“熊貓血”媽媽尋找“藥神”

Rh抗體對(duì)胎兒的影響主要發(fā)生在第二胎之后，而在過(guò)去幾十年計(jì)劃生育政策的背景下，中國(guó)的“熊貓血”媽媽們對(duì)抗D免疫球蛋白的需求并不特別明顯。但隨著近年二胎政策的放開，缺乏正規(guī)渠道獲取抗D免疫球蛋白，已經(jīng)成為擺在越來(lái)越多的“熊貓血”媽媽面前的難題。

資料圖：“熊貓血”者在血站進(jìn)行采血前篩查。閆鑫 攝

中國(guó)新聞周刊記者/符遙

家住深圳的西西每個(gè)月最少要往返香港一趟。和普通代購(gòu)不同的是，除了去商場(chǎng)采購(gòu)奶粉、化妝品，她跑的最多的地方是藥房——她的一項(xiàng)重要業(yè)務(wù)，是幫助客戶代購(gòu)一種名為“抗D免疫球蛋白”的針劑。

抗D免疫球蛋白是一種專門針對(duì)“熊貓血”孕產(chǎn)婦的藥物，可以有效預(yù)防新生兒溶血癥，在國(guó)外的售價(jià)約為200美元一支。然而，由于中國(guó)內(nèi)地一直沒(méi)有上市，國(guó)內(nèi)的“熊貓血”媽媽們至今無(wú)法從醫(yī)院等正規(guī)合法途徑獲取。

西西本人就是一位“熊貓血”媽媽。4年前，她生下兒子，由于自己有購(gòu)買、注射這種免疫球蛋白的經(jīng)歷，后來(lái)索性做起了代購(gòu)。如今，她的“抗D熊貓血買藥群”里已經(jīng)有了將近400人了。

近期，由徐崢主演的電影《我不是藥神》大熱，片中的慢粒白血病患者們因?yàn)殡y以承受正版藥高昂的藥價(jià)，紛紛從徐崢飾演的“藥神”手中購(gòu)買廉價(jià)的印度仿制藥。這個(gè)由真實(shí)事件改編的故事也讓國(guó)內(nèi)的“熊貓血”媽媽們格外感同身受。

“影片里的藥是天價(jià)藥，一般人吃不起，所以才去找‘藥神’，而抗D免疫球蛋白是內(nèi)地根本買不到，相比之下更心酸！”一位“熊貓血”媽媽看完電影后這樣感嘆。

香港買藥之路

直到懷孕26周去社區(qū)醫(yī)院建檔，來(lái)自安徽合肥的于晶晶才發(fā)現(xiàn)自己的血型竟然是被稱作“熊貓血”的罕見血型，“一下子就慌了。”在此之前，她一直在當(dāng)?shù)匾患掖笮凸⑨t(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢，醫(yī)生從未提起過(guò)她的血型有何“異常”。知道自己是罕見血型以后，于晶晶就開始擔(dān)心懷孕、生產(chǎn)會(huì)不會(huì)出什么問(wèn)題？當(dāng)天晚上，丈夫幾乎一夜沒(méi)睡，一直在網(wǎng)上查閱各種資料。

第二天一早，小兩口馬上趕去了大醫(yī)院，醫(yī)生告訴他們，“熊貓血”媽媽懷孕期間可能會(huì)因?yàn)槟阁w與胎兒血型不合而出現(xiàn)溶血，預(yù)防的辦法是注射“抗D免疫球蛋白”——孕期28周打第一針，產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)打第二針，將極大降低溶血發(fā)生的概率。但是，這種針劑“整個(gè)安徽省都沒(méi)有，能去香港打就去香港打。”

