理解的執(zhí)行，會(huì)和醫(yī)保基金的監(jiān)管和審核發(fā)生沖突。

醫(yī)保目錄調(diào)整還需關(guān)注“新前沿”治療的需求。臨床實(shí)際工作中，對(duì)疾病的一些新認(rèn)知需要用看似“不相關(guān)”的藥品進(jìn)行治療，即便效果不錯(cuò)也難以找到醫(yī)保的支付依據(jù)。

如全身性系統(tǒng)性免疫疾病達(dá)一百余種，但多數(shù)藥物在治療中都是超適應(yīng)證的。比如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢A、嗎替麥考酚酯、秋水仙鹼等腫瘤用藥，都可以作為免疫抑制劑的常用藥用于上述疾病的治療。

還有各種體內(nèi)酶的激活劑(酶的重金屬絡(luò)活劑可使許多免疫調(diào)節(jié)的多種酶失活)，如青霉胺、依地酸鈣納等可用于系統(tǒng)性硬化癥的皮膚硬化、肺纖維化、腹膜后纖維化等，治療效果極佳，但因?yàn)闆](méi)有適應(yīng)證而不能普遍用于患者治療?？梢孕Х乱恍﹪?guó)家建立企業(yè)申報(bào)制度，允許符合標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)(研發(fā))企業(yè)申報(bào)產(chǎn)品材料，動(dòng)態(tài)組織評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行論證等，既可給創(chuàng)新藥更多的納入醫(yī)保的機(jī)會(huì)，也會(huì)及時(shí)報(bào)銷(xiāo)臨床急需的“救命藥”。同時(shí)，對(duì)于性?xún)r(jià)比高于目錄內(nèi)的藥品可隨時(shí)替代，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

總之，藥品目錄的調(diào)整，有賴(lài)于臨床專(zhuān)家、藥學(xué)專(zhuān)家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家及醫(yī)保管理專(zhuān)家等共同發(fā)揮作用，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)把握統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使醫(yī)保目錄落地后易于理解、容易掌握、執(zhí)行順暢、監(jiān)管精準(zhǔn)，既能讓更多安全有效的藥品惠及民眾，也將是臨床醫(yī)生從被動(dòng)接受管理，變?yōu)橹鲃?dòng)遵循規(guī)則的助力器。

　　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院長(zhǎng)李秋：給兒童用藥更多傾斜

醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整涉及面廣，工作量繁重。在2009年和2017年，我國(guó)對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行了大范圍的調(diào)整。隨著科技的進(jìn)步，藥品研發(fā)周期的縮短，既往的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整有些不能跟上藥品研發(fā)的步伐。“新藥”“好藥”不能及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，這在一定程度上也會(huì)束縛新藥品的發(fā)展。我國(guó)醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整周期與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍較長(zhǎng)。很多效果好的創(chuàng)新藥物無(wú)法充分發(fā)揮作用，部分被臨床實(shí)踐證明了的療效差的藥品也不能及時(shí)從目錄中調(diào)出。醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整機(jī)制是動(dòng)態(tài)化管理，就能讓更多救命、救急的好藥及時(shí)納入醫(yī)保。

醫(yī)保藥品目錄調(diào)整需要加強(qiáng)“聯(lián)動(dòng)”。2017版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄對(duì)部分基本藥品限定范圍進(jìn)行擴(kuò)大和細(xì)化，這既有利于基本藥品目錄的標(biāo)準(zhǔn)化管理，也是惠民的一項(xiàng)有力舉措。但在實(shí)施過(guò)程中，這些便民政策“落地”還需打通全流程。擴(kuò)大和細(xì)化后的限定條件在執(zhí)行過(guò)程中仍存在部分問(wèn)題。

如醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄與國(guó)家基本藥物目錄是不同的目錄，2017版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄出臺(tái)后，部分屬于基本藥物目錄的醫(yī)保藥品在限定范圍中注明限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用此類(lèi)基藥時(shí)，需個(gè)人全部自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)，這一定程度上增加了參?；颊叩交鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也沒(méi)有充分享有國(guó)家醫(yī)保出臺(tái)惠民政策的實(shí)惠。應(yīng)建立醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的政策聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保調(diào)整后的目錄在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠用得上，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感。

期待醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整能更多關(guān)注兒童專(zhuān)科患者。兒童的健康直接影響家庭發(fā)展和未來(lái)，兒童醫(yī)保用藥目錄調(diào)整的范圍逐年增加。2017年版國(guó)家藥品目錄在2009版的基礎(chǔ)上新增了91個(gè)兒童藥品品種，藥品目錄中明確適用于兒童的藥品或劑型有540個(gè)，這在一定程度上加強(qiáng)了兒童用藥保障力度。但是，隨著兒童疑難病癥及急重癥患病數(shù)量的增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)保用藥的需求呈上升趨勢(shì)。我國(guó)兒童目前享有的均為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，與參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的成人相比，在保障水平上存在“先天不足”。

例如，在復(fù)雜性?xún)和刃牟≈委?、兒童先天性白血病領(lǐng)域，保障力度偏弱的問(wèn)題仍然突出。如何讓醫(yī)保藥品目錄調(diào)整更突出臨床價(jià)值，提升保障效果，在醫(yī)保藥品目錄調(diào)整過(guò)程中進(jìn)一步向兒童患者傾斜，能夠在一定程度上改善現(xiàn)狀，攻克兒童重大疾病醫(yī)療保障這個(gè)“難點(diǎn)”。孩子是家庭的希望，治好一個(gè)孩子等于挽救一個(gè)家庭，關(guān)注孩子的成長(zhǎng)就是關(guān)注國(guó)家的未來(lái)，希望醫(yī)保政策在孩子健康保障上有更多的傾斜。

