一、偏執(zhí)型患者的護(hù)理

(一)護(hù)理評估

收集資料：

1．主觀資料

(1)主訴近期工作狀態(tài)、生活環(huán)境與以前相比感覺有變化。

(2)認(rèn)為有人議論自己，用語言暗示自己周圍人的動作行為對自己有特殊意義。

(3)經(jīng)常聽到一些不愉快的聲音如諷刺、打擊、批評、威脅、命令等語言。

(4)經(jīng)常認(rèn)為有儀器跟蹤控制自己的思想。

(5)認(rèn)為妻子或丈夫有外遇，并跟蹤監(jiān)視。

(6)訴說病情時(shí)有相應(yīng)的情感障礙如易激惹、突然的發(fā)怒、恐懼和猜疑等表現(xiàn)。

(7)不能堅(jiān)持正常工作，不能維持正常生活，每日沉緬于幻覺妄想體驗(yàn)中。

(8)睡眠不好。

(9)食欲不好。

2．客觀資料

(1)軀體評估 意識狀態(tài)、生命體征、全身營養(yǎng)狀況、睡眠狀況、飲食狀況、排泄?fàn)顩r。

(2)情緒狀態(tài)評估 抑郁、焦慮、興奮、易激惹。

(3)對疾病認(rèn)識的評估 有無自知力。

(4)妄想內(nèi)容是否離奇、抽象、脫離現(xiàn)實(shí)。

(5)社會心理狀況評估 家庭環(huán)境氣氛、各成員之間關(guān)系是否融洽、患者在家中的地位、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育情況及工作環(huán)境、社會支持系統(tǒng)?；颊吣芊駡?jiān)持正常工作，與同事家人能否正常相處。

(6)既往健康狀況評估家族史、患病史、藥物過敏史。

(7)在院外是否接受過治療，用藥情況，藥物反應(yīng)、副作用等。

(8)實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血、尿、便常規(guī)、血糖、t3t4、心電圖、腦電圖檢查等。

(二)護(hù)理診斷

1．有暴力行為的危險(xiǎn) 對自己或他人。與幻覺、妄想有關(guān)。

2．有逃跑行為的危險(xiǎn) 與不安心住院有關(guān)。

3．不合作 不接受治療，不配合護(hù)理。與精神癥狀有關(guān)。

4．感知改變 幻聽，與幻覺有關(guān)。

5．社交孤立 不能與人正常交往，與精神狀態(tài)異常有關(guān)。

(三)預(yù)期目標(biāo)

1．病人住院期間不發(fā)生自傷及傷害他人行為。

2．病人住院期間不發(fā)生逃離醫(yī)院的行為。

3．病人住院期間在護(hù)士的幫助下，能夠得到有效的治療護(hù)理。

4．病人出現(xiàn)幻覺后避免發(fā)生危險(xiǎn)的行為。

5．病人住院期間，在護(hù)士的指導(dǎo)下恢復(fù)與人正常交往的能力。

(四)護(hù)理措施

1．有自殺危險(xiǎn)的病人禁止住單人房間。安置于重病室，有專人巡視、護(hù)理。做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與病人心理的溝通。了解其病態(tài)的內(nèi)心體驗(yàn)，掌握病情動態(tài)變化，同時(shí)要了解病人出現(xiàn)自殺行為的規(guī)律。一般在凌晨、清晨、午睡或工作忙亂時(shí)及病人抑郁情緒突然好轉(zhuǎn)時(shí)容易發(fā)生意外。這些時(shí)間護(hù)士要提高警惕，加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察，杜絕意外事件發(fā)生。做好安全檢查工作，嚴(yán)格檢查病人攜帶的物品，防止病人留存各種銳器、長繩類物品，確保住院期間的安全。

針對病人傷害他人行為的護(hù)理問題，采取限制病人活動范圍。根據(jù)癥狀輕重分別隔離于興奮室，設(shè)專人巡視護(hù)理等措施。同時(shí)幫助病人建立社會中能接受的行為模式，指導(dǎo)病人了解自己出現(xiàn)的病態(tài)思維，學(xué)會控制情緒的變化。教會病人如何表達(dá)自己的需要，以非暴力行為方式處理問題，提高病人與周圍人及親屬建立良好關(guān)系和遵守社會規(guī)范行為的能力。

護(hù)理人員在護(hù)理病人過程中，要耐心、和藹、不激惹、不刺激病人，對病人在妄想狀態(tài)下出現(xiàn)的過激行為不能遷就要及時(shí)疏導(dǎo)和阻止。

