文丨徐木

10月1日，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）正式實(shí)施。至此，醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理告別《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》時(shí)代。

在這個(gè)新的時(shí)代，醫(yī)療糾紛如何預(yù)防處理、是否賠償不再以是否構(gòu)成“醫(yī)療事故”為基礎(chǔ)，而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)為前提，基于此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)《條例》并熟練掌握《條例》，特別需要直面六大挑戰(zhàn)。

風(fēng)險(xiǎn)管理必須提到重要位置

《條例》第十條規(guī)定， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員，加強(qiáng)對(duì)診斷、治療、護(hù)理、藥事、檢查等工作的規(guī)范化管理，優(yōu)化服務(wù)流程提高服務(wù)水平。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控措施，定期檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患。

對(duì)于未按規(guī)定制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；未按規(guī)定告知患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；開(kāi)展具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，末提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，第四十七條規(guī)定，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

與之前的有關(guān)法律法規(guī)相比，有兩點(diǎn)不同，一是第一次明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控措施，定期檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患。顯然這是重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的重大信號(hào)；二是對(duì)于未做到的處罰特別嚴(yán)重，包括了經(jīng)濟(jì)處罰、行政處罰，甚至要承擔(dān)刑事責(zé)任。

開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)必須與其能力相適應(yīng)

《條例》第十一規(guī)定， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定，開(kāi)展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，保障臨床應(yīng)用安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；采用醫(yī)療新技術(shù)的，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展技術(shù)評(píng)估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理。

2018年9月14日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)第1號(hào)令發(fā)布的自2018年11月1日起施行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第六條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。 由此可見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)是基本要求，不得違反。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，責(zé)任也是明確的。

《條例》第四十六條規(guī)定， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將未通過(guò)技術(shù)評(píng)估和倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用于臨床的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門沒(méi)收違法所得，并處5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開(kāi)除的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

緊急救治“規(guī)矩”得到再一次重申

對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)中的緊急救治，是否可以由醫(yī)生自決，一直以來(lái)頗受爭(zhēng)議，這次《條例》對(duì)此給予進(jìn)一步重申，這一點(diǎn)并不是新規(guī)定，但有必要理清程序?！稐l例》第十三條規(guī)定， 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)，或者開(kāi)展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無(wú)法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說(shuō)明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。

緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

這實(shí)際上給出了緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，醫(yī)生可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施的前置條件是“經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”。

如果未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案等；開(kāi)展具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，末提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員將被按照《條例》第四十七條規(guī)定，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處罰金，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

病人可以復(fù)印全部病歷

給病歷書寫與管理提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

《條例》最受關(guān)注的一點(diǎn)就是在病歷復(fù)印方面提出病人可以復(fù)印“全部”病歷而不是過(guò)去的客觀性病歷資料那一“部分”。關(guān)于這一規(guī)定的原文是：

第十六條 患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。

其他有關(guān)病歷書寫與管理的規(guī)定是：

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時(shí)填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

第十六條患者要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求為其復(fù)制病歷資料，可以收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公開(kāi)。

患者死亡的，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復(fù)制病歷資料。

第二十四條 發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對(duì)已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對(duì)后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存的病歷開(kāi)列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封。

對(duì)于病歷書寫與管理不規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)法律責(zé)任，《條例》第四十五條 規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開(kāi)除的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十七條也有規(guī)定， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)；未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

由于有了這一規(guī)定，一方面可能會(huì)減少患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷不公開(kāi)或不全部公開(kāi)的質(zhì)疑，同時(shí)也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員病歷書寫與管理提出了新課題。

發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬哪些有明確規(guī)定

《條例》第二十三條規(guī)定， 發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬下列事項(xiàng)：（一）解決醫(yī)療糾紛的合法途徑；（二）有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存和啟封的規(guī)定；（三）有關(guān)病歷資料查閱、復(fù)制的規(guī)定?；颊咚劳龅?，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。

這一點(diǎn)就發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該做些什么提出了明確的要求。而對(duì)于發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方可以通過(guò)哪些途徑解決，第二十二條規(guī)定了五種：（一）雙方自愿協(xié)商；（二）申請(qǐng)人民調(diào)解；（三）申請(qǐng)行政調(diào)解；（四）向人民法院提起訴訟；（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有哪些違規(guī)行為將承擔(dān)法律責(zé)任？

《條例》除了以上規(guī)定值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度注意以外，還對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立投訴接待制度、主動(dòng)報(bào)告重大醫(yī)療糾紛做出了規(guī)定。

第十八條規(guī)定， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全投訴接待制度，設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或者配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公布醫(yī)療糾紛解決途徑、程序和聯(lián)系方式等，方便患者投訴或者咨詢。

第二十八條規(guī)定， 發(fā)生重大醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向所在地縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門報(bào)告。衛(wèi)生主管部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解掌握情況，引導(dǎo)醫(yī)患雙方通過(guò)合法途徑解決糾紛。

如果沒(méi)有做到，《條例》第四十七條規(guī)定，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

那么什么是重大醫(yī)療糾紛呢？一般認(rèn)為包括以下8種情形：

1、造成患者死亡或重度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙，來(lái)訪人數(shù)多于5人，情緒較激動(dòng)。

2、雖未造成患者死亡或重度殘疾，但一次來(lái)訪人數(shù)多于10人，情緒較激動(dòng)。

3、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)或周邊身著孝服、靜坐、下跪、擺設(shè)靈堂、燒紙錢、擺花圈、拉橫幅標(biāo)語(yǔ)、張貼大字報(bào)、圍堵大門、阻塞交通等，不聽(tīng)勸阻，拒不按法律程序處置。

4、患者死亡后拒不將尸體移放太平間，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效；或?qū)⑹w存放時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)間，又阻礙有關(guān)部門按照規(guī)定處理；或?qū)⑹w從太平間移到醫(yī)療場(chǎng)所陳尸。

5、出現(xiàn)打、砸、搶、燒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，刺殺、圍攻、毆打、恐嚇醫(yī)院工作人員或限制醫(yī)務(wù)人員人身自由。

6、疑有職業(yè)醫(yī)鬧及社會(huì)黑惡勢(shì)力參與。

7、以自殺、跳樓、自焚等方式威脅索賠。

8、其他嚴(yán)重違反《治安管理?xiàng)l例》及嚴(yán)重?cái)_亂正常診療秩序的行為。

原標(biāo)題：醫(yī)療糾紛預(yù)防處理新條例實(shí)施！醫(yī)院、醫(yī)生面臨6大挑戰(zhàn)