在我國(guó)，每年有超過(guò)300萬(wàn)新增卒中患者，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。在卒中救治過(guò)程中，需要多方共同發(fā)力，打通患者院前院中院后全周期，才能從根本上提高救治成功率。然而“打通”并非易事，上海長(zhǎng)海醫(yī)院提供了一個(gè)可資借鑒的樣本。

卒中救治是系統(tǒng)工程 縮短救治時(shí)間需多方發(fā)力

卒中如果不能得到快速有效的救治，將帶來(lái)極高的致死率致殘率，消耗大量的醫(yī)療資源和社會(huì)資源。卒中的救治，最關(guān)鍵是要與時(shí)間賽跑。卒中發(fā)病后，每耽誤一分鐘大腦就將丟失 1.9 億神經(jīng)元，腦組織缺血 6 小時(shí)，人體將會(huì)發(fā)生不可逆的改變。卒中救治可謂一場(chǎng)生死時(shí)速，2018AHA/ASA 指南指出，溶栓時(shí)間窗應(yīng)控制在 60 分鐘以內(nèi)。

很多醫(yī)院 DNT（Door to Needle Time，指患者到達(dá)醫(yī)院至接受靜脈溶栓的時(shí)間）超出時(shí)間窗有多重原因，院內(nèi)繁瑣的就診流程、跨學(xué)科合作機(jī)制的缺乏是最主要方面。但是，卒中救治這場(chǎng)生死時(shí)速的起跑線始于病人發(fā)病之時(shí)，醫(yī)院作為一個(gè)單位，即使將院內(nèi)的時(shí)間控制做到極致，對(duì)于“整場(chǎng)賽跑”的貢獻(xiàn)依舊有限。如何縮短從患者發(fā)病到入院的時(shí)間，成為行業(yè)一大痛點(diǎn)。

腦卒中的救治是系統(tǒng)工程，涉及整個(gè)社會(huì)患者教育、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)同合作、醫(yī)院自身管理機(jī)制等多方面因素。對(duì)于一家醫(yī)院來(lái)說(shuō)，作為整個(gè)系統(tǒng)中的一個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地將可行之事做到極致，也許是最為務(wù)實(shí)之舉。對(duì)卒中救治流程的持續(xù)優(yōu)化，也使長(zhǎng)海醫(yī)院卒中中心在2018年被評(píng)為國(guó)家“腦卒中篩查與防治示范基地”，并成為首批獲得“腦防委”認(rèn)證的“高級(jí)卒中中心”。

持續(xù)優(yōu)化卒中救治的“長(zhǎng)海模式”

15 點(diǎn) 30 分，一名急性卒中患者到達(dá)長(zhǎng)海醫(yī)院。護(hù)士進(jìn)行快速判斷之后，立馬開(kāi)啟急診卒中綠色通道，此時(shí)卒中團(tuán)隊(duì)每個(gè)成員（溶栓醫(yī)生、取栓醫(yī)生、一線醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、卒中護(hù)士、導(dǎo)管室護(hù)士）的警鈴響起，一場(chǎng)與死神的賽跑在急診室緊張上演?；颊叩竭_(dá)后 6 分鐘，溶栓醫(yī)生已經(jīng)到達(dá)預(yù)檢臺(tái)，一線醫(yī)生陪同家屬在綠色通道窗口掛號(hào)，護(hù)士則用自動(dòng)稱體重的溶栓專用床將患者送轉(zhuǎn)運(yùn) CT 室。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，醫(yī)生會(huì)和家屬談話，緊接著患者到達(dá) CT 室，溶栓醫(yī)生進(jìn)行影像評(píng)估并下達(dá)靜脈溶栓醫(yī)囑——此時(shí)，患者到達(dá)急診室后18 分 56 秒，卒中護(hù)士已在 CT 檢查臺(tái)上為其實(shí)施靜脈溶栓。

這是長(zhǎng)海醫(yī)院卒中中心普通的一天，一年之中，長(zhǎng)海卒中急救護(hù)士會(huì)接待百余名疑似卒中的患者，并根據(jù)判斷開(kāi)啟卒中患者綠色通道。在數(shù)千次分秒必爭(zhēng)的賽跑中，長(zhǎng)海醫(yī)院卒中中心DNT 時(shí)間的中位數(shù)控制在20 分鐘以內(nèi)。

這場(chǎng)分秒必爭(zhēng)的“生死時(shí)速賽跑”，之所以如此井然有序，背后是長(zhǎng)海醫(yī)院長(zhǎng)達(dá) 5 年的持續(xù)探索和4個(gè)“版本”的不斷迭代：

