象皮腫主要是由于淋巴水腫，淋巴液積滯引起的皮膚及皮下組織纖維增生性病變。淋巴水腫可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，原發(fā)性淋巴水腫系淋巴管先天發(fā)育異常所致；繼發(fā)性者有炎性的淋巴水腫和非感染和淋巴水兩類，其中炎性的主要由蟲病感染和復(fù)發(fā)性丹毒所致，非感染性的常見(jiàn)于惡性腫瘤細(xì)胞阻塞、區(qū)域性淋巴結(jié)清除術(shù)后、放射治療后。水腫持續(xù)存在，在蛋白含量較高的水腫液長(zhǎng)期刺激下，使皮膚及緊下組織產(chǎn)生大量的纖維結(jié)締組織，淋巴管壁也逐漸增厚、纖維化乃至硬化，形成臃腫而表面粗造的象皮腫。目前，常用的治療方法是手術(shù)與非手治療。輕度象皮腫一般不需手術(shù)治療；重度象皮腫者一般采用手術(shù)治療法。

常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①自我形象紊亂；②肢體移動(dòng)障礙；③術(shù)后沐浴/入廁自理缺陷；④疼痛；⑤便秘；⑥術(shù)后尿潴留；⑦潛在并發(fā)癥--感染。

自我形象紊亂

參照疤痕畸形整復(fù)術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。

肢體移動(dòng)障礙

1肢體臃腫過(guò)重。

2術(shù)后傷口包扎固定。

3局部制動(dòng)。

4疼痛。

5虛弱無(wú)力。

6知識(shí)缺乏：誤解活動(dòng)肢體會(huì)影響術(shù)效果。

[主要表現(xiàn)]

 

1病人主訴不能有目的地移動(dòng)。

2患肢置于寄存定的地方。

3沒(méi)有外力，肢體本身不能移動(dòng)。

4患肢被石膏以敷料包扎固定。

[護(hù)理目標(biāo)]

1病人臥床期間生活需要得到滿足。

2病人在外力協(xié)助下可以進(jìn)行活動(dòng)。

3病人能逐漸進(jìn)行功能鍛煉。

[護(hù)理措施]

1充分了解病情，告知病人哪些關(guān)節(jié)可以活動(dòng)，如小腿的手術(shù)，髖關(guān)節(jié)可以曲伸活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)稍限制活動(dòng)。

2向病傾聽(tīng)調(diào)功能鍛煉的重要性，以免關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮。

3病人臥床期間，協(xié)助其洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。

4術(shù)后3天，護(hù)士幫助病人行患肢髖關(guān)節(jié)或固定范圍外和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

5拆線后囑病人坐起，使下肢下垂床邊15分鐘，然后逐日增加下垂時(shí)間，每天1-2次。

6術(shù)后1個(gè)月，開始扶損下地活動(dòng)。

7加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，以增加活動(dòng)的耐力。

8預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥：

保持踝關(guān)節(jié)前曲90度。

協(xié)助病人翻身、更換體位。

嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)。

鼓勵(lì)病人采用預(yù)防便秘的措施：多飲水，至少>1500ml/d；進(jìn)多纖維飲食如蔬菜、水果等；使用緩瀉劑。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1評(píng)估病人肢體移動(dòng)障礙的程度。

 

2肢體活動(dòng)恢復(fù)情況。

3生活需要是否得到滿足。

三 術(shù)后入廁/沐浴自理缺陷

參照慢性潰瘍病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。

四 疼痛

參照疤痕畸形整復(fù)術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。

五 便秘

[相關(guān)因素]

1長(zhǎng)期臥床。

2習(xí)慣性。

3排便環(huán)境。

4飲食類型。

5停用緩瀉劑后。

[主要表現(xiàn)]

1病人排便費(fèi)力或排便時(shí)間延長(zhǎng)，重者不能自行排出。

2排便時(shí)肛周有刺痛感，甚至有鮮血。

3排出的大便干硬，呈條狀或圓粒狀。

4排便次數(shù)減少，每周少于3次。

5左下腹部可觸及硬塊。

6活動(dòng)量減少。

[護(hù)理目標(biāo)]

1病人知識(shí)引起便秘的原因。

2便秘時(shí)病人會(huì)采用一些簡(jiǎn)單的解除措施。

3養(yǎng)成良好的飲食和健康習(xí)慣，以促進(jìn)合適的和規(guī)律的排便功能。

4病人現(xiàn)有便秘癥狀減輕或消除。

[護(hù)理措施]

1告訴病人要養(yǎng)成良好的排便習(xí)便。

2進(jìn)食要多樣化，適當(dāng)進(jìn)高纖維飲食。

3多喝水，多吃水果。

4病情允許下，及早下床活動(dòng)。

5創(chuàng)造良好的排便環(huán)境和充裕的時(shí)間。

6教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。

7督促病人生活要有規(guī)律，不要有意抑制便意。

8使用腸道潤(rùn)滑劑或緩瀉劑。

 

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1引起便秘的原因。

2便秘的解除情況。

3病人對(duì)引起便秘的原因的了解程度解除措施。

4排便的類型。

六 術(shù)后尿潴留

參照疤痕畸形整復(fù)術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。

七 潛在并發(fā)癥--感染

[相關(guān)因素]

1組織液的積滯。

2手術(shù)切口。

3傷口處理不妥。

4全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

5術(shù)后抵抗力下降。

[主要表現(xiàn)]

1病人主訴手術(shù)切口有發(fā)熱感。

2體溫升高，脈搏加快。切口局部紅、腫，有膿性滲出物。

3外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

[護(hù)理目標(biāo)]

1病人住院期間未發(fā)生感染或原有的感染得到控制。

2病人掌握預(yù)防感染的常識(shí)。

[護(hù)理措施]

1囑病人臥床休息抬高患肢，并用彈性繃帶從足端向上纏繞，均勻地對(duì)患肢進(jìn)行包扎，以利于靜脈及淋巴液的回流。

2術(shù)前每天用1%溫?zé)岱试硭?：5000高錳酸鉀溶液泡洗患肢15-20分鐘，泡洗包涂以小量凡士林油膏。

3入院后第1天起，連續(xù)3天，在午夜時(shí)抽血查尾絲蚴，結(jié)果陽(yáng)性者，先鋒地藥物治療，再擇期手術(shù)。

4向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的因素，如口腔衛(wèi)生不好引起口腔炎，指導(dǎo)病人掌握及時(shí)排痰、適當(dāng)咳嗽的方法，以預(yù)防肺部感染。

 

5告訴病人不用手觸及傷口傷口周圍。

6嚴(yán)密觀察傷口局部有無(wú)紅、腫、切口裂開等。

7監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。

8及時(shí)更換傷口敷料。

9做好衛(wèi)生宣教。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

1病人對(duì)預(yù)防感染常識(shí)的了解程度。

2病人的創(chuàng)面或傷口是否按期愈合。

3生命體征是否正常。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）