2．針對病人不安心住院逃離醫(yī)院行為的問題，護(hù)理人員要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)交班。平時(shí)要加強(qiáng)巡視，病人活動范圍要在護(hù)士視線范圍之內(nèi)，同時(shí)要經(jīng)常與病人溝通，了解病人心理反應(yīng)及逃離醫(yī)院的想法，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作，幫助病人正確對待住院的現(xiàn)實(shí)和認(rèn)識治療的意義。

嚴(yán)格檢查病人攜帶的物品，嚴(yán)禁銳器、刀片、鐵絲、錢幣等帶入病房，以避免病人用這類物品作為逃離醫(yī)院的工具而發(fā)生意外。

隨手鎖好各種門，經(jīng)常檢查門窗及環(huán)境設(shè)施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施及維修。鼓勵(lì)病人參加集體活動，使病人心情愉快，消除恐懼、顧慮和不安。對病人提出的合理要求要盡量解決，不能解決的要做好解釋工作，避免用簡單生硬的語言刺激病人，爭取消除病人不安心住院逃跑的想法。

3．病人對疾病無自知力，不承認(rèn)有病，不接受治療護(hù)理。主要問題是拒絕注射針劑，拒絕口服抗精神病藥物。護(hù)理中首先采取與病人語言交流的方式，態(tài)度要和藹、耐心、語言要誠懇，爭取得到病人的信任。用蔬泄的方式讓病人盡量談出自己的想法，并給予解釋、勸慰和正確的指導(dǎo)。同時(shí)用肯定的語氣告訴病人，他有些思維方式與常人是有距離的，在藥物的治療下可以逐漸縮短與常人思維方式的距離，堅(jiān)持治療可以達(dá)到正常的思維方式，用這種勸說的方法爭取得到病人對治療護(hù)理的配合。如采用的是藥物治療，須在病人服藥后認(rèn)真檢查病人的口腔，確保藥物服下。

其次是在解釋勸說無效時(shí)，采用強(qiáng)迫病人接受治療的方式，盡量以注射治療為主可確保治療到位，必須口服藥物時(shí)要將藥物研碎幫助病人服下。

4．仔細(xì)觀察病人幻聽的種類、內(nèi)容，及時(shí)疏導(dǎo)病人因幻覺引起的情緒變化，阻止病人在幻覺支配下產(chǎn)生相應(yīng)的行為。

5．由于精神狀態(tài)異常，病人體驗(yàn)到孤獨(dú)并感到處于受他人威脅的狀態(tài)，不易溝通，不能與他人正常相處。護(hù)理中要關(guān)心病人，根據(jù)病情制定生活計(jì)劃，安置病人住大房間，指導(dǎo)病人學(xué)會關(guān)心他人，掌握與他人相處的方法，鼓勵(lì)并要求病人參加集體活動，逐漸恢復(fù)與他人交往的能力，消除緊張、疑慮。

(五)教育計(jì)劃

病人自知力恢復(fù)后，給病人介紹疾病知識及健康教育的內(nèi)容，幫助病人樹立重返社會的信心和能力，教會病人如何尊重別人、尊重家人和逐漸恢復(fù)正常生活的方法。

指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)有關(guān)知識，正確對待精神病人的疾病癥狀，不歧視病人，尊重病人給病人以親人的關(guān)懷，為病人出院后創(chuàng)造良好的家庭護(hù)理環(huán)境，讓病人廣泛地接觸現(xiàn)實(shí)生活，參加力所能及的家務(wù)勞動，逐步適應(yīng)社會生活，密切與周圍環(huán)境的接觸，以改善精神狀態(tài)，從而避免病人因長期住院與社會隔絕而引起的精神衰退。

教導(dǎo)病人按時(shí)服藥，積極配合治療。教導(dǎo)病人如何避免各種精神刺激，防止病情反復(fù)。如生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，克服性格中的缺陷，保持良好的人際關(guān)系，正確對待及處理生活中的事件，適應(yīng)并正確處理有關(guān)的社會矛盾，消除自卑與不滿，樹立堅(jiān)強(qiáng)的意志等。

