10月19~22日，由中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會舉辦的世界結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫疾病協(xié)會年會（WASOG2017）——結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾病國際會議于北京開幕。這是WASOG國際會議第一次在中國舉辦，200余名來自全球結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾?。↖LD）領(lǐng)域頂級專家與國內(nèi)專家、學者共聚一堂，分享最新前沿進展，探討學科發(fā)展之路。

WASOG主席、Marjolein Drent教授介紹，WASOG成立于20世紀60年代，每3年舉辦一次國際會議，內(nèi)容涉及呼吸、風濕免疫、放射、超聲、病理等學科的臨床工作者與基礎(chǔ)研究者，是關(guān)于結(jié)節(jié)病和間質(zhì)性肺病領(lǐng)域的最高級別的國際會議。她希望國內(nèi)外參會者都能夠在學術(shù)交流中有所獲益，增進彼此了解。

談及如此高規(guī)格會議在中國的舉辦，大會執(zhí)行主席、中日醫(yī)院代華平教授告訴記者，這得益于朱元玨教授和Ulrich Costabel教授的一次談話，雙方一拍即合。隨著國內(nèi)外學術(shù)交流增多，國內(nèi)學者對間質(zhì)性肺病的認識有了很大的提高，研究熱情也在不斷高漲。而本次大會上中國專家結(jié)合原創(chuàng)性研究、病例資料等所做的報告，備受國外專家關(guān)注。“他們用自己的研究和報告證明，在間質(zhì)性肺病診斷和治療方面，國內(nèi)與國外水平差距在縮小。但由于國內(nèi)醫(yī)療資源不平衡，整體水平有待進一步提高。”代華平教授說。

大會顧問、北京協(xié)和醫(yī)院朱元玨教授同樣表示，國內(nèi)臨床醫(yī)師對ILD的認識水平仍存在不足。要多種途徑呼吁醫(yī)療界對ILD予以足夠的重視，加大研究投入，進行ILD臨床診治的繼續(xù)教育與宣傳，推動我國ILD領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究走向國際前沿，造福于廣大患者。

面對日益增長的ILD診療需求，其診治水平提升需要呼吸、風濕免疫、放射、超聲、病理等學科的緊密合作。朱元玨教授特別指出，在臨床工作中，對復雜、疑難病例提供多學科協(xié)作討論，從各個?？平嵌妊芯坑懻揑LD患者病情及診療方案，提出交叉學科間的診療建議。此外，還要拓展各?？漆t(yī)師整體醫(yī)學思路，多學科攜手提高臨床對ILD患者的診治水平。

“我國結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾病學科發(fā)展，既要重視前沿進展，又重視基礎(chǔ)研究。”大會主席、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康健教授表示，WASOG會議是一個學術(shù)性很強的國際會議，今年WASOG首次在中國舉辦，是國際同道們對我國結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾病領(lǐng)域發(fā)展的認可。我國同道們可以不出“國門”享受到國際最前沿的學術(shù)盛宴，也希望通過這次大會讓世界聽見來自中國的“好聲音”。

代華平教授說：“國外專家無論是誰，都極具服務(wù)精神，他們思路開闊，辦事認真，并以極大的熱情投入到會議的組織和討論中。”此次會議無論是專業(yè)上，還是組織方式、會議形式上，都讓她受益匪淺。

對于中國年輕醫(yī)生而言，本次會議為他們提供了學術(shù)交流的機會，在與國外專家面對面的溝通過程中，膽量與見識一道在增長。

會議上，國內(nèi)外知名專家圍繞國際結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾病前沿進展，進行了80余場專題報告，并進行各種各樣的學術(shù)交流研討。

學術(shù)熱點

撥云見日 多角度剖析結(jié)節(jié)病與結(jié)核病鑒別診斷

“結(jié)節(jié)病治療的首要問題是患者需要什么樣的治療。”北京協(xié)和醫(yī)院徐作軍教授指出，結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核病臨床特點及其相似。因此，兩者的鑒別診斷顯得尤為重要。