2013 年，長(zhǎng)海醫(yī)院卒中中心率先建立“先診療后付費(fèi)”制度，同時(shí)組建卒中團(tuán)隊(duì)，病人無(wú)需多次輾轉(zhuǎn)看不同醫(yī)生，而是“不同醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)”；隨后，將溶栓室和導(dǎo)管室挪到 CT 室旁，建成基于急診的一站式救治平臺(tái)；2016 年，卒中護(hù)士團(tuán)隊(duì)建立，實(shí)現(xiàn) CT 室內(nèi)溶栓，開(kāi)創(chuàng)了卒中急救護(hù)理專業(yè)化的先河；直至 2017 年 8 月份，開(kāi)啟了全流程信息化管理時(shí)代。

長(zhǎng)海醫(yī)院與飛利浦共創(chuàng)的卒中救治信息化流程，以患者為核心，通過(guò)為患者佩戴的電子手環(huán)自動(dòng)抓取綠道路徑的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，依靠綠道時(shí)間管理系統(tǒng)對(duì)救治過(guò)程數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為流程優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員每天基于分析報(bào)告對(duì)病例進(jìn)行評(píng)估討論，從而找出問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)流程的持續(xù)優(yōu)化。全流程參與患者急救，從開(kāi)啟卒中綠色通道，到靜脈溶栓和病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接，步步“打卡”全程推進(jìn)，信息化系統(tǒng)精準(zhǔn)連接各個(gè)科室，并成為整個(gè)卒中救治環(huán)節(jié)中的管理者與質(zhì)控者。

長(zhǎng)海醫(yī)院卒中中心主任劉建民教授曾指出，腦卒中救治最關(guān)鍵的三點(diǎn)是“快、準(zhǔn)、通”，其中“快”是最基本的前提。長(zhǎng)海醫(yī)院卒中中心經(jīng)過(guò)多年持續(xù)摸索，一步一步優(yōu)化流程，一秒一秒爭(zhēng)取時(shí)間，使得每位患者在到達(dá)醫(yī)院后可以獲得最快速的、同水平的治療。

構(gòu)建以患者為中心的全周期關(guān)護(hù)閉環(huán)

抗擊卒中不只需要院內(nèi)救治，而是貫穿從院前，院內(nèi)到院后的整個(gè)鏈條。與之相應(yīng)，一個(gè)理想的卒中中心，除了構(gòu)建高效的院內(nèi)卒中救治流程，還要打通院前和院后環(huán)節(jié)，形成覆蓋“全生命周期”的關(guān)護(hù)閉環(huán)。

這個(gè)閉環(huán)包括六個(gè)環(huán)節(jié)：日常健康管理及疾病預(yù)警、院前救護(hù)、院內(nèi)急救、診斷與治療、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、院后管理和二級(jí)預(yù)防。

理想的日常健康管理與疾病預(yù)警環(huán)節(jié)，應(yīng)通過(guò)長(zhǎng)期的宣教與篩查，高危人群每天使用智能終端中的“居家健康管理系統(tǒng)”進(jìn)行日常健康管理。一旦危險(xiǎn)發(fā)生，患者可通過(guò)終端“一鍵呼救”，送往最近的卒中中心。

接下來(lái)，院前急救決定了這場(chǎng)時(shí)間賽跑的起跑速度。上海市急救中心正在進(jìn)行新的嘗試：牽頭成立“院前急救專業(yè)組”與醫(yī)院對(duì)接協(xié)調(diào)——病人呼救后，救護(hù)車(chē)上的急救醫(yī)生如判斷其為卒中，隨即通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)就近通知有條件救治的醫(yī)院，并將患者體征等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳至醫(yī)生。其中，長(zhǎng)海醫(yī)院牽頭成立了楊浦區(qū)卒中急救聯(lián)盟，不斷完善區(qū)域內(nèi)卒中轉(zhuǎn)診機(jī)制，打造覆蓋上海東北部的“60分鐘腦卒中黃金救治圈”，力爭(zhēng)讓區(qū)域內(nèi)患者盡可能享受同水平的卒中救治服務(wù)。

患者抵達(dá)院內(nèi)，首先需要開(kāi)啟高效的急診綠色通道，最大可能縮短診療開(kāi)啟時(shí)間。進(jìn)入診斷與治療環(huán)節(jié)后，精準(zhǔn)的影像診斷對(duì)臨床決策起著極為重要作用。長(zhǎng)海醫(yī)院腦外科醫(yī)生張鴻漸說(shuō)道：“腦卒中救治的影像診斷有三大基本需求——決策速度快、診斷結(jié)果精準(zhǔn)、呈現(xiàn)方式直觀。”

診斷完成，手術(shù)排程及調(diào)配手術(shù)室資源成為難點(diǎn)。長(zhǎng)海醫(yī)院準(zhǔn)備推行物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，打通人與設(shè)備設(shè)施的信息，實(shí)時(shí)了解 CT 室及導(dǎo)管室運(yùn)行情況，確保病情危急的卒中患者能在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施導(dǎo)管介入手術(shù)。

手術(shù)的下一個(gè)環(huán)節(jié)是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。理想的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，應(yīng)由 IT 解決方案定時(shí)自動(dòng)收集信息生成報(bào)告以方便不同醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查詢，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析提供預(yù)警及治療建議。

