所謂老年難治性肺炎是指年齡≥60歲、病情嚴(yán)重、經(jīng)抗感染藥物積極治療仍無效，甚至惡化、預(yù)后險(xiǎn)惡的一類肺炎。臨床上針對感染雖然采取了全面的通常有效的措施(包括應(yīng)用了較好的抗菌藥物)，但仍不能取得顯著療效和理想結(jié)果的肺炎。至于肺炎癥象(膿痰為主，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高等)持續(xù)多長時(shí)間才稱為“難治”，則專家們的意見不一，有的定為超過2周，有的定為1個(gè)月以上。實(shí)際上，肺炎的難治與非難治是相對的，至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。

　　1.原因

　　1.1西醫(yī)方面

　　略。

　　1.2中醫(yī)認(rèn)為

　　肺部的感染主要由于外邪侵襲，肺衛(wèi)受邪或正氣內(nèi)虛，病理產(chǎn)物積聚，抗邪無力這兩方面。前者以外感為主，感受風(fēng)熱之邪，經(jīng)口鼻侵襲肺臟;或風(fēng)寒之邪人里，郁久化熱，灼津?yàn)樘?，毒熱塑肺，病理過程中可產(chǎn)生化火生痰、傷津耗液等病機(jī)變化。以急性感染多見，以外感風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺、燥邪犯肺為主，也可見肺胃熱盛、痰熱壅肺[7]，常傷及氣陰。外感風(fēng)熱或風(fēng)寒病邪，侵犯肺衛(wèi)，故病變初起應(yīng)有發(fā)熱、惡寒、咳嗽、氣急等肺衛(wèi)見癥，但由于此類患者正氣虧虛，無力與外邪抗?fàn)?，肺氣郁閉不甚，故上述癥狀表現(xiàn)輕微，而表現(xiàn)為乏力、心慌、納差、嗜睡等正虛之癥。風(fēng)熱病邪，逆?zhèn)餍陌鼊t出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，澹語妄言等癥，若失治或誤治，邪進(jìn)正衰，正氣不固，則可見四肢逆冷，冷汗淋漓，呼吸短促，脈微細(xì)等癥。年老體弱，正氣內(nèi)虛，多罹患慢性疾病，抗邪無力，可使體內(nèi)積生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，在此基礎(chǔ)上易感受外邪而使病情發(fā)作加重，以痰熱壅肺為主，常兼有氣陰兩虛，瘀血等?；謴?fù)期多以氣陰兩虛為主，常兼有痰熱塞肺。以上病機(jī)雖有差異，但其基本病機(jī)為痰熱，氣陰兩虛常常貫穿始終。難治性肺部感染患者由于多種慢性疾病的存在，病程較久，致使正氣虧虛，易于感染，邪氣人里后易于化熱成痰成毒，痰、熱、毒膠著為患。耗傷氣陰，熱病遷延，傷陰耗氣，正氣更虛，則抗邪無力，痰毒壅滯于肺中，無力排出，郁久化熱，熱邪不盡，更傷氣陰。如此產(chǎn)生惡性循環(huán)，疾病難于向愈。故邪實(shí)(痰熱、熱毒)正虛(氣陰兩虛)貫穿于疾病整個(gè)過程，并相互兼雜[9]。

　　許朝霞等[9]從肺主氣、肺主治節(jié)、肺朝百脈等內(nèi)經(jīng)相關(guān)理論論述了瘀血與肺的生理特點(diǎn)相關(guān)。老年難治性肺炎不但病程長，而且病情復(fù)雜，常常寒熱錯(cuò)雜。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病必瘀”“久病入絡(luò)”，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為“入絡(luò)為瘀”，提示重視活血化瘀法在治療此病上的意義。

　　2.治療

　　2.1西醫(yī)治療

　　略。

　　2.2中醫(yī)治療

　　林熙[13]認(rèn)為此種肺炎可分為①余邪熱毒、瘀阻肺絡(luò)型②余熱未清、肺陰虧虛型③痰濁雍肺、脾氣虧虛④肺腎氣(陽)虛兼血瘀型。治療上①余邪熱毒、瘀阻肺絡(luò)型治以清熱化痰、通絡(luò)解毒，藥用:白花蛇舌草30g，敗醬草15g，杏仁9g，蘆根15g，蘇子12g，蜜款冬花12g，桃仁9g，僵蠶9g，全蝎6g②余熱未清、肺陰虧虛型治以養(yǎng)陰清肺，方用沙參麥冬湯合二甲復(fù)脈湯加減:沙參25g，玄參15g，麥冬15g，天花粉15g，黃芩9g，地骨皮9g，川貝母12g，鱉甲15g，龜板15g③痰濁雍肺、脾氣虧虛型治以升脾宣肺、化濕祛痰，方用蒼術(shù)二陳湯加減：蒼術(shù)20g，干姜9g，薏苡仁15g，陳皮9g，半夏9g，萊菔子15g，茯苓9g，積殼9g，麻黃6g④肺腎氣(陽)虛兼血瘀型治以補(bǔ)肺益腎、溫腎納氣佐以活血，方用補(bǔ)肺湯合金匱腎氣丸加減:人參9g，黃芪15g，胡桃9g，山藥15g，五味子9g，吳茱萸12g，肉桂6g，附子6g，鹿角霜12g，熟地黃15g，丹參15g。中藥煎服，每日1劑，連續(xù)4周。結(jié)果:痊愈18例(51.4%)，有效13例(37.2%)，無效4例(11.4)，總有效率88.6%，取得良好效果。