韓國漢陽大學醫(yī)院Kyung Soo Lee教授指出，目前臨床上結(jié)節(jié)病的診斷主要建立在臨床/影像符合標準，結(jié)合病理檢查發(fā)現(xiàn)非干酪樣上皮樣肉芽的基礎(chǔ)上，同時，還需參考血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、結(jié)核菌素皮膚試驗、支氣管肺泡灌洗液中淋巴細胞以及亞群結(jié)果等指標綜合診斷。

結(jié)節(jié)病和結(jié)核病同屬于肉芽腫類疾病。針對結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌之間的臨床鑒別要點，同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院李惠萍教授指出，涂片陰性的結(jié)核病，尤其是病理學表現(xiàn)為“增殖性結(jié)核”的患者，其肉芽腫因不伴有干酪性壞死，抗酸染色多陰性。

因此，其在病理形態(tài)上與結(jié)節(jié)病肉芽腫非常相似，兩者的鑒別非常困難，是影響臨床醫(yī)生做出正確診斷和治療決策的瓶頸問題。李教授通過對實時熒光定量PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA（TB-PCR）技術(shù)進行研究，選取有統(tǒng)計學意義的指標，建立了一套臨床-病理-綜合評分系統(tǒng)來對結(jié)節(jié)病與菌陰性結(jié)核病進行鑒別診斷。

由于印度是結(jié)核病高發(fā)國家，結(jié)節(jié)病與結(jié)核病的影像學特征相似，導致結(jié)節(jié)病常被誤診。資料顯示，印度近30%的結(jié)節(jié)病被誤診為結(jié)核病。

通過對印度結(jié)節(jié)病的流行病學調(diào)查，印度醫(yī)學科學院Prasanna Kumar Thomas教授指出，有證據(jù)顯示結(jié)核分枝桿菌或其產(chǎn)物在一定比例的患者中可引發(fā)結(jié)節(jié)病，在印度這類結(jié)核病高發(fā)的國家，這種情況可能更為顯著。但是，臨床上基于分枝桿菌抗原的分子和血清學檢查對結(jié)核病與結(jié)節(jié)病的鑒別診斷作用是有限的。

Thomas教授表示，在可預(yù)見的未來，結(jié)節(jié)病與結(jié)核病的鑒別診斷更具挑戰(zhàn)。近來研究顯示，結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外釋放試驗陽性結(jié)果不能用來診斷結(jié)核病。組織學檢查、結(jié)核菌素試驗仍是最佳的實驗室診斷證據(jù)。

對可疑結(jié)節(jié)病患者應(yīng)避免經(jīng)驗性使用抗結(jié)核治療；對無癥狀的結(jié)核病患者要積極進行結(jié)節(jié)病排除診斷。Thomas教授指出，探究結(jié)核分枝桿菌在結(jié)節(jié)病發(fā)病過程中的確切作用，以減少誤診率，破解結(jié)節(jié)病與結(jié)核病之間令人“費解”的關(guān)系。

結(jié)節(jié)病

“結(jié)節(jié)病是一種可累及全身多個器官的肉芽腫性疾病。由于該病臨床表現(xiàn)和臨床過程的異質(zhì)性，及其免疫抑制治療時潛在的副作用等原因，使得其治療極具挑戰(zhàn)性。”

最新前沿 從迷茫中探索新型療法意義重大

美國辛辛那提大學醫(yī)學院Robert Baughman教授指出，盡管近年來對于結(jié)節(jié)病發(fā)生機制上的認識有了很大的進展，仍然缺乏以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療原則以及使患者長期獲益的治療方案。目前，長期、全身使用激素視被為結(jié)節(jié)病的一線治療方法，但近年來臨床上傾向于更早、更廣泛的使用非激素類藥物。新觀點認為，使用比以往更小劑量的激素，就足以控制癥狀。但對于可減少激素使用的細胞毒藥物的合理使用卻經(jīng)驗不多，總體治療的療程尚不清楚。因此，對結(jié)節(jié)病的新型治療方法探索意義重大。

Baughman教授表示，在結(jié)節(jié)病新型治療方式中，利妥昔單抗和注射長效促腎上腺皮質(zhì)激素（RCI）已得到廣泛認可并應(yīng)用于結(jié)節(jié)病治療。美國RCI治療難治性結(jié)節(jié)病的臨床研究證實，經(jīng)過24周RCI治療，患者癥狀明顯改善，KSQ問卷得分明顯提高。目前，RCI治療肺結(jié)節(jié)病的雙盲隨機對照試驗正在進行中。

