長期以來，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式下，“過度醫(yī)療”成為行業(yè)頑疾，按項目付費等傳統(tǒng)支付模式加大了患者醫(yī)療支出，導(dǎo)致百姓看病難、看病貴問題突出。為了遏制醫(yī)療費用不合理增長，我國于2009年啟動了新一輪醫(yī)改，公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革成為重頭戲。

云南省祿豐縣、玉溪市等地通過探索新農(nóng)合按疾病診斷分組（DRGs）支付方式改革，既讓百姓看病更實惠，又讓公立醫(yī)院管理更科學(xué)，有力促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性。

DRGs讓百姓看病更實惠

64歲的云南省祿豐縣金山鎮(zhèn)南門社區(qū)居民馬德福今年5月突發(fā)心梗，在祿豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行了心臟搭橋手術(shù)。他說，總共費用超過20萬，通過醫(yī)保報銷了約15萬。

“這要在四年前，祿豐縣人民醫(yī)院根本不能做心臟支架手術(shù)，患者只能到省、州大醫(yī)院才能治療，而且費用很高。”云南省祿豐縣人民醫(yī)院院長劉汝艷說。

如今，祿豐縣人民醫(yī)院能夠開展更多高難度的大手術(shù)，并且隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例提高，像馬德福一樣，越來越多的患者能夠看得起病。

百姓看病更實惠的背后源于新農(nóng)合DRGs付費制度改革。作為全國縣級公立醫(yī)院改革試點縣，祿豐縣自2013年開始在所有縣級公立醫(yī)院實施此項改革。因成效顯著，成為國務(wù)院深化醫(yī)改15個典型案例之一。

其核心是讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度，用合理的診療方法和資源消耗，治愈患者疾病。在DRGs系統(tǒng)幫助下，衛(wèi)生管理部門能對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行客觀的醫(yī)療服務(wù)績效評價，醫(yī)保部門也可據(jù)此進(jìn)行醫(yī)保付費管理。

DRGs預(yù)付費制，“省下的錢歸醫(yī)院，多花的錢由醫(yī)院墊付”。“比如說糖尿病的分組付費標(biāo)準(zhǔn)是3397元，若某患者在院期間治療費用超過這個范圍，就要由醫(yī)生承擔(dān)并受到處罰。”劉汝艷說，這避免了醫(yī)生給病人做不必要的檢查和亂開藥等行為，破除“以藥補醫(yī)”，倒逼醫(yī)生盡心依靠自身醫(yī)術(shù)，合理控制成本，防止出現(xiàn)“過度醫(yī)療”。

在DRGs支付模式下，祿豐縣二級醫(yī)院的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是500元，報銷比例達(dá)到75%，2016年患者住院次均費用為3308元，比全省平均數(shù)低446元，91%以上患者留在縣級醫(yī)院看病。