無論國家輔助用藥目錄是否出臺，從今以后，輔助用藥面臨的都是一場全新的戰(zhàn)役。

2月24日晚間，央視《焦點訪談》以專題《輔助用藥，從濫用到規(guī)矩用》，聚焦輔助用藥亂用、濫用問題，再次牽動所有醫(yī)藥人的神經(jīng)。

（來源：焦點訪談）

據(jù)央視報道，目前各地已經(jīng)將匯總的目錄上報，專家正在進行論證。業(yè)界一片嘩然，這是輔助用藥目錄馬上要出臺的節(jié)奏？

1.最后一根稻草，即將落下

輔助用藥的概念，并不是近一兩年才提出來的，在業(yè)內(nèi)早已家喻戶曉。

在2009年開展新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之后，很多相關(guān)政策文件中都明確提到輔助用藥。雖然在落地過程中爭議比較大，但文件的要求是一直存在的。

2019年1月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，明確合理用藥的相關(guān)指標(biāo)將取代單一使用藥占比進行考核。

細(xì)看“三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)”可以發(fā)現(xiàn)，其中醒目羅列著“輔助用藥收入占比”。

（來源：三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)）

2018年12月12日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，明確將制定全國輔助用藥目錄（下稱“國輔目錄”）和各省輔助用藥目錄（下稱“省輔目錄”）。

通知要求各地上報目錄，依據(jù)是將輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，選前20位個品種，按規(guī)定，截至2018年12月31日前，全國各省衛(wèi)健委已完成目錄上報工作。現(xiàn)階段已進入讓藥企最焦急、最揪心的階段，等待衛(wèi)健委正式公布國輔目錄。

如今，三級醫(yī)院考核明確提到輔助用藥；在這個時間節(jié)點上，央視又專題報道了輔助用藥濫用的問題——國輔目錄出臺似乎正在釋放山雨欲來的信號。

2.“最后的審判”，焦灼與無奈

“除了等，我什么都做不了”。這說的，應(yīng)該就是輔助用藥吧。

目前，各省衛(wèi)健委上報目錄已完畢，可究竟什么是輔助用藥，由始至終并沒有給出一個很清晰的解釋。

而國家衛(wèi)健委要求各地在限時內(nèi)上報的輔助用藥目錄，卻是以銷量排名前20為標(biāo)準(zhǔn)——一時間，眾多藥企瞬時陷入慌亂中，無論自己的產(chǎn)品過往是否曾被列入輔助用藥。

據(jù)知情人士透露，在12月24日，六大醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會聯(lián)合召開的輔助用藥臨床應(yīng)用管理政策企業(yè)座談會上，有藥企代表表示，“對企業(yè)來說，從國家層面出臺的輔助用藥目錄，對于整個社會、醫(yī)生、企業(yè)的意義，與對各省和各醫(yī)療機構(gòu)的目錄相比，是完全不一樣的。”

就此，筆者咨詢了國內(nèi)某大型制藥企業(yè)相關(guān)人士。該人士表示，從企業(yè)的角度來看，確實是有一些擔(dān)心和顧慮。

“因為現(xiàn)在一談到輔助用藥的問題，很多媒體、機構(gòu)會把輔助用藥定義放大。我們很擔(dān)心受到這個因素影響，把輔助用藥目錄的擴大化，這樣會對企業(yè)的發(fā)展和轉(zhuǎn)型造成很大的壓力。”他表示。

隨著目錄公布日近，一份73個輔助用藥初選品種情況表也開始在業(yè)內(nèi)流傳。關(guān)于上述情況，賽柏藍已向有關(guān)部門求證，但截至發(fā)稿，未獲官方置評。

不斷有相關(guān)消息流出，但始終沒有明確的通知和答復(fù)，藥企陷入持續(xù)的焦灼中——畢竟列入重點監(jiān)控目錄，和被打上“輔助用藥”的標(biāo)簽，雖然目的都是促進臨床合理用藥，但對于藥企而言，結(jié)果卻截然不同。

