手術(shù)切除腫瘤不受生物學(xué)特性的限制，對(duì)大部分尚未擴(kuò)散的腫瘤可手術(shù)治愈，姑息性手術(shù)能夠改善患者的晚期生存質(zhì)量，或者為其他輔助治療方法提供較好的條件，同時(shí)術(shù)后還可以了解腫瘤的正確部位，得到正確的分期。但手術(shù)并非適應(yīng)于所有惡性腫瘤的抬療，尚存在有明顯的局限性，且手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)常需切除一部分正常組織，造成術(shù)后一定的后遺癥和功能障礙。手術(shù)也有一定的危險(xiǎn)性。腫瘤如超越局部及區(qū)域淋巴結(jié)則很難通過(guò)手術(shù)治愈。

近年來(lái)，隨著對(duì)腫瘤本質(zhì)及生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷深入，腫瘤治療技術(shù)和設(shè)備的迅速發(fā)展，各種外科治療技術(shù)的不斷提高和完善，以及腫瘤早期診斷技術(shù)的不斷提高，腫瘤外科的基本觀念也隨之發(fā)生了很大的改變。建立在以解剖學(xué)，生物學(xué)、免疫學(xué)和社會(huì)心理學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)已代替了以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)腫瘤外科學(xué)，手術(shù)作為實(shí)體瘤單一治療方法的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去。外科醫(yī)生不但要掌握腫瘤的診斷和治療方法，同時(shí)在術(shù)前還應(yīng)了解腫瘤的生物學(xué)行為與特性，各種腫瘤的可能播散途徑。有些腫瘤在術(shù)前可能已經(jīng)有亞臨床型轉(zhuǎn)移，因此外科醫(yī)生除有良好的手術(shù)技巧外，還應(yīng)掌握放射治療、化學(xué)藥物治療以及免疫治療等各種方法，對(duì)患者進(jìn)行合理的綜合治療，以提高療效。

外科手術(shù)的原則

手術(shù)切除腫瘤是治療癌癥的一種重要方法，但由于腫瘤病程和分期的不同，使得部分患者難以通過(guò)手術(shù)治療，這是手術(shù)治療的局限性。掌握各種治療方法，從而針對(duì)具體患者采取不同的治療手段，才能提高治療的效果。

在選擇手術(shù)治療方法時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①正確選擇單純手術(shù)治療的病人；②考慮手術(shù)后局部控制與功能損傷問(wèn)的關(guān)系，最大限度地保留器官功能；③選擇最佳的綜合治療方案。

1．無(wú)瘤技術(shù)和無(wú)瘤原則：

惡性腫瘤的生物學(xué)特性決定了腫瘤手術(shù)不同于一般外科手術(shù)。任何檢查或操作的不當(dāng)都可以造成腫瘤的擴(kuò)散。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時(shí)的磨擦、手術(shù)時(shí)的擠壓、觸摸腫瘤均可使腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或污染手術(shù)創(chuàng)面。因而，在腫瘤的診治過(guò)程中既要防止癌細(xì)胞的擴(kuò)散，也要維護(hù)機(jī)體的抵抗力。多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)使人們認(rèn)識(shí)到醫(yī)源性擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移是造成手術(shù)失敗的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，進(jìn)而提出了無(wú)瘤技術(shù)的觀念，許多作者呼吁重視無(wú)瘤技術(shù)，將此觀念提到了和無(wú)菌觀念相同的位置，甚至超出了無(wú)菌觀念的高度。為了確保手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)，采取了相應(yīng)的措施，并將這些措施提到了原則的高度來(lái)認(rèn)真實(shí)施。無(wú)瘤原則包括防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和防止癌細(xì)胞的局部種植兩部分。

2．手術(shù)適應(yīng)證：

手術(shù)治療是針對(duì)實(shí)體腫瘤而言的。由于腫瘤的生物學(xué)特性的不同，分期的不同，能夠應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療的，僅占實(shí)體腫瘤的一部分。通常認(rèn)為：i期腫瘤是必須積極手術(shù)治療的，此期手術(shù)，效果好，生存期長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道：ⅰ期食管癌的5年生存率可達(dá)90％以上。ⅱ期腫瘤也應(yīng)積極手術(shù)治療，ⅲ期惡性腫瘤應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)治療，ⅳ期由于多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，很難通過(guò)手術(shù)而治愈。

近年來(lái)，現(xiàn)代腫瘤外科概念的形成，各種治療手段不斷涌現(xiàn)，綜合治療方法的不斷完善和提高，使得惡性腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①年齡不再是惡性腫瘤手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證，只要患者一般情況較好，心、肺、肝、腎等重要器官功能正常，均可通過(guò)手術(shù)治療。

②綜合治療的開(kāi)展使部分ⅲ期或ⅳ期患者重新回到了手術(shù)組。放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等綜合治療方法的廣泛應(yīng)用，使部分患者原發(fā)性腫瘤的體積縮小，腫瘤與鄰近組織之間出現(xiàn)水腫帶，有利于腫瘤的分離，一些亞臨床型的轉(zhuǎn)移灶得以殺滅，區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶得以控制，從而使這些患者由原來(lái)不能手術(shù)治療的狀況下解救出來(lái)，重新獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)切除和長(zhǎng)期生存的比率。

③姑息性手術(shù)為其他綜合治療提供了良好的條件。如上所述，惡性腫瘤的晚期已難以進(jìn)行根治性手術(shù)，各種姑息性手術(shù)的實(shí)施可以通過(guò)減少腫瘤體積，解除腫瘤壓迫，解除梗阻等方法改善患者的一般狀況，提供營(yíng)養(yǎng)保障，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為其他綜合治療爭(zhēng)取了時(shí)間，也提供了較好的條件。

④轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療日益受到重視。重要臟器的轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，及時(shí)有效的手術(shù)治療可以延長(zhǎng)患者生命，提供其它綜合治療的機(jī)會(huì)。

⑤殘存癌和復(fù)發(fā)癌的再手術(shù)是手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大的一項(xiàng)內(nèi)容。近年來(lái)由于對(duì)惡性腫瘤了解的進(jìn)一步加深，使手術(shù)的范圍向擴(kuò)大和縮小兩個(gè)方向發(fā)展。手術(shù)范圍的縮小雖然使得器官的功能最大限度的得以保留，但也使殘存癌的發(fā)生率有所提高，對(duì)于術(shù)后病理證實(shí)有癌細(xì)胞或腫瘤組織殘存時(shí)，手術(shù)治療仍是作為首先考慮的治療方法。而對(duì)于部分惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者，如果能夠即時(shí)發(fā)現(xiàn)，考慮仍能切除者，也應(yīng)積極采用手術(shù)治療。

⑥重建和康復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為腫瘤外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。隨著惡性腫瘤患者術(shù)后生存期的延長(zhǎng)，提高生存質(zhì)量是患者的迫切要求，也成為目前惡性腫瘤治療和療效判定的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。為此，各種重建手術(shù)已成為腫瘤外科的重要內(nèi)容，如喉癌術(shù)后的喉再造，舌癌切除后的舌再造，陰莖癌的陰莖再造，肢體腫瘤的保肢手術(shù)，乳腺癌術(shù)后的乳房再造等?？祻?fù)手術(shù)主要是為了改善機(jī)體的功能而采用的方法。

3．原發(fā)灶的切除：

惡性腫瘤原發(fā)灶的切除是腫瘤手術(shù)治療的主要內(nèi)容，根治性手術(shù)是主要手段。根治性手術(shù)是指對(duì)原發(fā)灶的廣泛切除并連同周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)的整塊切除。目前對(duì)腫瘤局限于原發(fā)部位及區(qū)域淋巴結(jié)而未發(fā)現(xiàn)有其他轉(zhuǎn)移病灶，患者全身情況能夠耐受手術(shù)者，均適應(yīng)于作根治術(shù)。

惡性腫瘤可以自局部向周?chē)M織浸潤(rùn)及擴(kuò)散，因此手術(shù)治療的原則是切除原發(fā)灶以及可能受累及的周?chē)M織，如果腫瘤在某一器官或組織則要將該器官全部或大部切除，如肺癌、胃癌、腎癌、食管癌、軟組織腫瘤等。如果原發(fā)灶與鄰近臟器有粘連或侵犯，必要時(shí)可將鄰近臟器一并切除，如胃癌侵犯肝左葉時(shí)可同時(shí)切除肝左葉，食管癌侵犯心包時(shí)切除部分心包。手術(shù)切除的范圍還應(yīng)根據(jù)不同腫瘤的生物學(xué)特性而定，同時(shí)也應(yīng)熟悉腫瘤的病理學(xué)知識(shí)，決定對(duì)具體腫瘤手術(shù)切除的恰當(dāng)范圍。

根治性手術(shù)時(shí)對(duì)原發(fā)灶應(yīng)盡可能作徹底切除。然而，手術(shù)切除范圍的大小并不一定影響術(shù)后生存率，這主要是很多腫瘤在治療時(shí)已經(jīng)發(fā)生亞臨床期轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療作為局部治療的主要手段，對(duì)局部瘤灶的控制有助于減少局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)切除腫瘤后改變了機(jī)體與腫瘤的比勢(shì)，有利于提高機(jī)體的免疫功能，為綜合治療創(chuàng)造條件。

根治性手術(shù)是盡可能的徹底切除腫瘤，以達(dá)根治目的。但如腫瘤的發(fā)展超越根治的范圍，或者患者存在嚴(yán)重的臟器功能不全，年老體衰難以耐受手術(shù)，則不宜選擇根治手術(shù)，可視具體情況采取一些合適的姑息治療方法。

4．淋巴結(jié)的清除：

相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)的清除是根治性手術(shù)的重要內(nèi)容。通常上皮性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，因而，對(duì)上皮性腫瘤要常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清除：間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤以血道轉(zhuǎn)移為主，僅小部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否需作淋巴結(jié)清除，應(yīng)視具體情況而定。

臨床上已有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，除了對(duì)放療敏感的腫瘤（如鼻咽癌，宰丸精原細(xì)胞瘤等）外，一般均要作手術(shù)清掃，如胃癌、結(jié)腸癌及宮頸癌等手術(shù)。在臟器切除的同時(shí)連同周?chē)馨徒Y(jié)一同清除已經(jīng)成為常規(guī)。但對(duì)有些腫瘤如乳腺癌、頭頸部腫瘤、四肢軀干部的皮膚癌、軟組織肉瘤、宰丸癌、陰莖癌等，如臨床上沒(méi)有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否需作預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)尚存在爭(zhēng)議。理論上講選擇性的區(qū)域淋巴結(jié)清除對(duì)臨床上未觸及腫大淋巴結(jié)而病理上已有轉(zhuǎn)移者的意義最大。但對(duì)臨床上淋巴結(jié)沒(méi)有明確轉(zhuǎn)移時(shí)是否需作清除，則應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性，腫瘤部位和腫瘤的擴(kuò)展情況而具體決定。

某些部位如口腔或肢體遠(yuǎn)端的惡性腫瘤，原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)相隔較遠(yuǎn)，難以與原發(fā)灶整塊切除，此時(shí)可行分段手術(shù)，在原發(fā)灶控制或治療后進(jìn)行二期淋巴結(jié)清除術(shù)，兩次手術(shù)的問(wèn)隔以2～6周為宜。（實(shí)習(xí)編輯：周娜娜）