“我們從來(lái)沒(méi)有去過(guò)香港，就算去了也不知道去哪里能找到這個(gè)藥，也不知道是怎么個(gè)流程。”于晶晶和丈夫問(wèn)遍了身邊所有親朋好友，大家都是一臉茫然。此時(shí)距離應(yīng)該打第一針的時(shí)間只有不到兩周了，經(jīng)過(guò)一番調(diào)研，他們聯(lián)系到了中國(guó)稀有血型網(wǎng)(簡(jiǎn)稱“中希網(wǎng)”)。在提交了相關(guān)的檢驗(yàn)報(bào)告、填寫了委托書的幾天后，他們收到了快遞過(guò)來(lái)的、被嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)包在低溫包裝里的兩支針劑。

本以為買到了藥劑，問(wèn)題就解決了，可當(dāng)他們滿心歡喜地跑到醫(yī)院，卻被告知按照規(guī)定，醫(yī)院不能為患者注射這種外購(gòu)藥品。于晶晶帶著自己的檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明和有關(guān)抗D免疫球蛋白的資料說(shuō)明，一連跑了好幾家醫(yī)院，得到的答案都是一樣的。

“當(dāng)時(shí)那幾天真的特別絕望，我一個(gè)人晚上坐在家里哭，實(shí)在是想不到別的辦法了。”眼看距離28周越來(lái)越近，于晶晶已經(jīng)在考慮要專程回距離合肥兩小時(shí)車程的老家一趟，希望小地方管得沒(méi)那么嚴(yán)，能找醫(yī)院的熟人給打上。好在在最后關(guān)頭，小區(qū)附近的一家小診所同意為她提供注射服務(wù)，才免去了她挺著大肚子奔波的辛苦。后來(lái)，她順利生產(chǎn)，按時(shí)打完了兩針，母子平安。

“我覺(jué)得自己還是挺幸運(yùn)的，我知道有的寶媽，找不到地方打，可能上網(wǎng)查一查，自己鼓搗著就打了。”于晶晶對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

7月9日，原北京和睦家醫(yī)院藥劑師、“問(wèn)藥師”平臺(tái)創(chuàng)始人冀連梅在看過(guò)《我不是藥神》后發(fā)了一條微博：“‘熊貓血’在中國(guó)人群所占比例約千分之三。人群占比雖然不如美國(guó)、歐洲大，但咱人口基數(shù)大呀！咱都有指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生如何使用這個(gè)藥的專家共識(shí)，可就是沒(méi)有藥！?。±^續(xù)請(qǐng)醫(yī)生、藥師、患者、醫(yī)院管理者、媒體等各方力量一起呼吁，希望這個(gè)藥盡快審批上市！”

許多“熊貓血”媽媽紛紛在她的微博里分享自己的遭遇：一位孕婦在懷孕20周時(shí)突發(fā)緊急狀況需要引產(chǎn)，醫(yī)生建議在引產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)注射抗D免疫球蛋白，但因?yàn)閮?nèi)地沒(méi)有這種藥，她的先生不得不連夜趕往香港買藥；一位孕婦懷孕期間正值香港限制內(nèi)地孕婦入境，她只能委托母親拎著保溫桶從深圳去香港買藥，母親冒著走私的風(fēng)險(xiǎn)把藥帶回后，打開保溫桶才發(fā)現(xiàn)里面的溫度已經(jīng)高達(dá)15℃，超過(guò)了藥物的儲(chǔ)存溫度，幾千塊錢打了水漂，老人也白白折騰一趟……

半個(gè)世紀(jì)前的“老藥”

人的血液通常分為A、B、AB、O四種，它們都屬于人們熟知的ABO血型系統(tǒng)。除此之外，還存在一種Rh血型系統(tǒng)：以血液中是否存在D 抗原(即紅細(xì)胞表面一種遺傳性蛋白質(zhì))為標(biāo)準(zhǔn)，分為Rh 陽(yáng)性血(Rh+)和Rh 陰性血(Rh-)。在中國(guó)，只有0.2%~0.5%的人是Rh陰性血，因此也被稱為“熊貓血”。