　　劉勇華[14]則認(rèn)為應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合用藥：兩組均按西醫(yī)常規(guī)治療:菌必治2g靜脈滴注，每口2次;氨茶堿0.25g靜脈滴注，每口1次;甘氨合劑10ml口服，每日3次;并予其他支持及對癥處理。治療組在此治療基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的病情特點(diǎn)，通過辯證施治，給予中醫(yī)治療。氣虛者以:黃芪20g，黨參30g，白術(shù)15g，陳皮10g，雞血藤30g，瓜蔞10g，桔梗15g，法半夏10g，積殼30g，桃仁10g(偏寒者加干姜10g，細(xì)辛3g，膽南星6g;偏熱者加黃芩15g，浙貝母10g，地龍10g)陰虛者:北沙參20g，麥冬15g，桑葉15g，玉竹15g，百合10g，蘆根15g，陳皮20g，杏仁12g，百部10g，批把葉10g，桃仁10g，雞血藤30g。每日1劑，水煎，分早晚2次分服。14天為1療程。兩組療效比較:治療組60例，顯效50例，有效8例，無效2例，總有效率為93.33%，對照組54例，顯效20例，有效27例，無效7例，總有效率為87.03%兩組總有效率相近(P>0.05)，但治療組平均住院天數(shù)為(5.2士2.62)d，短于對照組的(7.35士2.66)d，(P<0.01)。臨床癥狀消失時(shí)間，治療組優(yōu)于對照組。結(jié)果表明中西聯(lián)合的方法優(yōu)于純西醫(yī)療法。

　　孫志佳等[15]從臟腑相關(guān)和整體性出發(fā)，注意到老年性肺炎患者經(jīng)常會伴有大便秘結(jié)等表現(xiàn)且痰培養(yǎng)的結(jié)果證實(shí)，這部分肺炎患者大多數(shù)由腸道革蘭氏陰性菌引起，故在積極抗炎治療的同時(shí)注意保持大便通暢，既能減少耐藥與二重感染的發(fā)生，又常常能收到良好的療效。

　　金國祥等[16]在經(jīng)西藥單純治療3-4周無效的病例，即予中藥“清肺湯”加減治療，取得了滿意的療效。

　　王偉珍[17]應(yīng)用芥子細(xì)粉100g，淀粉200g充分混合均勻用溫水適量攪拌為糊狀.先用剪刀剪一同胸部大小的薄布平放在患者胸部.把已制好的肺炎膏均勻的攤在布上，約3-5cm厚。稍待片刻將布掀開觀察貼膏范圍內(nèi)的皮膚紅潤情況.若紅潤程度不夠不要取下，若皮膚已紅潤即可將布取下，一般每劑藥可連續(xù)用2-3次。經(jīng)外敷治療后癥狀和體征消失為臨床治愈共18例.占46.2%。體溫正常，肺部羅音消失白細(xì)胞及分類正常，胸部X線無異常，其中有1-2項(xiàng)正常者為有效，16例.占41%。經(jīng)3次以上治療癥狀和體征無明顯改善者為無效，5例，占12.8%.總有效率87.2%。

　　馬規(guī)劃[18]應(yīng)用自制口服液：魚腥草50g，桔梗30g，紫苑25g，款冬花25g，百部25g，川貝母20g，苦杏仁20g，甘草20g，以上藥物先將魚腥草單獨(dú)提取揮發(fā)油，藥渣同其余藥物回煮，其他幾味按中藥口服液制備流程，蒸氣回流提取兩次，合并提取液精制濃縮，加人揮發(fā)油使之成川溶液.10ml管制口服液瓶封裝，加對照組西藥，與純西醫(yī)對照組比較，抗生素聯(lián)合中藥魚腥草止咳口服液治療難治性肺炎療效確切，可有效縮短病程，在鎮(zhèn)咳、平喘、退熱以及促進(jìn)排痰、肺部哆音和炎癥消失等方面具有明顯優(yōu)勢，療效優(yōu)于單純西藥(p<0.05)。