研究證實，CD25+調(diào)節(jié)性T（T-reg）細胞可能在慢性結(jié)節(jié)病中發(fā)揮作用，利妥昔單抗在多種炎癥性疾病中有調(diào)節(jié)T-reg細胞的功能。Baughman教授表示，與其他抗腫瘤壞死因子治療相比，利妥昔單抗的心肌毒性更低且無致癌性。已有文獻報道利妥昔單抗對眼部及心臟結(jié)節(jié)病治療有效。此外，美國針對利妥昔單抗用于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病治療的試驗已提上日程。

Baughman教授指出，血管活性腸肽（VIP）與結(jié)節(jié)病患者T-reg細胞正?；嚓P(guān)。一項納入20例患者的前瞻性研究結(jié)果顯示，對活動性肺結(jié)節(jié)病患者進行吸入性VIP治療可增加支氣管肺泡灌洗液中T-reg細胞數(shù)目。但在隨訪中，VIP治療4周后患者用力肺活量并無明顯改善。Baughman教授認為，需要進一步臨床試驗以闡明VIP在結(jié)節(jié)病治療中的作用。

左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿奇霉素和利福平聯(lián)合治療方案（CLEAR）已被報道可有效治療皮膚和肺結(jié)節(jié)病。CLEAR治療方案的基本原理是基于部分結(jié)節(jié)病病例可由不明確的分枝桿菌感染引起。由于不同抗生素的高毒性反應(yīng)，這個方案仍應(yīng)視為一種補救方案，僅在其他治療未起作用時使用。

此外，間充質(zhì)干細胞也可用于結(jié)節(jié)病治療，其能抑制T細胞功能。目前，間充質(zhì)干細胞已成功應(yīng)用于克羅恩病治療。目前，處于臨床試驗階段的結(jié)節(jié)病新型療法包括：阿那白滯素、尼古丁、羅氟司特、阿普斯特和吡非尼酮等藥物治療及生長抑素受體定向肽受體放射性核素治療。

隨訪監(jiān)測 判斷結(jié)節(jié)病活動性至關(guān)重要

“活動期結(jié)節(jié)病如同‘活火山’，隨時可能噴發(fā)。”荷蘭圣安東尼厄斯醫(yī)院Marcel Velkamp教授表示，當結(jié)節(jié)病處于活動狀態(tài)，肉芽腫引起臟器功能障礙或炎癥較重時需給予激素治療。因此，對結(jié)節(jié)病活動性的判斷十分重要。

Velkamp教授表示，結(jié)節(jié)病可累及全身各個系統(tǒng)，伴有各系統(tǒng)損害時，以及癥狀明顯或病情進展，伴或不伴眼、心、腦、肝等肺外器官受累，均可視為結(jié)節(jié)病處于活動期，此時需要依病情進行治療。

Velkamp教授指出，結(jié)節(jié)病往往伴隨高血清水平的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）。因此ACE是反映疾病活動度的良好指標。

許多研究已證實，活動性結(jié)節(jié)病患者的血清ACE明顯升高、病情緩解時下降、復發(fā)時再度升高。目前認為，ACE反映的并非單純肺部病變情況，而是全身肉芽腫的嚴重程度。ACE敏感性強，特異性較差，不能區(qū)分疾病是否惡化，但可用于觀察治療效果。皮質(zhì)激素治療可以降低ACE水平，但與疾病的活動性無關(guān)，故ACE用于結(jié)節(jié)病的活動程度的價值仍有待于研究。

不同標記物的正電子發(fā)生X線斷層攝影（PET）掃描也可提供結(jié)節(jié)病活動性的證據(jù)。全身的18F-FDG PET CT掃描對檢測結(jié)節(jié)病活動性有較高的敏感性，對于不能解釋的伴有持久損害癥狀的結(jié)節(jié)病患者，PET在評估其炎癥活動性方面有重大的價值。

可溶性白介素-2（sIL-2）通過與表達在活化的T細胞表面受體結(jié)合而釋放到微環(huán)境中發(fā)揮作用，這些受體包括膜結(jié)合型IL-2R和游離于血清中的Sil-2R。