作為稀有血型，Rh陰性血既不是病，也不算什么異常，但相比絕大多數(shù)人而言，Rh陰性血女性在懷孕時(shí)確實(shí)面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)。如果她們腹中胎兒的血型是Rh陽(yáng)性，即出現(xiàn)母子(女)“Rh血型不合”。如果Rh陽(yáng)性胎兒的血液進(jìn)入Rh陰性孕婦的體內(nèi)，會(huì)刺激孕婦產(chǎn)生針對(duì)D抗原的抗體，導(dǎo)致孕婦“Rh致敏”。

因?yàn)榭贵w的形成需要時(shí)間，因而，“Rh血型不合”通常對(duì)“熊貓血”媽媽的第一胎影響不大。但如果不及時(shí)采取預(yù)防措施，一旦Rh致敏的母親再次懷孕，且胎兒依然為Rh陽(yáng)性血，她體內(nèi)的Rh抗體就很有可能經(jīng)過(guò)胎盤進(jìn)入Rh陽(yáng)性胎兒的體內(nèi)，攻擊胎兒的紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞。隨著紅細(xì)胞破壞的增多，胎兒會(huì)出現(xiàn)不同程度的宮內(nèi)溶血，還會(huì)出現(xiàn)因溶血性疾病造成的水腫、大腦損傷、心衰、甚至死亡?！睹绹?guó)婦產(chǎn)科雜志》2017年8月刊登的一篇論文指出，在預(yù)防措施未推廣的國(guó)家和地區(qū)，受到新生兒溶血癥影響的胎兒中，多達(dá)14%是死胎，50%的胎兒在出生后大腦損傷或死亡。

原上海市第一婦嬰保健院院長(zhǎng)、春田醫(yī)院管理公司創(chuàng)始人段濤告訴《中國(guó)新聞周刊》，為了最大限度降低溶血的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生通常會(huì)建議所有未致敏的Rh陰性血孕婦均在產(chǎn)前注射抗D免疫球蛋白，這也是國(guó)際上公認(rèn)的成熟的預(yù)防措施。除了正常妊娠之外，Rh陰性血孕婦一旦出現(xiàn)自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，或是在羊水穿刺、輸入Rh陽(yáng)性血后，也都應(yīng)注射抗D免疫球蛋白。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)發(fā)布的臨床指南《Rh(D)同種免疫的預(yù)防》中指出：“抗D免疫球蛋白的正確運(yùn)用能夠極大地減少同種免疫的發(fā)生幾率，最初的研究表明，給易感Rh(D)陰性婦女在產(chǎn)后72 小時(shí)之內(nèi)運(yùn)用單支抗D免疫球蛋白，能夠降低90%的同種免疫發(fā)生率。后來(lái)研究表明，Rh(D)陰性婦女孕28~29 周常規(guī)應(yīng)用抗D免疫球蛋白能夠?qū)⑼碓衅谕N免疫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)由2% 降到0.1%。由于抗D免疫球蛋白的有效性，權(quán)威部門推薦，那些接受了有潛在母胎輸血風(fēng)險(xiǎn)的臨床操作的Rh(D )陰性婦女，均應(yīng)該使用抗D 免疫球蛋白。”

段濤說(shuō)，在歐美國(guó)家，Rh陰性血的比例約占總?cè)丝诘?5%，抗D免疫球蛋白是普遍使用的常規(guī)藥物。但在中國(guó)，由于人種差異，該人群數(shù)量少、市場(chǎng)容量小，而藥物引進(jìn)審批的流程非常長(zhǎng)，尤其是進(jìn)口藥的引進(jìn)，還一度涉及某些潛在的灰色成本，綜合考慮成本收益來(lái)看，藥企并沒(méi)有太大的動(dòng)力致力于將該藥引進(jìn)中國(guó)。所以多年來(lái)，內(nèi)地一直沒(méi)有合法進(jìn)口的抗D免疫球蛋白。早年，個(gè)別外資私立醫(yī)院還能“打打擦邊球”少量引進(jìn)，但近幾年隨著相關(guān)的政策和管理越來(lái)越嚴(yán)，這樣的做法也早已被禁止了。如今對(duì)“熊貓血”媽媽來(lái)說(shuō)，要打針，距離最近也是最可行的方法，就是去香港購(gòu)買，再悄悄帶回來(lái)。

