2017年被稱為醫(yī)改「大年」，這一年陸陸續(xù)續(xù)發(fā)布了近百條涉及醫(yī)藥、醫(yī)療服務等方面的政策。其中十九大報告中指出的：實施健康中國戰(zhàn)略，「全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度」備受矚目。

而在公立醫(yī)院全面取消藥品加成的一年多后，醫(yī)院依然在經(jīng)歷「陣痛期」。2019年，醫(yī)療行業(yè)各界在面臨這項「大考」時，也做出了多方探索。醫(yī)改一直處在「進行時」，我們期待這些探索能助力公立醫(yī)院真正回歸公益性。

數(shù)據(jù)支持：健康中國指數(shù)研究院

改革開放四十年，多數(shù)領域改革的原動力，都源自底層江湖的呼聲。廟堂上擬出的宏觀方略，又會回到民間，去影響每一處微觀世界，在實踐中檢驗政策的含金量。作為與民生關聯(lián)最深的醫(yī)療，更是如此。

47歲的惠州市民王先生患有糖尿病和高血脂，每個月都要去家附近的醫(yī)院開日常用藥。2017年開始，王先生發(fā)現(xiàn)平時開的幾種藥藥價降低了不少。

「以前每次拿這四種藥都花了四百七十多，但去年開始，四百塊就能買到這些藥?！顾业酱蠓颍雴枂査幵趺幢阋肆?。

「國家醫(yī)改，藥都便宜了?！雇跸壬闹髦吾t(yī)生這樣解釋。

醫(yī)生口中的「醫(yī)改」，指的是取消藥品加成?；葜菔凶鳛槿珖谒呐?，也是最后一批公立醫(yī)院改革試點城市之一，自2016年12月15日起，納入改革范圍的16家二級以上公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)，實行零差率銷售。而截止2017年9月底，全國所有公立醫(yī)院取消了藥品加成。這是新醫(yī)改的大動作之一，也是我國公立醫(yī)院回歸「公益性」的表現(xiàn)之一。

▲ 除了對城市公立醫(yī)院改革與縣級公立醫(yī)院改革進行目標定位外，國家衛(wèi)計委要求按照統(tǒng)一格式制定部分重點任務臺賬。|資料圖

從2009年新醫(yī)改提出「要堅持公立醫(yī)院的公益性質」，到十九大更加明確地提出「推動公立醫(yī)院回歸公益性」，十年醫(yī)改過程中，以往為醫(yī)院帶來高利潤的「藥品收入」、「檢查收入」等一點點退出歷史舞臺，多年來為眾人詬病的「以藥養(yǎng)醫(yī)」局面漸漸消失。

沒有藥品加成收入和相應的收費項目，醫(yī)院對藥房的每一分投入都變成了實實在在的運行成本。公立醫(yī)院將如何創(chuàng)收？醫(yī)院藥房將走向哪里？本就因為收入問題怨聲載道的醫(yī)護人員薪酬水平如何提高？

這些具體而實在的問題，已經(jīng)成為2018年業(yè)內(nèi)關注和討論的熱點話題，也像一塊巨石橫亙在醫(yī)改道路上，擺在每一個深處其中的人面前。

　　飲鴆止渴數(shù)十年的「以藥養(yǎng)醫(yī)」時代終結

隨著所有公立醫(yī)院取消「藥品加成」，「以藥養(yǎng)醫(yī)」的時代就此終結。

于是，如何在政策一刀切后保障公立醫(yī)院的收入和院內(nèi)工作人員的福利待遇水平，也成為2018年眾多醫(yī)院管理者需要考慮的重中之重。

回溯到「藥品加成」時代，公立醫(yī)院算得上是「躺著也掙錢」。該政策在我國可謂由來已久，上世紀50年代，為了公立醫(yī)院的生存發(fā)展，國家明確醫(yī)院可以將藥品加價15%再賣給病人。

這一舉措一實行就是半個多世紀，到了90年代，公立醫(yī)院被推向市場，政府對醫(yī)院的財政投入逐漸減少，藥品收入漸漸成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源和發(fā)展源動力：

賣藥掙錢——擴大醫(yī)院規(guī)模——吸引更多的患者來就診——賣出更多的藥——掙更多的錢支撐醫(yī)院繼續(xù)擴張。

這種模式的典型代表莫過于當年名噪一時的華西醫(yī)院和其后繼者鄭大一附院。

▲ 美國實行較為徹底的醫(yī)藥分家，僅有30~40%的藥品通過醫(yī)院渠道銷售。|圖：originoo.com

2012年兩會上，部分代表委員在公立醫(yī)院改革試點城市調研結果顯示，一些三甲醫(yī)院的藥品收入占到其總收入的40%~50%，而基層的公立醫(yī)院這一比重則達70%~80%。

