作者：季敏華

衛(wèi)健委主導(dǎo)的C-DRG出發(fā)點(diǎn)是改變醫(yī)生的行為，而最終同步達(dá)到了醫(yī)?？刭M(fèi)的效果。

醫(yī)院院長(zhǎng)們?cè)瓉?lái)只有一個(gè)“爸爸”——衛(wèi)健委；還有好多親戚長(zhǎng)輩——財(cái)政部、人社部、物價(jià)局等?，F(xiàn)在，單親變成了雙親，原來(lái)的長(zhǎng)輩們合起來(lái)變成了“媽媽”——醫(yī)保局，這個(gè)“媽媽”集定價(jià)權(quán)、采購(gòu)權(quán)、支付權(quán)于一身。從此，院長(zhǎng)們邁進(jìn)了“雙親時(shí)代”，該如何適應(yīng)“雙親家庭”的新角色？

這是在日前舉行的“2019中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力大會(huì)上”，艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)所做的形象比喻。

單親家庭的孩子向來(lái)不好帶教。眼下，衛(wèi)健與醫(yī)保這對(duì)雙親正在通過(guò)醫(yī)保支付制度，對(duì)院長(zhǎng)們進(jìn)行“行為矯正”。這也是2018年國(guó)家醫(yī)保局設(shè)立以來(lái)，逐漸清晰的醫(yī)改路徑之一。

此前，衛(wèi)健與醫(yī)保體系各自都有對(duì)DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）的嘗試，所采取的DRGs版本眾多。2017年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在廣東深圳、福建三明及新疆克拉瑪依三地，啟動(dòng)DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)，版本為衛(wèi)計(jì)委主推的“C-DRG”。此版本的主要牽頭人，國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽(yù)主任張振忠出席了前述競(jìng)爭(zhēng)力大會(huì)，披露了三地試點(diǎn)C-DRG的進(jìn)展。

“近兩年時(shí)間的試點(diǎn)，形勢(shì)非常好。三明是第一個(gè)進(jìn)行直接支付的，在病人端，做到了出院前一天將信息上報(bào)，在出院當(dāng)天就能結(jié)賬。”他介紹說(shuō)，“次日一早，病人把自己該交的那部分錢交完出院，剩下的事由醫(yī)保負(fù)責(zé)去和醫(yī)院結(jié)算。醫(yī)院結(jié)算時(shí)，它的總體收入比沒(méi)有推行C-DRG之前提高了。”

三明市的C-DRG正式上線始于2018年1月。當(dāng)?shù)夭∪嗽诳h級(jí)醫(yī)院住院只要交C-DRG定價(jià)包中30%的費(fèi)用（城鎮(zhèn)居民在三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)比例為50%），就可以出院。實(shí)現(xiàn)了在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同病、同治、同價(jià)，一站式解決與醫(yī)保結(jié)算的相關(guān)事宜。這意味著，三明的衛(wèi)生與醫(yī)保通過(guò)C-DRG，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息的對(duì)接與互認(rèn)。

知情人士告訴八點(diǎn)健聞，三明C-DRG中，“一把手市委書記非常支持，而且醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)責(zé)任制、績(jī)效考核有獎(jiǎng)懲，所以醫(yī)院也很有動(dòng)力做這件事。”

C-DRG初衷不是控費(fèi)，是改變醫(yī)生行為

張振忠表示，衛(wèi)健委主導(dǎo)C-DRG的初衷不是為了控制費(fèi)用，更不是簡(jiǎn)單地使用一種計(jì)算程序（分組器），而是希望建立一種機(jī)制改變醫(yī)生的行為。他坦言，公立醫(yī)院的營(yíng)收存在結(jié)構(gòu)上的問(wèn)題，“檢查多、檢驗(yàn)多、藥品耗材使用多”。

截至2016年底，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼僅占公立醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的8.22%。受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的定價(jià)限制，醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)收入只占總收入的22.11%。為此，醫(yī)院只能靠檢查、檢驗(yàn)、藥品耗材的收入來(lái)維持生存與發(fā)展。張振忠認(rèn)為，醫(yī)保支付制度的關(guān)鍵，在于能否把“三多”的收入轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)收入，改變不合理的價(jià)格體系。

