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手術(shù)治療男性不育癥陳斌上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

精索靜脈曲張是男性不孕癥的一個重要課題，因為這會造成精蟲數(shù)量的減少，與精蟲活動力的降低，而這也是目前男性最常見的后天性不孕癥的原因。

一般而言，在正常的男性族群約有15%的人，會有精索靜脈曲張的發(fā)生，但是在不孕的男性族群，卻有35%的人會有精索靜脈曲張。所以當(dāng)精蟲品質(zhì)不佳時，最重要的是找個信得過的?？漆t(yī)師，評估精索靜脈曲張存在的事實，再來決定開刀的利弊得失。因為依照長庚醫(yī)院多年的經(jīng)驗，即使是個?？漆t(yī)師，若只是依據(jù)個人的臨床經(jīng)驗來判斷，也可能有高達27%的病患會被過度診斷，接受了不必要的手術(shù)；反之，也有近20%的病患未被診斷出來，而錯失了開刀的時機。唯有靠豐富的臨床經(jīng)驗，與熟稔的超音波技巧，才能做出最正確的診斷，并接受精索靜脈曲張手術(shù)，以改善精蟲授精的能力。

何謂精索靜脈曲張？它是睪丸旁邊的靜脈叢異常擴張的一種血管病變，因此睪丸血液的回流會出現(xiàn)問題，造成同側(cè)睪丸溫度的增高。一般而言，只要睪丸溫度增高攝氏一度，就會影響睪丸制造精蟲細胞的功能，所制造出來的精蟲品質(zhì)當(dāng)然欠佳，數(shù)量也會減少。這就是為什么上帝造人要將睪丸放置在陰囊的原因。理由無它!就是為了幫助睪丸散熱，這也是為何醫(yī)師會建議不孕的男士，盡量少穿牛仔褲的最大原因。

而精索靜脈曲張的手術(shù)，正是目前唯一有充分醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示可改善精蟲品質(zhì)的手術(shù)。以傳統(tǒng)的精索靜脈曲張手術(shù)而言，約65～70%的病患會有所改善，而懷孕率也大約有35～45%。但是上這成績事實上可因手術(shù)方法的不同而改善，而且會有很大的區(qū)別。在此，筆者將介紹“精索靜脈曲張的顯微鏡手術(shù)”，這是目前世界男性學(xué)界所公認效果最佳、后遺癥最少的男性不孕癥手術(shù)?？墒羌夹g(shù)性卻最高，也比較耗時，醫(yī)師絕對需要一個學(xué)習(xí)曲線，才能勝任此精致的手術(shù)，但其成績卻是最亮麗傲人。

過去或許有人會認為顯微手術(shù)運用在精索靜脈曲張是殺雞用牛刀的作法，因為一般人認為傳統(tǒng)手術(shù)不是很簡單嗎？也因為如此，它的效果不盡令人滿意，但是若充分了解精索靜脈曲張的因果關(guān)系，就會了解顯微手術(shù)有其成功的條件，而且醫(yī)學(xué)報導(dǎo)也證明此手術(shù)的優(yōu)勢。可惜此手術(shù)在臺灣醫(yī)界并未生根，目前只有長庚醫(yī)院在常規(guī)進行此種手術(shù)，對醫(yī)界實在有點可惜。筆者4年前親炙于此手術(shù)的學(xué)界泰斗，美國康乃爾醫(yī)學(xué)中心的marc goldstein教授，返國后歷經(jīng)3年無數(shù)的臨床經(jīng)驗，證諸實際令人欣慰傲人的成績，在此介紹此一精致的手術(shù)，給一般大眾與醫(yī)護人員，期望能提升精索靜脈曲張手術(shù)水平，造福病患。

傳統(tǒng)精索靜脈曲張手術(shù)最大的問題是精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率可達15～25%，第二是與陰囊積水的發(fā)生大約為7～30%，這兩項因素都與精蟲品質(zhì)未能改善有關(guān)。此外，因精索睪丸動脈非常細小(約0.5公厘)，要保留此動脈，未求助于顯微鏡是有其困難。若不幸傷及此動脈，雖未必一定會造成睪丸萎縮，但筆者在門診也常接獲開完傳統(tǒng)精索靜脈曲張手術(shù)，非但精蟲品質(zhì)未見改善，卻見到睪丸萎縮的病例，其中原委，也就不言可喻。而精索靜脈曲張顯微手術(shù)的發(fā)展，卻從此改善了傳統(tǒng)手術(shù)的諸多缺點。顯微手術(shù)不但可減少精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)(1～3%)，與陰囊積水(0～1%)的發(fā)生，更可清楚的保留所應(yīng)該保留的睪丸動脈與淋巴，所以它的精蟲品質(zhì)改善率可高達82%，而且懷孕率也較傳統(tǒng)的手術(shù)大幅度改善到68%，這在長庚幾乎是2倍(38%)于傳統(tǒng)手術(shù)的成績。此外，甚至在嚴重的精索靜脈曲張所造成的無精癥，在國外都有精蟲回復(fù)的報告。（實習(xí)編輯：小鹿）