在醫(yī)院市場化運作時，醫(yī)院的收入就是患者的支出，藥占比(即藥品費用占總醫(yī)療費用的比例)高企的情況下，患者在醫(yī)院中的花銷很大一部分都用來支付藥品費用。

隨著藥越來越貴，看病也就越來越貴，「看病貴」成了患者普遍詬病的話題。

根據(jù)衛(wèi)計委2015年的統(tǒng)計年鑒，我國門診病人次均花費從2010年的166.8元增長到2014年的220元。如果一不小心住了院，花費更是蹭蹭上漲，每次住院平均花費從2010年的6193.9元增長到2014年的7832.3元。而這些費用構成里，藥費依然占大頭。2014年，看門診所花費用里將近一半的錢要花在買藥上，住院病人的藥費也將近占了四成。

▲ 2014年與2015年醫(yī)院病人門診和住院費用對比。|圖：《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》

「藥貴」的另一個原因，也是最令人不滿的一點是，藥企與醫(yī)院或醫(yī)生之間的某種利益關系促使部分醫(yī)生不按病情開藥、開大處方的情況屢屢出現(xiàn)，導致患者多花了「冤枉錢」，買了「額外藥」。這個過程中，醫(yī)生憑借其專業(yè)的醫(yī)學知識處于信息的絕對優(yōu)勢地位，患者只能聽從醫(yī)生的診療意見。

當然，這里不得不提及醫(yī)生的收入問題，對于大部分公立醫(yī)院的醫(yī)生來說，他們的收入主要包括基本工資和獎金、各種福利津貼等績效工資。在「以藥養(yǎng)醫(yī)」的時代，醫(yī)生賣藥越多，收入越高。

　　造成這種結果主要是因為：我國醫(yī)護人員正常收入水平總體偏低。

在2006-2013年的《中國勞動統(tǒng)計年鑒》中，衛(wèi)生社會保障福利業(yè)的人員工資位居全國第九位，人員結構類似的金融行業(yè)則位列第一，但在美國等發(fā)達國家，醫(yī)生才是最高收入群體。與此同時，醫(yī)護人員的待遇與其教育程度、工作強度、職業(yè)風險等因素相比，也不匹配。

在醫(yī)療領域剛剛開始市場化的年代，制藥工業(yè)領域也同樣迎來了快速發(fā)展的時代，市場競爭加劇，新的產(chǎn)品層出不窮，制藥企業(yè)要生存和多獲取利潤就必須多賣藥，醫(yī)院正是最大的銷售通路。于是，被稱為醫(yī)院里除醫(yī)護人員、病人和家屬以外的第三種人——「醫(yī)藥代表」應運而生。

在「醫(yī)代」的「努力」下，醫(yī)生開藥不僅可以拿到來自醫(yī)院本身的收入，還可以收到「藥品回扣」。這些已是當時「公開的秘密」。

▲ 2016年，央視調查曝光醫(yī)生拿回扣全過程。｜圖：央視新聞

種種因果循環(huán)，群眾看病越來越貴，久而久之，怨聲載道。醫(yī)改破除「看病貴」問題迫在眉睫。

　　雄關漫道真如鐵，而今邁步從頭越

不可否認的是，在特殊的年代和背景下，「以藥養(yǎng)醫(yī)」一定程度上發(fā)揮了效用，使得大部分醫(yī)院在國家財政相對不足的情況下，得以生存和發(fā)展，并促進了我國醫(yī)學藥學的進步，使中國的患者得享更高水平的醫(yī)療救助服務。但隨著社會的發(fā)展，當時的這種「權宜之計」已經(jīng)盡顯老態(tài)，出現(xiàn)了種種弊端。

最直接的表現(xiàn)就是滋生公立醫(yī)院追求利益的欲望和壓力，一方面很容易給人造成「醫(yī)院大門朝南開，有病無錢你莫進來」的錯誤印象;另一方面各科室醫(yī)護人員迫于醫(yī)院的經(jīng)營指標壓力，會在診療時被迫增加患者支出，導致醫(yī)患關系緊張。而「公益性」本是公立醫(yī)院的一個本質特征，與其背道而馳的「逐利」政策顯然不適合繼續(xù)維持。