2015年底，全國(guó)注冊(cè)醫(yī)師252萬(wàn)，與之相比，醫(yī)藥經(jīng)銷職工與醫(yī)藥促銷代表的人數(shù)高達(dá)300萬(wàn)，這一對(duì)比全球罕見。藥品虛報(bào)定價(jià)由此而生。為解決藥價(jià)虛高，國(guó)家政策頻出，內(nèi)治、外治均有涉及。

張振忠對(duì)此表示，外治好比揚(yáng)湯止沸，內(nèi)治才是釜底抽薪。而內(nèi)治就是支付制度的改革。

DRGs付費(fèi)是醫(yī)保支付的技術(shù)橋梁。目前DRGs版本眾多，以在三明等地試點(diǎn)的C-DRG為例，其原理是按照疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度和醫(yī)院治療疾病消耗的成本，把所有疾病分成了958組，其中485組為基本組，再就可能出現(xiàn)的合并癥、并發(fā)癥、年齡、新生兒的體重等情形作進(jìn)一步細(xì)分。每個(gè)組都有一個(gè)相對(duì)權(quán)重值，即某個(gè)DRG組組內(nèi)資源與平均資源消耗的比值，因此C-DRG也是一種點(diǎn)數(shù)法。

據(jù)張振忠介紹，C-DRG研制出了國(guó)家首個(gè)疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集，同時(shí)首創(chuàng)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼（即CCHI），其特點(diǎn)是一病一碼，針對(duì)復(fù)雜手術(shù)不需要做復(fù)合編碼，避免了復(fù)合編碼不統(tǒng)一的問(wèn)題。

“現(xiàn)在很多DRGs版本的問(wèn)題是拿ICD10（詳見文末“名詞解釋”）去分組，但是院長(zhǎng)和醫(yī)生不認(rèn)這樣的分組。”他舉例說(shuō)，“比如呼吸道的急性肺部感染，無(wú)論是老慢支的急性感染還是年輕人的急性感染都分在一個(gè)組，中間的支付價(jià)差能達(dá)5-10倍。”

C-DRG的另一個(gè)不同之處在于它基于成本測(cè)算，來(lái)自全國(guó)1350家醫(yī)院向國(guó)家衛(wèi)健委財(cái)務(wù)司平臺(tái)上報(bào)的價(jià)格成本數(shù)據(jù)，從2012年累計(jì)至今。由此，當(dāng)疾病診斷和治療方法明確后，患者和醫(yī)院都知道該收多少，醫(yī)院也有動(dòng)力去控制成本。

在C-DRG的框架下，藥品和耗材成為醫(yī)院治療疾病的成本，醫(yī)院就會(huì)主動(dòng)減少不必要的藥品和耗材的使用，同時(shí)有了主動(dòng)選擇購(gòu)買那些生產(chǎn)企業(yè)直銷的藥品和耗材的積極性。而醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)院的行業(yè)組織就可以根據(jù)診療的需要，利用量的優(yōu)勢(shì)與生產(chǎn)廠商去談判購(gòu)買藥品耗材，而不是與經(jīng)銷商談購(gòu)買。當(dāng)這種付費(fèi)方式達(dá)到一定規(guī)模時(shí)，藥品耗材的供求關(guān)系發(fā)生變化，這也意味著300萬(wàn)經(jīng)銷商團(tuán)隊(duì)將在這種機(jī)制下逐步淡出歷史舞臺(tái)。

張振忠認(rèn)為，醫(yī)保支付制度的改革離不開醫(yī)生和院長(zhǎng)們的積極參與，否則改革不會(huì)成功。因此，三明、深圳等試點(diǎn)地區(qū)在定價(jià)上有一個(gè)重要原則，就是“承認(rèn)去年發(fā)生的費(fèi)用是合理的，再加上明年的醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)因素，據(jù)此去確定明年的醫(yī)保支付價(jià)格費(fèi)用。這樣，就給了醫(yī)院充分的余地，依靠自身積極性去控制可用可不用的藥品和耗材，可做可不做的檢查，費(fèi)用控制住了，醫(yī)院也能獲得更多的結(jié)余。”