卒中救治的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，是院后管理與二級(jí)預(yù)防。卒中具有極高復(fù)發(fā)率，高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停、房顫，吸煙等，都可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。出院后，如果患者與醫(yī)院“脫鉤”，其健康狀況得不到有效監(jiān)護(hù)和及時(shí)干預(yù)，會(huì)增加卒中復(fù)發(fā)的可能。某醫(yī)院的卒中個(gè)案管理師，甚至?xí)疾旎颊叩男^(qū)是否容易買(mǎi)到香煙。

一個(gè)理想的卒中中心解決方案，是將院前、院內(nèi)和院后各環(huán)節(jié)串聯(lián)起來(lái)，其最大的價(jià)值是通過(guò)院前宣教降低卒中發(fā)病率，院內(nèi)救治降低致殘率，院后管理降低復(fù)發(fā)率，三個(gè)維度全程抗擊卒中。信息化技術(shù)為這場(chǎng)“卒中抗戰(zhàn)”提供助力，數(shù)據(jù)在卒中救治整個(gè)閉環(huán)中貫穿前后流淌始終，它讓一切變得可行。如長(zhǎng)海醫(yī)院與飛利浦共創(chuàng)的“急性卒中專病數(shù)據(jù)庫(kù)”，將患者從院前篩查、院內(nèi)救治到院后隨訪的數(shù)據(jù)整合在一個(gè)平臺(tái)上，通過(guò)數(shù)據(jù)的搜集與分析，尋找問(wèn)題成因和解決方案，為流程改進(jìn)、臨床研究、精準(zhǔn)診療和個(gè)性化護(hù)理提供了循證依據(jù)和優(yōu)化可能。當(dāng)所有數(shù)據(jù)變得透明，又為解決醫(yī)患關(guān)系的改善提供了可能。更長(zhǎng)遠(yuǎn)地看，數(shù)據(jù)模型的構(gòu)建，從“人口健康管理”的角度對(duì)疾病預(yù)測(cè)、慢性病防控的政策制定和執(zhí)行提供了參考價(jià)值。

復(fù)制推廣成功模式 讓更多患者獲得同質(zhì)化服務(wù)

在抗擊卒中的過(guò)程中，單憑一家醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，如劉建民教授所說(shuō)，“長(zhǎng)海做得再好，也只能服務(wù)長(zhǎng)海醫(yī)院的患者”。如何將“長(zhǎng)海模式”在更大范圍內(nèi)復(fù)制，讓更多患者享受到同質(zhì)化服務(wù)，是未來(lái)努力的方向。

卒中救治的痛點(diǎn)是時(shí)間把控，因此急診綠道的運(yùn)營(yíng)效率至關(guān)重要。不同醫(yī)院卒中急診綠道運(yùn)營(yíng)的模式和機(jī)制各有不同，上至科室資源調(diào)配，流程機(jī)制設(shè)定，下到接診繳費(fèi)、用藥方案、家屬溝通，各個(gè)因素都可能導(dǎo)致綠道不暢，從而影響卒中救治。所以，要完善和優(yōu)化流程，必須充分挖掘影響綠道效率的作用因素，才能針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有效改進(jìn)。

2017 年，在原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的推動(dòng)下，由長(zhǎng)海醫(yī)院牽頭，20 家來(lái)自全國(guó)不同區(qū)域、不同級(jí)別的醫(yī)院，共同開(kāi)啟了急性缺血性卒中救治流程的多中心登記研究。項(xiàng)目以數(shù)據(jù)平臺(tái)為工具，通過(guò)病例搜集與分析，探討流程優(yōu)化的可能。

項(xiàng)目開(kāi)始前期，長(zhǎng)海醫(yī)院與飛利浦合作，依托中國(guó)卒中數(shù)據(jù)中心網(wǎng)絡(luò)，共同建立了涵蓋救治路徑、診療費(fèi)用等多維度標(biāo)準(zhǔn)化的“急性缺血性卒中多中心數(shù)據(jù)庫(kù)”，并嘗試與各家醫(yī)院的急診電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行無(wú)縫銜接，搜集 AIS 患者的相關(guān)信息，使用云平臺(tái)連接長(zhǎng)海醫(yī)院與合作醫(yī)院。

在長(zhǎng)海醫(yī)院負(fù)責(zé)該項(xiàng)目落地執(zhí)行的腦內(nèi)科醫(yī)生吳雄楓看來(lái)，這種以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的優(yōu)化建議能更合理地幫助醫(yī)院縮短 DTN 時(shí)間，從而提高醫(yī)療水平。結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)庫(kù)，不僅可以倒逼醫(yī)院的數(shù)據(jù)錄入更加規(guī)范，也為科研分析提供極大便利，用于研究的病例數(shù)據(jù)可以在“庫(kù)”中靈活抽取與分析，提高了科研的效率，也為找出流程中真正的問(wèn)題癥結(jié)提供可能。