醫(yī)生建議使用的藥，內(nèi)地卻到處都找不到；即便從地下途徑悄悄買回來(lái)，醫(yī)生護(hù)士也不能協(xié)助注射，這讓各方的處境都十分尷尬。段濤曾試圖與生產(chǎn)廠家的母公司聯(lián)系，落實(shí)引進(jìn)的相關(guān)事宜，但后來(lái)都沒(méi)有了下文。

早在2008年，中希網(wǎng)創(chuàng)始人林峰也曾聯(lián)系過(guò)抗D免疫球蛋白的主要生產(chǎn)廠商之一強(qiáng)生公司，詢問(wèn)過(guò)藥物的引進(jìn)情況，得到的答復(fù)也是類似的：“當(dāng)時(shí)該公司北美地區(qū)負(fù)責(zé)人回復(fù)我表示，中國(guó)的市場(chǎng)太小了，政府也并沒(méi)有要求引進(jìn)。即便他們硬著頭皮去做，也沒(méi)有可觀的商業(yè)利益。”林峰對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，“即使進(jìn)得來(lái)，那也是天價(jià)。”

在抗D免疫球蛋白被發(fā)明之前，美國(guó)每年約有至少1萬(wàn)名嬰兒死于新生兒溶血癥。早在1968年4月，F(xiàn)DA就批準(zhǔn)了這一藥物的生產(chǎn)并投入使用，半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，已經(jīng)挽救了無(wú)數(shù)人的生命。

相比之下，這種“救命藥”在中國(guó)的尷尬現(xiàn)狀還有另一個(gè)不難理解的原因：Rh抗體對(duì)胎兒的影響主要發(fā)生在第二胎之后，而在過(guò)去幾十年計(jì)劃生育政策的背景下，中國(guó)的“熊貓血”媽媽們對(duì)抗D免疫球蛋白的需求并不特別明顯。但是，隨著近年來(lái)二胎政策的放開，乃至于不久的將來(lái)計(jì)劃生育政策的全面終結(jié)，缺乏正規(guī)渠道獲取抗D免疫球蛋白，已經(jīng)成為擺在越來(lái)越多的“熊貓血”媽媽面前的難題。近年來(lái)，她們中的很多人自發(fā)地組成了互助群，委托像西西這樣的群主去香港買藥，這幾乎成為了她們最普遍的選擇。

2017年2月，來(lái)自廣東的王女士和丈夫攜帶54支從香港購(gòu)買的抗D免疫球蛋白針劑準(zhǔn)備返回內(nèi)地時(shí)，在深圳羅湖口岸被出入境檢驗(yàn)檢疫部門扣查。處罰告知書顯示，她因?yàn)椴m報(bào)攜帶禁止進(jìn)口的物品，被罰款4000元人民幣。王女士本人就是一位“熊貓血”媽媽，那54支藥，都是她為群友們代購(gòu)的。

被忽視的“熊貓”

作為一家專門針對(duì)稀有血型人群的公益網(wǎng)站，中希網(wǎng)多年來(lái)的任務(wù)之一，就是為“熊貓血”媽媽提供生育類咨詢指導(dǎo)服務(wù)，其中也包括代購(gòu)抗D免疫球蛋白。2015年二胎政策實(shí)施后，創(chuàng)始人林峰發(fā)現(xiàn)做這種藥代購(gòu)的人明顯多了，亂象也隨之而來(lái)：抗D免疫球蛋白的保存溫度應(yīng)在2℃~8℃，需要低溫冷鏈運(yùn)輸，但一些不規(guī)范的小代購(gòu)匆匆買藥，根本無(wú)法保證藥物的儲(chǔ)存條件。因?yàn)橐话汜t(yī)院都不給打，有的群主從互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)健康平臺(tái)上找來(lái)護(hù)士，在家里集中給群友打針，“甚連至手套都不戴”。