DRGs利弊談：標(biāo)準(zhǔn)亟待統(tǒng)一，支付考核和醫(yī)療質(zhì)量考核須聯(lián)動(dòng)

醫(yī)院院長(zhǎng)們?nèi)绾慰创鼶RGs？

出席競(jìng)爭(zhēng)力大會(huì)的華西醫(yī)院醫(yī)保辦主任孫麟認(rèn)為，以前醫(yī)院發(fā)展靠規(guī)模和數(shù)量，DRGs來(lái)了以后就得靠質(zhì)量和成本，所以醫(yī)院必須要在這種支付方式下提升內(nèi)部的管理水平。

從醫(yī)院的實(shí)踐來(lái)看，他覺得DRGs還存在一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：首先是診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，ICD10臨床版有3萬(wàn)多條，但有些地方是2萬(wàn)多條，還有的地方仍在使用ICD9版本。此外，各地又在通用ICD版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)碼，“非常亂”。而現(xiàn)在，又推出了ICD11，多達(dá)54000余條。“衛(wèi)健委與醫(yī)保局用的ICD也互不相同，操作代碼也各不相同。”

對(duì)此，孫麟感到困惑，“我們要做DRGs，必須在底層做標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。”

浙江省金華市中心醫(yī)院院長(zhǎng)袁堅(jiān)列表示，醫(yī)保支付要有逐年的合理增長(zhǎng)，增長(zhǎng)幅度可比照各地GDP的增幅，這樣醫(yī)院才更有動(dòng)力。此外，DRGs的實(shí)施還需與醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革聯(lián)動(dòng)，要“開前門、堵后門、留側(cè)門”。

原北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局最主要的定位就是代表參保人來(lái)購(gòu)買合適的醫(yī)療健康服務(wù)，這意味著醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。“對(duì)參保人負(fù)責(zé)，就是要用較少的費(fèi)用買到很好的服務(wù)。參保人用腳投票，費(fèi)用跟著參保人的腳走，參保人去哪家醫(yī)院看病，費(fèi)用就跟著誰(shuí)付過(guò)去。”

DRGs和按病種付費(fèi)方式，事實(shí)上都需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效考核。如果沒(méi)有質(zhì)量的考核，僅僅考核支付，就會(huì)出現(xiàn)犧牲了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況。這意味著醫(yī)療與醫(yī)保的考核機(jī)制必須聯(lián)動(dòng)。

醫(yī)保與醫(yī)院不是零和博弈

面對(duì)院長(zhǎng)們?cè)贒RGs推進(jìn)過(guò)程中的壓力和想法，來(lái)自地方醫(yī)保局的官員們亦有回應(yīng)。

廣東省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng)李錦湯，介紹了廣東醫(yī)保局的基本思路：“我們的醫(yī)保制度改革，就是讓醫(yī)院能用最好的技術(shù)或最合適的醫(yī)療把病治好。這個(gè)錢我照給你，然后讓你自己去降成本。醫(yī)院能自己控制成本的時(shí)候，我們的支付制度就成功了。”

廣州市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處處長(zhǎng)林立表示，組織藥品招標(biāo)，把藥價(jià)降下來(lái)了，騰出來(lái)的費(fèi)用空間和利潤(rùn)，最終還是要回歸到醫(yī)院。接下來(lái)會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制。“很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)價(jià)格調(diào)整有很大期望，所以我們把藥品價(jià)格、耗材的費(fèi)用調(diào)整出來(lái)，下一步就要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。”

降低藥價(jià)，騰籠換鳥補(bǔ)助醫(yī)療服務(wù)的思路，在福建三明已先例。福建省醫(yī)保局醫(yī)改辦主任汪劍鋒在大會(huì)上詳細(xì)介紹了三明醫(yī)改的脈絡(luò)。