(六)評價(jià)結(jié)果

自知力是否恢復(fù)；

妄想內(nèi)容是否動搖或消失；

能否配合治療按時(shí)服藥；

人際關(guān)系是否緩解。

二、青春型患者的護(hù)理

(一)護(hù)理評估

收集資料：

1．主觀資料

(1)自言自語、思維瓦解、言語松散且不連貫。

(2)主訴時(shí)言語增多，內(nèi)容荒誕離奇，想入非非，思維零亂甚至破裂。

(3)交談中可有離奇的象征性思維，如用手拍腹部以示寬宏大量，或有片斷的幻覺、妄想。

(4)不主動與人接觸，談話時(shí)常常傻笑，伴有古怪動作或提出奇怪問題。

(5)談話中情感喜怒無常，變化莫測，情感膚淺不協(xié)調(diào)，表情做作，扮鬼臉，惡作劇，行為幼稚愚蠢，并可有興奮沖動行為。

2．客觀資料

(1)身體評估生命體征、意識狀態(tài)、全身營養(yǎng)狀況、睡眠狀況、飲食狀況、排泄情況。

(2)情感狀態(tài)評估有否淡漠、倒錯(cuò)、自笑、易激惹。

(3)對疾病認(rèn)識的評估。

(4)意向行為評估是否有意向倒鍺．吃臟東西，如大小便、痰液、分泌物等。

(5)動作行為狀況評估是否有古怪動作，裸體亂走的行為。

(6)情感、意志行為紊亂及思維障礙是否突出。

(7)既往健康狀況評估家族史、患病史、藥物過敏史。

(8)住院前治療情況如服藥、有無藥物副反應(yīng)等。

(9)實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查血、尿、便常規(guī)、血生化檢查、心電圖檢查、腦電圖檢查。

(二)護(hù)理診斷

1．有暴力行為的危險(xiǎn) 對他人，與精神活動處于興奮狀態(tài)有關(guān)。

2．睡眠型態(tài)紊亂 入睡困難，與高度興奮狀態(tài)有關(guān)。

3．感知改變 幻聽、幻視，與幻覺狀態(tài)有關(guān)。

4．部分自理能力缺陷(沐浴、衛(wèi)生、穿著、修飾、人廁)個(gè)體處于不能完成生活料理。與精神狀態(tài)異常有關(guān)。

5．進(jìn)食障礙 亂食、暴飲暴食，與食欲亢進(jìn)和精神癥狀有關(guān)。

6．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 臀部注射部位硬結(jié)、紅腫。與常溫注射治療有關(guān)。

7．不合作 不配合治療護(hù)理，與精神癥狀有關(guān)。

(三)預(yù)期目標(biāo)

1．避免和不發(fā)生傷人、毀物行為。

2．病人治療期間能夠得到足夠的睡眠。

3．病人出現(xiàn)幻覺后避免發(fā)生危險(xiǎn)行為。

4．病人治療期間由他人協(xié)助生活料理。

5．病人治療期間定時(shí)定量進(jìn)餐。

6．病人治療期間臀部皮膚不出現(xiàn)損傷狀態(tài)。

7．病人住院期間得到有效的治療護(hù)理。

(四)護(hù)理措施

1．將病人安置于興奮室，病室內(nèi)物品陳設(shè)簡單，除病人睡眠用的軟床墊及棉被外，其它用物不準(zhǔn)擺放，避免病人損壞及傷人。

護(hù)理人員要以親切耐心的態(tài)度，鎮(zhèn)靜而溫和的語言，友善引導(dǎo)和全面教育，多方了解病人的需要，減少一切激惹因素，指導(dǎo)病人用非破壞性行為表達(dá)和發(fā)泄。

必要時(shí)限制病人活動范圍，與其他病人分別安置，以防止病人由于高度興奮引起行為障礙，不能自我控制情緒變化而傷害他人。

2．創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，入睡前遵醫(yī)囑，注射治療后、協(xié)助病人臥床(必要時(shí)可以采用約束的方法，待病人睡著后解開約束帶)，減少與病人談話、減少各種環(huán)境刺激，盡可能使病人情緒安定，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥幫助病人控制興奮，達(dá)到睡眠狀態(tài)，保證治療中需要的睡眠時(shí)間。

3．病人出現(xiàn)的幻覺逼真(如真性幻覺)。妄想片斷，內(nèi)容荒誕與愚蠢行為一致，甚至可以出現(xiàn)吃臟東西、吃痰液、吃排泄物，有時(shí)出現(xiàn)裸體外跑等異常行為。護(hù)理病人時(shí)要了解病情變化的特點(diǎn)，觀察幻覺妄想的內(nèi)容及表現(xiàn)，對異常行為要?jiǎng)裾f、解釋并及時(shí)阻止，防止在幻覺妄想支配下發(fā)生意外。