3.深陷爭議泥潭

事實上，業(yè)內(nèi)對于輔助用藥定義之爭，從來就沒有停止過。

而在討論什么是輔助用藥之前，我們先分別看看全球和中國的醫(yī)院用藥排名情況。

2018年9月，國家科技部官網(wǎng)發(fā)布了2018年上半年全球藥物銷售額Top100榜單。根據(jù)榜單，全球銷售金額排名前10的藥品如下：

表1：全球銷售金額排名前10的藥品

（來源：國家科技部）

從2018年上半年全球銷售額前10的藥品看，修美樂、艾樂妥、來那度胺、赫賽汀等，全部都是創(chuàng)新型治療性藥品。

在藥品銷售額排名方面，我國的情況則完全不同。

根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)發(fā)布的《2018年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍皮書》，2018年城市公立醫(yī)院化學(xué)藥用藥排名前10的藥品，與全球前10藥品無一重合。

表2：2018年城市公立醫(yī)院化學(xué)藥用藥排名前10藥品

（數(shù)據(jù)來源：米內(nèi)網(wǎng)《2018年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍皮書》）

細(xì)看上表的藥品，我們可以發(fā)現(xiàn)，很多是近年來各地重點監(jiān)控藥品目錄的“?？?rdquo;。此前，就有學(xué)者曾公開指出，輔助用藥一年浪費醫(yī)保資金5000億，與其控費，不如控輔助用藥。

北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文在接受央視采訪時曾表示，所謂輔助用藥，顧名思義就是在治療中僅僅起到輔助作用，而不是主要治療作用的藥物。濫用輔助用藥，造成的危害也是多方面的。

他認(rèn)為，“不合理用藥現(xiàn)象過分嚴(yán)重，對老百姓來說是一個巨大的傷害，對國家來說也是醫(yī)藥衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費。”

此次國家衛(wèi)健委宣布制定全國輔助用藥目錄，制定的標(biāo)準(zhǔn)是各地將輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，選前20位個品種上報，足見國家整治占據(jù)高額醫(yī)?；鸬?ldquo;神藥”的決心。

不過，也有不少人質(zhì)疑，難道銷量大的就是輔助用藥嗎？

關(guān)于這個問題，有不愿具名的著名腫瘤醫(yī)院主任藥師對賽柏藍表示，每家醫(yī)院或者每個科室的情況都不太一樣：有些藥可能在某家醫(yī)院或某個科室是輔助用藥，在另一家醫(yī)院或科室就有可能就不是輔助用藥了。

對于輔助用藥按采購金額前20上報這個情況，他認(rèn)為也有不合理的地方——“比如腫瘤醫(yī)院用的化療藥都很貴，很容易排名就在前20；此外，某些疾病發(fā)病率非常高，那么該疾病的相關(guān)治療藥物，臨床用量必然很大。”他說。

上述主任藥師認(rèn)為，不應(yīng)單純以銷量排名來遴選輔助用藥。目前很多概念上的輔助用藥，其實都是使用安全且有治療意義的藥品，但是往往是在臨床上出現(xiàn)濫用，超適應(yīng)癥、超劑量用藥，才倒過來被認(rèn)定為是輔助用藥。

如今，各省衛(wèi)健委目錄上報已完畢，但國輔目錄尚未出臺，就目前而言，各醫(yī)院對于輔助用藥的遴選標(biāo)準(zhǔn)，仍是業(yè)界最為關(guān)注的焦點。

據(jù)健康界近日報道，北京醫(yī)院藥劑科主任胡欣表示，北京醫(yī)院挑選輔助用藥時遵循了以下幾個原則：

1、醫(yī)院用藥金額排名前100的；

2、沒有指南推薦的；

3、臨床證據(jù)不充分的；

4、適用于多種疾病的；

5、中國藥典沒有收載的。

受訪專家均表示，簡單粗暴，從來都不是合理管控的代名詞。簡單的銷量排序，也一定不是制定輔助用藥目錄的唯一標(biāo)準(zhǔn)。最終的遴選標(biāo)準(zhǔn)，將更加注重藥品的臨床循證數(shù)據(jù)、藥品的療效，以及藥品在臨床上有無被濫用、泛用等等。

4.兩難間的拉鋸與撕扯

合理用藥和控制藥占比，本來就是中國醫(yī)改多年來面臨的兩大難題。

據(jù)央視報道，安徽省衛(wèi)生健康委臨床路徑管理指導(dǎo)中心主任周勤表示，他在檢查醫(yī)院用藥的時候曾發(fā)現(xiàn)，某種輔助用藥的用量特別大。

究竟大到什么程度？請看下圖：

（來源：焦點訪談）

該藥2014年的使用金額是400萬元，2015年上升到815萬元，漲幅超過100%。而這815萬元中，有320萬元是來自3位醫(yī)生所處方的，占了40%。其中有一位醫(yī)生一年處方了14000多支，金額達到130萬元。