他表示，三明最大的貢獻(xiàn)是2013年成立了全國(guó)第一個(gè)醫(yī)保局，把人社部門的城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門的藥品采購(gòu)、新農(nóng)合，物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)，以及財(cái)政部門的醫(yī)?；鹫咧贫ǖ缺姸嗦毮?，全部統(tǒng)一到新成立的三明醫(yī)保局。

“沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)保信息，橫向講，藥監(jiān)、衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保信息不互通，都在自己的池子里，死水一潭，根本沒(méi)法打通；縱向講，國(guó)家、省市、縣市級(jí)也無(wú)法聯(lián)通，無(wú)法互相利用。”他表示。

三明醫(yī)保局作為三醫(yī)改革的抓手，用醫(yī)保杠桿的引擎作用來(lái)調(diào)整藥品、耗材價(jià)格，通過(guò)降低這一費(fèi)用斬?cái)嗨幤?、耗材的腐敗鏈條，擠出的紅利空間用于調(diào)整、提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從而提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇。

2011年改革前，三明醫(yī)院的醫(yī)務(wù)行收入3億多元，占醫(yī)院總收入18%；2018年已達(dá)12億元，占比42%。“相當(dāng)于用于發(fā)給醫(yī)生的工資增長(zhǎng)了4倍，這是改革的紅利。”汪劍鋒說(shuō)。

他還表示，三明醫(yī)改從2014年開始實(shí)行院長(zhǎng)年薪制，并且由政府財(cái)政直接發(fā)，不從醫(yī)院拿任何薪酬。隨后又實(shí)行醫(yī)生年薪制，并建立了非常嚴(yán)格的考核評(píng)價(jià)體系。由此，院長(zhǎng)和醫(yī)生們不再以醫(yī)院掙了多少收入為考核，而是以技術(shù)和完成任務(wù)的質(zhì)量為考核標(biāo)準(zhǔn)。

三明醫(yī)改或許預(yù)示著遠(yuǎn)景，而在當(dāng)下，院長(zhǎng)們依然懷揣著壓力。對(duì)于醫(yī)保而言，2019年最切實(shí)的目標(biāo)是保障醫(yī)保資金安全，而衛(wèi)健的目標(biāo)是改變醫(yī)生行為，使其趨于合理。DRGs則是連接衛(wèi)健與醫(yī)保的技術(shù)橋梁，然而衛(wèi)健與醫(yī)保基于各自不同的工作重點(diǎn)，還是會(huì)出現(xiàn)待磨合之處。

廣州市人社局原副巡視員張學(xué)文說(shuō)，隨著醫(yī)保制度改革的深入，醫(yī)保管理越來(lái)越嚴(yán)了，監(jiān)控越來(lái)越細(xì)了，醫(yī)保與衛(wèi)健的關(guān)系也發(fā)生了一些變化，“開始的時(shí)候大家互相不了解；后來(lái)大家熟悉了，關(guān)系越來(lái)越好；但是現(xiàn)在管嚴(yán)了，又開始產(chǎn)生一些誤會(huì)，我覺得里面有溝通不夠的原因。”

他給了一些建議：首先，醫(yī)保對(duì)現(xiàn)在的補(bǔ)丁和碎片進(jìn)行整合、優(yōu)化、簡(jiǎn)化，不要那么復(fù)雜，不要使醫(yī)院、醫(yī)生無(wú)所適從，而要做好保障和服務(wù)。其次，多溝通，多商量。“任何事情只要商量著辦就不會(huì)出大事，這是我一輩子的體會(huì)”。 第三，醫(yī)保有所為有所不為，各司其職。“在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面，醫(yī)保要少管一點(diǎn)。這樣效率會(huì)更高。”

名詞解釋：

ICD（International Classification of Diseases，國(guó)際疾病分類），是WHO制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類方法。它是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，并以編碼方法來(lái)表示的疾病分類系統(tǒng)。當(dāng)前全世界普遍使用的是第10次修訂本（ICD-10）。