如此種種讓林峰十分擔(dān)心，“這個(gè)事情可以說(shuō)是零門檻，什么人都來(lái)做的話，問(wèn)題就會(huì)很多。”他的團(tuán)隊(duì)從2006年就開始代購(gòu)這種藥，已經(jīng)形成了相對(duì)成熟的流程，他擔(dān)心一些代購(gòu)從中看到商機(jī)，不專業(yè)的操作將會(huì)影響“熊貓血”媽媽們的用藥安全。

不能從正規(guī)合法的渠道買藥，也讓許多“熊貓血”媽媽的心態(tài)受到了影響。“很多人把心思都放在怎么去買上，也不去關(guān)注為什么要打這個(gè)針、打了之后會(huì)怎么樣。”在林峰看來(lái)，溶血癥真正發(fā)生的幾率其實(shí)很低，更多的還是預(yù)防作用。即便真的沒(méi)有藥，與其過(guò)于擔(dān)心緊張，還不如多花些精力了解相關(guān)知識(shí)，為自己的就診、生產(chǎn)做出盡可能正確的決策。

中希網(wǎng)每年要接待3000~5000人次有關(guān)“熊貓血”生育問(wèn)題的咨詢，他見過(guò)孕媽媽們因?yàn)檫@種藥出現(xiàn)的各種狀況：有人并沒(méi)有出現(xiàn)“Rh血型不合”，其實(shí)不需要打針，但也一定要打；有人以為打了針就萬(wàn)事大吉，接下來(lái)的檢查也不再上心；還有人甚至連說(shuō)明都沒(méi)仔細(xì)看，一看“產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)注射”就把針打在了剛剛出生的孩子身上。

事實(shí)上，抗D免疫球蛋白并不是“熊貓血”媽媽們?cè)谠杏律倪^(guò)程中需要面對(duì)的唯一難題。

于晶晶本來(lái)已經(jīng)聯(lián)系好了一家條件好的私立醫(yī)院，準(zhǔn)備去那里生產(chǎn)，但得知她是熊貓血之后，私立醫(yī)院立刻表示不能接收，無(wú)奈之下，她最終還是去公立醫(yī)院生下了孩子。

段濤理解這些醫(yī)院的難處：以“熊貓血”新生兒溶血癥為例，一旦出現(xiàn)，只能進(jìn)行全身?yè)Q血，搶救成本之大、技術(shù)難度之高，全國(guó)范圍內(nèi)也只有少數(shù)醫(yī)院能夠做到。“沒(méi)有藥，沒(méi)有血，萬(wàn)一出了事情誰(shuí)能承擔(dān)責(zé)任？誰(shuí)愿意惹這個(gè)麻煩？”

2008年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院輸血研究所的陳靜嫻等人在對(duì)國(guó)內(nèi)稀有血型庫(kù)和不規(guī)則抗體篩查的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查后指出，我國(guó)各地稀有血型庫(kù)資源零星分散，“現(xiàn)在見諸報(bào)道的血液中心／血站建立的稀有血型庫(kù)大都存在庫(kù)容量小、公用性差、稀有血型種類單一的缺陷。”在這樣的情況下，一旦生產(chǎn)中發(fā)生緊急情況，醫(yī)院很難調(diào)到足夠的用血，除了向各自“熊貓血互助群”求助，許多“熊貓血”媽媽不得不在孕期自己為自己備血，以防萬(wàn)一 。

不僅僅是缺血，在一些地方，就連很多醫(yī)生對(duì)“熊貓血”及其涉及的診療措施了解也很有限。不久前，一位“熊貓血”媽媽在網(wǎng)上吐槽了自己去產(chǎn)檢的經(jīng)歷——醫(yī)生不知道應(yīng)該為她檢查抗體，拿到檢驗(yàn)結(jié)果后也沒(méi)有概念，只能現(xiàn)場(chǎng)翻書查資料、向血液科求助。