　　上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院醫(yī)保辦副主任趙杭英：目錄限制應(yīng)契合臨床實(shí)際

我院是一家專(zhuān)科醫(yī)院，老年患者比較多，且大部分都有基礎(chǔ)性疾病，需要長(zhǎng)期服藥，醫(yī)保藥品目錄對(duì)他們的影響比較大。在實(shí)際醫(yī)保管理工作中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)保目錄的一些限制，與臨床需求仍存在一些“錯(cuò)位”。

有的限制偏窄。醫(yī)保目錄中對(duì)很多藥品僅限定了一種適應(yīng)證，導(dǎo)致臨床醫(yī)生無(wú)法按說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)證來(lái)使用。比如注射用前列地爾干乳劑，醫(yī)保規(guī)定“限有四肢潰瘍體征或靜息性疼痛癥狀的慢性動(dòng)脈閉塞證”，但是該藥品的說(shuō)明書(shū)上第一點(diǎn)有“改善心腦血管微循環(huán)障礙”的作用。對(duì)于腦卒中患者，普遍都用這類(lèi)藥品以改善患者的微循環(huán)。但由于醫(yī)保有限制，目前醫(yī)生只能建議患者自費(fèi)使用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)保對(duì)藥品使用進(jìn)行限制時(shí)，應(yīng)該根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)證來(lái)設(shè)置，尤其是說(shuō)明書(shū)上第一、二點(diǎn)適應(yīng)范圍應(yīng)著重參考。

有的限制還不夠。臨床輔助類(lèi)藥濫用現(xiàn)象比較普遍，既加重了患者的負(fù)擔(dān)也增加醫(yī)?；鸬闹С?。醫(yī)保管理部門(mén)當(dāng)前已經(jīng)出臺(tái)相關(guān)政策限制，但還不夠。比如一些復(fù)方維生素，其說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)證十分廣泛，可能有利于病情康復(fù)，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。這類(lèi)藥品價(jià)格并不低，尤其對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，長(zhǎng)期使用費(fèi)用可觀。作為醫(yī)院醫(yī)保管理者，我們?cè)谌粘z查中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用該藥品的醫(yī)生也進(jìn)行提醒，但由于醫(yī)保并未將此類(lèi)藥品納入輔助用藥的限制，我們?cè)诠芾碇幸踩狈φ咭罁?jù)，往往效果不是很好。因此，建議醫(yī)保目錄進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)輔助用藥的管理，尤其是對(duì)一些臨床適應(yīng)證廣泛且價(jià)格偏高的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

有的限制不宜“一刀切”。自3月20日以來(lái)，我們?nèi)嫱茝V使用帶量采購(gòu)藥品。從當(dāng)前我院的情況來(lái)看，大多數(shù)門(mén)診患者是否愿意用中標(biāo)藥與個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件也有一定相關(guān)，有些患者習(xí)慣使用原來(lái)的藥。醫(yī)保局要求醫(yī)院優(yōu)先使用帶量采購(gòu)的中標(biāo)企業(yè)藥品，數(shù)量控制在1∶1。從我院的情況來(lái)看，在住院患者中這一現(xiàn)象稍微好一些，門(mén)診執(zhí)行效果不是很理想。

　　湖北省中醫(yī)院工會(huì)主席喻朝暉：讓好的院內(nèi)制劑入圍

中醫(yī)院的一些院內(nèi)制劑，是幾十年甚至百余年來(lái)幾代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方的傳承，是經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的成果，因其療效好而備受患者青睞。目前湖北省多家中醫(yī)院的院內(nèi)制劑都有部分列入了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，但是仍然有部分療效好、需求量大的院內(nèi)制劑患者只能全額自費(fèi)。

以湖北省中醫(yī)院為例。在該院的98種院內(nèi)制劑中，有30余種院內(nèi)制劑已被列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，且全部屬于乙類(lèi)，但仍有近60種特色制劑沒(méi)有納入醫(yī)保目錄。比如，一款“明星藥”育宮片，因其療效顯著備受婦科患者信賴(lài)，但是至今仍未被列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。不少醫(yī)保患者會(huì)選擇功效相似的乙類(lèi)藥物××膠囊。但是根據(jù)藥價(jià)和常規(guī)用量，育宮片每天花費(fèi)約4.5元，而××膠囊則每天需花費(fèi)約17元。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2019年1~3月，育宮片使用數(shù)量為914瓶，其中醫(yī)?；颊哂昧?43瓶;××膠囊使用數(shù)量為18592盒，其中醫(yī)?；颊哂昧?507盒。這意味著，若將育宮片納入醫(yī)保目錄，每年可節(jié)約大量的醫(yī)保資金，同時(shí)也能降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)藥事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，需要更多“接地氣”的鼓勵(lì)政策。在國(guó)家和地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策允許的前提下，將更多療效好、需求量大的院內(nèi)制劑納入報(bào)銷(xiāo)范圍，讓中醫(yī)藥這個(gè)“中華瑰寶”造福更多人，有效推動(dòng)中醫(yī)適宜技術(shù)的傳承和推廣，真正實(shí)現(xiàn)十九大提出的“中西醫(yī)并重”。

(作者為湖北省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)。特約記者胡夢(mèng)萬(wàn)凌翔整理)