4．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)協(xié)助病人入廁，如便在房間及被褥上應(yīng)及時(shí)清理更換，防止病人吃排泄物。　　每周定時(shí)協(xié)助強(qiáng)迫病人洗澡更衣，定期理發(fā)剪指甲，防止因衛(wèi)生不潔發(fā)生感染。加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)病人脫衣裸體亂走應(yīng)立即制止。必要時(shí)限制活動范圍，也可將上衣反穿。

5．制定飲食計(jì)劃，限制病人暴飲暴食，每日三餐均由護(hù)士協(xié)助，給病人易消化的半流質(zhì)食物并記好出入量。

6．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。靜脈注射時(shí)要選擇粗大的血管，雙臂交替，緩慢推入。肌肉注射時(shí)要掌握深部注射的原則，雙側(cè)臀部交替注射。操作前要觀察病人臀部情況，如發(fā)現(xiàn)紅腫、便結(jié)，注射藥時(shí)要避開。重新選擇注射部位。每日用紅外線烤燈照射臀部注射部位1～2次，促進(jìn)吸收，防止皮膚受損。

7．病人由于極度興奮，不能配合治療和護(hù)理，工作中應(yīng)采取護(hù)士協(xié)助或強(qiáng)迫的方法使

病人住院期間得到有效的治療和相應(yīng)的護(hù)理。強(qiáng)迫治療時(shí)要做好解釋、勸說工作，以幫助病人穩(wěn)定情緒，將不配合治療的行為降到最低限度。

人工冬眠常溫治療是使用鎮(zhèn)靜劑，控制病人興奮、改善病人病態(tài)的思維內(nèi)容。治療中的護(hù)理尤為重要，常溫治療時(shí)病人應(yīng)臥床睡眠，減少活動，護(hù)士需定時(shí)測量生命體征的變化，觀察病人用藥后的情況，記錄睡眠時(shí)間，記錄出入量。對不合作的病人護(hù)士要協(xié)助以達(dá)到預(yù)期效果。

(五)教育計(jì)劃

病人癥狀緩解能正常與護(hù)士交談時(shí)，可指導(dǎo)病人按時(shí)服藥，配合治療護(hù)理?；謴?fù)期為病人做疾病知識介紹，健康教育指導(dǎo)。

指導(dǎo)病人出院后按醫(yī)囑定時(shí)定劑量服藥，定期門診復(fù)診。

教導(dǎo)病人預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，生活規(guī)律，不嗜煙酒及刺激物品，不參加過于興奮激動的活動，保持心情舒暢。

教導(dǎo)病人在醫(yī)院內(nèi)多參加集體活動，以分散、轉(zhuǎn)移對病態(tài)的注意力。

教導(dǎo)病人出院后參加力所能及的家務(wù)勞動，逐步適應(yīng)社會生活，為重返工作崗位打下基礎(chǔ)。

(六)評價(jià)結(jié)果

精神癥狀是否控制，行為紊亂是否消失。

能否配合治療護(hù)理；正確服藥。

有無傷人和意外的事故發(fā)生。

三、緊張型患者的護(hù)理

(一)護(hù)理評估

收集資料：

1．主觀資料

(1)言語運(yùn)動受抑制，癥狀輕者運(yùn)動緩慢，少語少動(亞木僵狀態(tài))或長期固定一種姿勢不動。

(2)癥狀嚴(yán)重者不語不動、不飲不食，對周圍環(huán)境刺激無反應(yīng)，口中充滿唾液，大小便儲留，生活完全不能自理，此狀態(tài)可持續(xù)數(shù)日或數(shù)月(木僵狀態(tài))。

(3)對周圍事物的感知存在，病情緩解后對所經(jīng)歷的事件均能回憶。

(4)緊張性木僵與緊張性興奮交替出現(xiàn)，患者出現(xiàn)沖動、傷人、毀物行為，如突然起床、無目的地砸東西、然后仍舊臥床。

2．客觀資料

(1)身體評估生命體征、意識狀態(tài)、全身營養(yǎng)狀況、睡眠狀況、飲食狀況、排泄?fàn)顩r。

(2)情感狀態(tài)評估面部表情呆板、無情感反應(yīng)。

(3)行為狀態(tài)評估少語少動、不語不動、違拗、突然沖動、傷人毀物、肌肉緊張、肢體可處于某個(gè)固定姿勢不動、呈蠟樣屈曲。

(4)對語言、冷熱、疼痛等刺激無任何反應(yīng)。

(5)社會心理狀況評估病人的成長環(huán)境、性格、家庭其他成員之間的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況。