這樣的情況并非偶然。在段濤看來(lái)，目前國(guó)內(nèi)仍缺少一套系統(tǒng)的、針對(duì)“熊貓血”媽媽的診療規(guī)范。在上海市第一婦幼保健院，他曾帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)制定了一套R(shí)h陰性血產(chǎn)婦管理的流程，從建檔開始，每一步都給予了明確的指導(dǎo)。例如：產(chǎn)科應(yīng)該把每一位Rh陰性孕婦作為高危妊娠進(jìn)行管理，并在門診和住院病例上粘貼明顯的標(biāo)志；孕期進(jìn)行Rh抗體的篩查與監(jiān)測(cè)；有指征時(shí)注射抗D免疫球蛋白；孕期早點(diǎn)確認(rèn)宮內(nèi)胎兒的Rh血型；定期進(jìn)行胎兒大腦中動(dòng)脈血流的監(jiān)測(cè)，來(lái)發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)溶血的程度；定期進(jìn)行超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)胎兒水腫的程度；必要時(shí)胎兒宮內(nèi)輸血；孕期定期采集Rh陰性孕婦自己的血并儲(chǔ)存，以備分娩時(shí)進(jìn)行回輸；產(chǎn)后出血時(shí)可以收集血液進(jìn)行血液的自體回輸?shù)鹊取?/p>

“Rh陰性血孕婦的管理考驗(yàn)的是醫(yī)院的綜合管理能力，是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的能力，是快速反應(yīng)的能力，是胎兒醫(yī)學(xué)的學(xué)科深度。”盡管制定出了規(guī)范，段濤依然很無(wú)奈：“我們沒(méi)有抗D免疫球蛋白，最核心的武器都沒(méi)有，只能是按照這個(gè)‘中國(guó)特色’來(lái)制定流程，因而也只能內(nèi)部使用，無(wú)法推廣。”

在他看來(lái)，“熊貓血”孕婦的診療，并不僅僅是檢查抗體、做幾個(gè)化驗(yàn)這么簡(jiǎn)單，從產(chǎn)檢、生產(chǎn)到產(chǎn)后的監(jiān)控護(hù)理，背后涉及產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、血庫(kù)等多個(gè)部門的配合協(xié)作。如果有了抗D免疫球蛋白，整個(gè)流程上各個(gè)環(huán)節(jié)的操作都能夠進(jìn)行重新梳理。

2017年6月，為滿足兒科臨床用藥需求，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、工業(yè)和信息化部、食藥品監(jiān)管總局聯(lián)合印發(fā)了《第二批鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單》，清單包括39種藥品，抗D免疫球蛋白位列其中。

經(jīng)過(guò)幾年的接洽，2017年下半年，林峰聯(lián)系到一家小型醫(yī)藥公司，表示愿意承接抗D免疫球蛋白的生產(chǎn)。不久前他接到了該公司的通知：2018年1月1日，抗D免疫球蛋白的引進(jìn)已經(jīng)通過(guò)國(guó)家審批進(jìn)入臨床階段，距離上市還將有3~5年的時(shí)間。

“其實(shí)，抗D免疫球蛋白已經(jīng)是非常成熟的藥，在行業(yè)中也有非常成熟的規(guī)范，這種情況下完全可以通過(guò)走‘快速通道’來(lái)解決審批問(wèn)題。”段濤說(shuō)，“近期，由于各種原因，進(jìn)口抗癌藥的引進(jìn)和價(jià)格問(wèn)題受到很多重視，用于‘熊貓血’孕產(chǎn)婦的抗D免疫球蛋白，也應(yīng)該通過(guò)類似的途徑，在國(guó)內(nèi)盡快上市。”

(為保護(hù)受訪者隱私，文中西西、于晶晶均為化名)

《中國(guó)新聞周刊》2018年第30期)