（來源：焦點訪談）

周勤表示，按上述情況，那三位醫(yī)生所有的病人，幾乎都使用了這個藥，這是觸目驚心的。

據(jù)醫(yī)藥地理統(tǒng)計，在各省市重點監(jiān)控品種出現(xiàn)最高的50個通用名中，中藥注射劑占了22個，占比為44%。但是，其銷售額卻占到了總額的57%。

2018年底，筆者曾受邀出席由四川省藥學(xué)會主辦的“第一屆中國西部地區(qū)·藥品臨床綜合評價論壇”。會上，有藥學(xué)專家表示，在住院使用費用排名前50的中成藥，是很難找到口服藥的，幾乎全都是中藥注射劑。

并且，在住院病人中，使用中成藥的患者有60%都使用了中藥注射劑。在使用中藥注射劑患者里，有將近20%的患者是同時使用兩種中藥注射劑。

如果統(tǒng)計中藥注射劑所治療疾病的個數(shù)，一個注射劑在臨床上治療的疾病個數(shù)可以達到將近200個。

對于目前臨床不合理用藥的現(xiàn)狀，該專家表示，目前在國內(nèi)不合理用藥率最高達到了32%，每年因為不合理用藥引起死亡的約有10多萬人。

從用藥安全和節(jié)省醫(yī)保資金兩方面看，國家嚴(yán)抓醫(yī)院合理用藥，是勢在必行的。而這與輔助用藥，有著密不可分的聯(lián)系。

根據(jù)國務(wù)院文件，三級醫(yī)院考核包含了許多細(xì)化的指標(biāo)，如“輔助用藥收入占比”“門診次均藥品費用增幅”“住院次均藥品費用增幅”等，這些都與輔助用藥關(guān)聯(lián)非常大。

可以預(yù)見，隨著醫(yī)院合理用藥的考核指標(biāo)更加細(xì)化，以及國輔目錄的出臺，醫(yī)院控制輔助用藥使用將更有針對性。輔助用藥所面臨的生存形勢，也將更嚴(yán)峻。

5.活著，轉(zhuǎn)型，發(fā)展

張海迪曾經(jīng)說過，“活著就要做個對社會有益的人”。我們其實可以用這個思維來看輔助用藥。

任何一樣?xùn)|西的存在，必有其價值。但如今的形勢下，對于輔助用藥而言，僅僅存在，那是絕對不夠的，也是不行的。

對于全新的“三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)”，很多人認(rèn)為會比單純藥占比考核更有效，更能管住那些被稱為“萬金油”的“神藥”。

重慶敬東君卓醫(yī)藥股份有限公司董事長李斌就此話題在接受賽柏藍訪問時表示，實際上目前臨床上面臨最大的問題，確實不是藥占比，而是合理用藥，亂用“神藥”的現(xiàn)象太嚴(yán)重。

例如，很多臨床醫(yī)生對抗菌藥物的抗菌譜不熟悉，而一些藥企在推廣過程中也不較真，將半衰期短、用于急重癥的抗菌藥，被推成了廣譜抗菌的“神藥”——在臨床用藥上，合理使用長效抗菌藥物一天只需要注射一次，但是卻使用了一天需要注射三到四次的產(chǎn)品。

他認(rèn)為，在“三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)”下，一些虛假宣傳廣譜抗菌的藥物，一旦在臨床使用中，治療效果不如具有明確抗菌譜的藥，在考核指標(biāo)下，其使用將會明顯受限。

同樣的，在他看來，輔助用藥沒有未來。

“以前，中國無藥可用，需要有廣泛的用藥基礎(chǔ)，所以催生了一批又一批的‘神藥’。但今天我們已經(jīng)到了對用藥質(zhì)量、療效有需求的時代，那些達不到質(zhì)量和療效要求的藥品，一定會被淘汰。”他強調(diào)。

政策面也正在釋放同樣的信號。

2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，明確加快醫(yī)保支付改革。相比過去長期以來實行的按服務(wù)項目付費，按病種付費將極大改變醫(yī)生的診療行為。

早在2017年3月福建省發(fā)布“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”，藥品臨床價值成了重要標(biāo)準(zhǔn)，大量輔助用藥、營養(yǎng)性用藥的報銷比例被“腰斬”，僅可報銷50%，非基藥的中藥注射劑一律不予報銷。