研究顯示，活動期結(jié)節(jié)病或者血清sIL-2R的水平升高。血清高水平sIL-2R預(yù)示疾病進展期及激素治療指征。

間質(zhì)性肺疾病

“特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）是一組原因不明的間質(zhì)性肺疾?。↖CD），以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導致肺纖維化為特征。其病因和發(fā)病機制不清，目前大多缺乏有效治療，對人類的危害與日俱增。”

最新IIP分類共識 3種少見類型成為新成員

英國皇家布朗普頓醫(yī)院Athol Wells教授表示，2002年美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）發(fā)表了IIP分類和診斷標準的國際共識意見。

胸膜肺實質(zhì)彈力纖維增生癥

作為IIP的一類新的罕見類型，胸膜肺實質(zhì)彈力纖維增生癥（PPFE）以胸膜和胸膜下的肺實質(zhì)纖維化為主要表現(xiàn)，病變分布以雙上肺為主。Wells教授指出，胸部高分辨CT示致密的胸膜下實變伴牽拉性支氣管擴張，肺結(jié)構(gòu)破壞和雙上肺容積縮小。肺彈力纖維增生，可見肺泡纖維化。

急性纖維素性機化性肺炎

Wells教授指出，2002年已有報道認為急性纖維素性機化性肺炎（AFOP）可能是IIP家族的成員，在新共識中被正式納入IIP分類。其高分辨ＣＴ的主要特點是雙肺多發(fā)的邊界不清的結(jié)節(jié)影和實變影，以基底部和支氣管血管周圍分布為主。病理組織學的特點是肺泡腔內(nèi)纖維素的沉積伴有機化性肺炎改變。缺乏彌漫性肺泡損傷時出現(xiàn)的典型的透明膜形成，無肉芽腫，不伴有明顯的嗜酸性粒細胞浸潤。由于在嗜酸性粒細胞肺炎時可以出現(xiàn)AFOP的組織結(jié)構(gòu)特點。因此，診斷時需注意兩者的鑒別診斷。

氣道中心性間質(zhì)纖維化

Wells教授表示，氣道中心性間質(zhì)纖維化（ACIF）是一種彌漫性間質(zhì)性肺病。其病因不清，性質(zhì)不明。在最新分類共識中也被納入IIP家族的新成員。ACIF在病理學上，以進行性的小葉、小氣道中心性纖維化為其病變特征。研究顯示，其對皮質(zhì)激素反應(yīng)差，預(yù)后不良。

靶向藥物促進IPF治療 早期識別不容忽視

特發(fā)性肺纖維化（IPF）作為呼吸領(lǐng)域的疑難雜癥，其診斷和治療一直是困擾呼吸科醫(yī)生的難題。近年來，隨著治療IPF創(chuàng)新藥的相繼獲批，IPF的診斷與治療已成為呼吸科領(lǐng)域的熱點話題。

“抗纖維化創(chuàng)新藥物的問世，是IPF治療史上的里程碑。”意大利帕多瓦大學Paolo Spagnolo教授指出2014年，F(xiàn)DA通過吡非尼酮和尼達尼布用于治療IPF，其可通過抑制肺纖維化，來減緩IPF的疾病進展，改變了臨床上IPF無藥可治的尷尬局面。

針對 IPF 的診治，Spagnolo教授指出，盡管 IPF 的診治指南未推薦應(yīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL），對于排除鑒別診斷和 高分辨率CT 不能明確診斷的患者，BAL的作用尚需探索。IPF的其他治療方法包括康復治療、氧療、姑息治療、心理學支持、抗返流治療和肺移植等。

“早期識別 IPF 非常重要，為明確診斷、及時轉(zhuǎn)診提供機會。目前存在有效減慢疾病進展的治療方法，早期干預(yù)可改善預(yù)后。”Spagnolo教授強調(diào)，IPF進展上不能避免，也不可預(yù)知。IPF 治療目標是使減緩疾病進展，延長患者生存期，預(yù)防疾病急性加重，減輕患者癥狀。此外，IPF 的治療還面臨著諸多挑戰(zhàn)，如早期診斷、治療時機選擇、急性加重的處理等。

來源：我國結(jié)節(jié)病和間質(zhì)性肺疾病診治接軌國際，[523].醫(yī)師報,2017-11-2（22、23）