于是，「公立醫(yī)院回歸公益性」被提上醫(yī)改日程。第一個被改革者拿來開刀自然也是「以藥養(yǎng)醫(yī)」。

從2009年衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》開始，圍繞「看病貴」問題，國家陸續(xù)出臺了「取消藥品加成」、「降低醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用檢查檢驗價格」、「藥占比降低到30%左右」、藥品陽光采購「兩票制」等政策。

從數(shù)據(jù)來看，藥價確實有所降低，也一定程度上緩解了「看病貴」的問題。以北京為例，僅藥品陽光采購一項措施就使得藥價整體下降8.6%。

▲ 公立醫(yī)院總收入、藥品收入(億元)及藥占比變化情況。|圖：前瞻產(chǎn)業(yè)研究院

再拿「降低藥占比」政策來說，國家的初衷是減輕患者的醫(yī)藥負擔，看病時在買藥方面少花點錢，特別是不必要的錢。

想象很豐滿，現(xiàn)實很骨感。

在具體實施過程中，這一政策卻似乎成了「問題制造機」。設想一下，去醫(yī)院看病花的總費用是分母，藥費是分子，要想降低藥占比，無非兩個辦法，做大分母或降低分子。

于是，某些醫(yī)院就在「分母」上做文章，增加醫(yī)療服務、讓病人多做些檢查等;要么通過二次議價、實行院科兩級考核管理、限制門診輸液、三級醫(yī)院取消門診和門診藥房、藥房托管(已被禁止)或讓病人在醫(yī)院買一部分可進醫(yī)保的藥，再去外面藥房買另一部分自費藥。

這時，為了肥水不流外人田，部分醫(yī)院在外面開設自費藥房也就成了順理成章之事。只是相關數(shù)據(jù)很好看，藥占比降低不少，任務完成得很好，但病人買藥錢一點沒少。這也引發(fā)了部分患者的吐槽：南京到北京，買的沒有賣的精!

所以，這可能就是「醫(yī)改現(xiàn)實版」——走著走著就忘記了初心。

近期頻頻傳出「藥占比」將要取消的消息，起因是10月13日在北京舉行的第二屆「藥品安全合作聯(lián)席會議」上，國家醫(yī)保局副處長段政明表示：藥占比的下降并沒有帶來醫(yī)療費用的下降。

▲ 公立醫(yī)院門診和住院次均費用及增速(元)。|圖：前瞻產(chǎn)業(yè)研究院

此前，國家醫(yī)保局宣布將17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄。值得注意的是，衛(wèi)健委表示，17種抗癌藥物不納入藥占比，不得以醫(yī)療費用總控、醫(yī)保費用總控、藥占比和藥品品種數(shù)量限制等為由影響醫(yī)院對抗癌藥物的供應，要讓腫瘤患者在藥物降價且納入醫(yī)保后還能保證真正「有藥可用」。

這或許是有關部門已經(jīng)意識到藥占比的作用在某種程度上被異化，于是在一些特殊用藥方面并沒有強調藥占比的考核。

當然，也有專家表示，藥占比的存在還是有意義的。今年舉行的第十二屆中國醫(yī)院院長年會上，中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院教授邵蓉就此發(fā)表觀點：應該有藥占比，但不能夸大。

這一指標的降低的確對公立醫(yī)院回歸公益有所助力，但由此帶來的種種現(xiàn)實問題，有關部門不得不重新思考，至于其是否會被取消還是以新的面貌示人，值得期待。

另一個需要考慮的問題是，醫(yī)改之前，公立醫(yī)院的收入主要來自醫(yī)療護理服務、藥品加成和設備檢查收益，其中藥品收入在總收入中占比最大，回歸公益后，藥品零加成，醫(yī)院必須放棄高利潤的藥品收入，按進價銷售藥品。收入結構發(fā)生變動，短期內(nèi)對醫(yī)院的經(jīng)營勢必產(chǎn)生大的影響，而醫(yī)護人員薪酬滿意度本就不高，這種新環(huán)境下，公立醫(yī)院如何活得好？醫(yī)護人員如何在種種不滿情緒的環(huán)繞中，依然能有不愿意離開體制的幸福感？

這需要每一個參與醫(yī)改的人獻計獻策。

　　公立醫(yī)院未來怎么活？需要認真去求索

對此，國家相關部委首先給公立醫(yī)院開了一劑「藥方」——調整醫(yī)療服務價格，以補償取消藥品加成導致的醫(yī)院收入下降，同時體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值，優(yōu)化醫(yī)院的收入結構。