這樣操作后，醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變。

以醫(yī)改明星省份福建用藥情況為例：自2017年年底以來，福建省藥采中心每月發(fā)布的藥品銷售統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中藥注射劑、輔助用藥、營養(yǎng)性用藥等品類，基本已從月銷量排名前20的榜單中銷聲匿跡。

而隨著醫(yī)保支付改革的不斷推進，醫(yī)院將由過去通過過度診療、大處方、開高價藥為醫(yī)院帶來較大效益，轉(zhuǎn)變?yōu)楹侠碓\療、少開藥、開性價比高的藥，為醫(yī)院帶來更好的效益。

不僅如此，從近期國家醫(yī)保局持續(xù)打擊騙保工作和定量門診、住院收入占醫(yī)?；鸬恼急瓤梢钥吹?，騰籠換鳥的收支結(jié)構(gòu)調(diào)整，基本沒有回旋的余地，一旦被列入國家、省級輔助用藥目錄的藥品，市場前景將很不樂觀。

李斌認(rèn)為，輔助用藥企業(yè)若想生存下去，必須轉(zhuǎn)型，投入做治療性用藥。要提高產(chǎn)品品質(zhì)，同時對產(chǎn)品做專業(yè)化推廣、精準(zhǔn)推廣。只有這樣，才能在激烈的競爭環(huán)境中，以質(zhì)量、療效和產(chǎn)品的專業(yè)化取勝。

而實際上，有不少藥企由于輔助用藥受限，早已開始著手轉(zhuǎn)型。

華潤三九2018年半年度報告顯示，公司正在調(diào)整處方藥產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)向發(fā)展中醫(yī)藥口服品種，降低中藥注射劑銷售占比，逐漸向健康養(yǎng)生、康復(fù)保健的兩端延伸。目前，中藥注射劑產(chǎn)品銷量占公司營業(yè)收入比重已降至8%左右。

對于國家制定輔助用藥目錄，有不愿透露姓名的醫(yī)藥領(lǐng)域資深人士向賽柏藍表示，這并非要輔助用藥從市場上消失，不是說輔助用藥就一定是沒有療效——“政策的出臺，是為了更好地推進這些藥的合理使用。”他認(rèn)為。

上述人士認(rèn)為，目前藥企亟需做的工作，包括以下幾點：

1.找到證據(jù)證明自己的產(chǎn)品不是輔助用藥，是有確切療效的資料，包括國內(nèi)外權(quán)威指南推薦、臨床路徑等，整理匯總并對相關(guān)專家進行傳遞；

2.若確認(rèn)產(chǎn)品是輔助用藥，也不用慌。輔助用藥不是無用藥，不代表列入輔助用藥目錄就不能用了。在某些特定的情況下還是需要用的，到底哪些患者用了能獲益，那就需要企業(yè)更細(xì)化的去分析目標(biāo)市場；

3.如果企業(yè)過去在研究方面沒怎么重視或沒怎么做的，可以開展一些相應(yīng)的臨床研究，進一步證實該產(chǎn)品的療效是否確切，為臨床用藥提供參考依據(jù)；

4.積極面對大趨勢，降低輔助用藥銷售占比，盡可能把相關(guān)資源用在治療性藥物的研發(fā)上。

實際上，不用等到國輔目錄出臺，從目前各大上市公司披露的數(shù)據(jù)看，很多相關(guān)產(chǎn)品的銷量已經(jīng)在大幅下降。未來，臨床用藥一定是會更專業(yè)、更合理，品種篩選也會更加嚴(yán)格，藥企必須要理性地去面對這個問題。

在此前召開的輔助用藥座談會上，國家衛(wèi)健委藥政處專家也表示：輔助用藥也是藥，有其適應(yīng)癥，也并不是說輔助用藥沒用。而那些納入輔助用藥目錄的藥品，并非不讓用了，只是重點關(guān)注，加強管理，讓它能夠更合理的去使用。

所以，對于所有輔助用藥企業(yè)而言，未來需要更多思考的，應(yīng)該是怎么讓產(chǎn)品更符合用藥要求。只有這樣，才能使其不被淘汰，在市場中繼續(xù)保留一席之地。

尺有所短，寸有所長。物有所成，必有其用。只要能夠被理性對待、合理使用，未來，輔助用藥一定不僅僅是活著，它們更需要的，是轉(zhuǎn)型和發(fā)展。

原標(biāo)題：輔助用藥，生死場