　　3.討論

　　老年難治性肺炎病原菌感染復(fù)雜、耐藥性增加、病程長、基礎(chǔ)病嚴(yán)重，給臨床治療帶來很大難度。西醫(yī)主要是抗感染治療，積極治療基礎(chǔ)病。應(yīng)根據(jù)病原菌、藥物敏感性、感染部位、患者生理和病理情況、抗菌藥物的特點(diǎn)制定適宜的方案。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可覆蓋病原體的抗菌藥物?？垢腥局委煹年P(guān)鍵在于明確病原體，應(yīng)盡可能在抗菌藥物治療開始之前留取病原學(xué)標(biāo)本[19]。而介入治療、提高患者免疫功能等方法正在逐漸被推廣，為老年難治性肺炎提供了更廣泛的治療方法。

　　中醫(yī)辨證論治在改善機(jī)體功能方面有較大優(yōu)勢，尤為重要的是中醫(yī)辨證論治治療難治性肺部感染在減輕細(xì)菌耐藥性和抗生素的副作用、改善臨床癥狀和提高生活質(zhì)量方面具有很大優(yōu)勢，提示了中藥成分可能具有與一般抗生素迥然不同的抑菌機(jī)制：中藥抑菌成分較多，可作用于細(xì)菌的不同部位和繁殖的不同階段，并對細(xì)菌的多個(gè)代謝環(huán)節(jié)作用，故不易產(chǎn)生耐藥性。這對于防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，提高呼吸系統(tǒng)耐藥菌株感染性疾病的臨床治療效果，降低病人死亡率具有重要的意義[20]?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，活血藥能降低血液粘稠度，降低血栓素，對抗血小板激活因子，控制有關(guān)介質(zhì)的釋放;能改善肺內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)肺系受損組織的修復(fù)，因此降低了氣道的高反應(yīng)性，減輕氣道的炎性反應(yīng)。所以，在治療肺系急慢性疾病中，適當(dāng)加入活血化瘀藥，確實(shí)能提高療效[21]。膏方(楊少山[22]指出，膏方并不是單純的補(bǔ)藥，而是治療慢性疾病的一種有效劑型)、苗藥等少數(shù)民族用藥也發(fā)揮著舉足輕重的作用。

　　目前缺乏針對某一病原菌感染所致肺炎的中醫(yī)藥治療方面的研究，①在診斷與治療規(guī)范上均應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)：研究對象的納人標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一，臨床上缺乏可比性。應(yīng)盡快使肺部感染的辨證、治法及療效判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、規(guī)范化;②劑型單一：雖然新的劑型有所出現(xiàn)[23]，但目前主體劑型仍為湯劑，而難治性肺部感染患者多為重癥病人，胃腸功能低下，甚至部分病人有嚴(yán)重的胃腸道癥狀、器官功能衰竭、昏迷等，多影響療效，因此要加大力度進(jìn)行劑型改革，針劑、口服液、散劑等多種劑型并存，臨床根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用。④臨床上應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療難治性肺部感染是一主要趨勢。中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合治療難治性肺部感染療效確切，但抗生素與中藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，由于二者之間作用極為復(fù)雜，應(yīng)注意到中西藥之間存在著或可能存在著藥理作用的拮抗，毒副作用的累加，或藥物間代謝的干擾及它們之間理化方面的變化。若配伍不當(dāng)，可出現(xiàn)相反結(jié)果。應(yīng)當(dāng)深入探討作用機(jī)制，目前肺部感染的臨床研究多局限于臨床分析，而對其治療機(jī)制的探討涉及較少，宜采取其他學(xué)科的研究手段，尤其是用近幾年倍受重視的免疫學(xué)、分子生物學(xué)、基因診斷治療技術(shù)、納米技術(shù)等跨學(xué)科的研究手段服務(wù)于中醫(yī)藥的研究。重視現(xiàn)代科學(xué)檢測手段，對難治性肺部感染診斷和中醫(yī)藥療效的評價(jià)具有重要的作用[24]。雖然目前中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎的文獻(xiàn)報(bào)道較多，其中也包含有難治性肺炎，但以難治性肺炎為專題研究的文獻(xiàn)卻很少，從一定程度上影響中醫(yī)藥對治療難治性肺炎的交流。

　　總之，老年難治性肺炎因其特殊的病理、生理，中醫(yī)在其治療上有很大優(yōu)勢，應(yīng)當(dāng)開發(fā)新劑型，規(guī)范證型分類，將中醫(yī)、中藥抗病原微生物作用機(jī)制的現(xiàn)代研究與中醫(yī)理論統(tǒng)一結(jié)合起來，拓寬中藥制劑的抗感染作用，開發(fā)抗感染中藥劑型[陳紅濤，陳林娜，周立勤等中藥致耐藥菌微細(xì)結(jié)構(gòu)變化的電鏡觀察.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009;19(13)1722-1724，應(yīng)成為臨床抗感染治療的新途徑，使中醫(yī)走上國際道路，讓更多的患者得到福音，同時(shí)還應(yīng)注意這類患者的護(hù)理工作[25]，往往能起到事半功倍的效果。

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