以北京市為例，2017年3月22日，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式發(fā)布。4月8日起，北京所有公立醫(yī)療機構都取消了掛號費、診療費和藥品加成，并設立醫(yī)事服務費。比如，三級醫(yī)院里，普通門診的醫(yī)事服務費50元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專家100元。這種舉措，一方面彌補了「藥品加成」取消帶來的收入缺口，另一方面也體現(xiàn)了醫(yī)護人員的價值，激勵他們?yōu)榛颊咛峁└玫脑\療服務。

▲ 北京市醫(yī)事服務費收費和報銷標準。|資料圖

一份關于北京醫(yī)藥分開試點醫(yī)院朝陽醫(yī)院的研究顯示，取消藥品加成等一系列醫(yī)藥分開的措施使得該院藥品收入得到控制，醫(yī)療收入顯著上升，醫(yī)院收入結構日趨合理。但同時，化驗、檢查、衛(wèi)生材料收入大幅增長。這就提醒了改革者在取消「以藥養(yǎng)醫(yī)」后，要警惕出現(xiàn)「以過度醫(yī)療補醫(yī)、以衛(wèi)生材料加成補醫(yī)」等問題。同樣在第十二屆院長年會上，上海一家醫(yī)院提出「甲狀腺精細檢查」模式，之所以引發(fā)現(xiàn)場熱議，正是因為涉嫌「過度檢查」的問題。

在下一步的改革中，「醫(yī)檢分開」、「醫(yī)材分開」或許可以成為努力的方向。尤其是目前國家大力扶持的獨立第三方檢驗機構，有分析稱，將公立醫(yī)院檢驗科的部分診斷項目獨立后，至少能使醫(yī)院檢驗科運營成本整體降低20%。這種檢查診斷需要醫(yī)生的專業(yè)水平保證其診療質量，對醫(yī)生的水平要求更高，也可調動他們的工作積極性。當然，節(jié)省出的這部分錢可以以合理的方式用于醫(yī)院的運營管理中，特別是醫(yī)護人員的薪酬方面。

回歸公益后，公立醫(yī)院的「日子」如果要越過越好，越過越合理，醫(yī)護人員的收入還能有所提高，這就需要一方面建立起對公立醫(yī)院合理的補償機制，另一方面則要完善分配機制、績效考核和薪酬激勵體系，讓醫(yī)護人員獲得感更高。

財政補助一直是公立醫(yī)院的收入來源之一，與發(fā)達國家相比，我們的醫(yī)療衛(wèi)生投入較低。但「新醫(yī)改」以來，財政對醫(yī)療的投入不斷增加，中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾指出，2009年到2016年，政府衛(wèi)生支出總計達到了6.7萬億，平均每天投入23億，把這些錢連起來可繞地球260圈了。

▲ 2018年中央財政下達公立醫(yī)院綜合改革補助資金109.63億元。|圖：國家財政部

當然，只靠財政投入是無法觸及改革本質的，但如果這種補償機制足夠靈活，在現(xiàn)實中能幫助醫(yī)院解決后顧之憂，就可以讓醫(yī)患雙方同樣享受到改革的成果。

除了補貼醫(yī)院外，在公立醫(yī)院回歸公益的大背景下，國家相關部門陸續(xù)出臺了關于公立醫(yī)院薪酬制度改革的相關政策，這意味著，醫(yī)護人員的收入不僅不能降低反而要穩(wěn)步升高，且趨向合理化。

醫(yī)護人員的工資主要包括基本工資和績效工資，改革的側重點更多偏向于「績效工資」，這就需要建立完善的績效考核體系。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院近年建立起來的多維度績效管理體系值得學習。

該院副院長潘峰在第十二屆中國醫(yī)院院長年會上，分享了這種新的績效考核制度。

首先，醫(yī)務人員收入要與醫(yī)療收入脫鉤;其次要堅持按勞分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，效率優(yōu)先、兼顧公平;我們還會重點考核他們的工作數(shù)量和技術難度，來實現(xiàn)分層激勵。

關于激勵機制可借鑒美國、英國、加拿大等發(fā)達國家，他們的醫(yī)生可在本院內(nèi)兼職或從事私人服務。這一點與我國近幾年出臺的鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生開設醫(yī)療工作室等政策不謀而合。另外，將醫(yī)生收入與其工作量、服務質量、行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風，甚至患者滿意度掛鉤也是一些醫(yī)院的探索方向。

當我們把目光重新拉回到「改革」這個詞本身時，會發(fā)現(xiàn)這是一個「正在進行時」的動作，而且是一直「進行時」，沒有「完成時」?！富貧w公益」也只是改革途中一個美好的愿景，達到真正的「公益性」仍然需要多方探索，這種探索同時包含著對公立醫(yī)院未來發(fā)展的展望。

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