(6)既往健康狀況評估家族史、軀體病史、藥物過敏史。

(7)實(shí)驗(yàn)室及其它輔導(dǎo)檢查血、尿、便常規(guī)、血生化檢查、心腦電圖檢查。

(二)護(hù)理診斷

1．有暴力行為的危險(xiǎn) 對自己或他人。與突然出現(xiàn)的緊張性興奮有關(guān)。

2．有受傷的危險(xiǎn) 與個(gè)體處于木僵狀態(tài)失去自我保護(hù)能力有關(guān)。

3．部分自理能力缺陷 沐浴、衛(wèi)生、入廁，與木僵狀態(tài)有關(guān)。

4．進(jìn)食自理缺陷 白天不能自行進(jìn)食，與木僵狀態(tài)有關(guān)。

5．排尿異常 尿潴留與運(yùn)動呈重度抑制有關(guān)。

(三)預(yù)期目標(biāo)

1．病人突然沖動時(shí)不發(fā)生傷害他人行為；

2．病人木僵狀態(tài)時(shí)避免被其他人傷害；

3．病人在護(hù)士的協(xié)助下維持基本的自理及活動能力；

4．病人能夠顯示進(jìn)食的能力；

5．病人在護(hù)士的幫助下出現(xiàn)尿儲留后能及時(shí)得到治療。

(四)護(hù)理措施

1．安置病人住單人房間，房間內(nèi)物品陳設(shè)要簡單、實(shí)用。

加強(qiáng)巡視，觀察病情變化，防止病人突然出現(xiàn)緊張性興奮危害他人安全，同時(shí)避免病人無目的地毀壞物品及設(shè)施，也要防止病人自傷。

2．設(shè)專人護(hù)理，防止其他病人進(jìn)入房間傷害病人，必要時(shí)鎖門。

3．協(xié)助病人完成個(gè)人衛(wèi)生的護(hù)理，白天護(hù)士可幫助病人洗臉、梳頭、定期更衣、擦浴，必要時(shí)做口腔護(hù)理，防止因衛(wèi)生不潔引起感染。

掌握本僵病人的特點(diǎn)，即在夜深人靜或環(huán)境安靜時(shí)，病人可在床上翻身，活動肢體，白天護(hù)士可將便盆放在床下，提供病人夜深人靜時(shí)使用。

木僵病人可出現(xiàn)蠟樣屈曲的癥狀，在完成每項(xiàng)治療護(hù)理后，應(yīng)及時(shí)將病人的肢體擺放于舒適的功能位置。

在為病人做護(hù)理時(shí)，要注意保護(hù)性醫(yī)療，絕不能在病人床前談?wù)摬∏榧叭⌒Σ∪?，要減少不良刺激。

4．根據(jù)病人夜深入靜時(shí)可下床自行小范圍活動的特點(diǎn)，將易消化的飯菜放置于病人床頭，護(hù)士離去，保持房間安靜，避開病人視線，觀察病人活動和進(jìn)食情況。

5．為防止尿潴留，12小時(shí)無尿，可根據(jù)膀濟(jì)充盈程度，建議醫(yī)生導(dǎo)尿。導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作，防止泌尿系感染。

在病人無主訴的情況下，要密切觀察病人的藥物副反應(yīng)，如出現(xiàn)錐外系反應(yīng)時(shí)，應(yīng)急請醫(yī)生檢查病人，給予對癥治療。

(五)教育計(jì)劃

疾病期根據(jù)病人對外界仍有感受能力的特點(diǎn)，小聲耳語地安慰病人，鼓勵(lì)病人在可行的情況下，恢復(fù)進(jìn)餐、入廁的自理能力。

病情緩解，逐步向康復(fù)期發(fā)展時(shí)，注意病人心理變化，幫助病人樹立治療信心，調(diào)整身心的平衡，正確對待所患疾病。

指導(dǎo)病人參加工娛治療。在這種治療中，使病人獲得自我存在價(jià)值的滿足，從而達(dá)到與現(xiàn)實(shí)生活接觸，鞏固療效的目的。

教導(dǎo)病人學(xué)習(xí)有關(guān)疾病知識，掌握預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，如避免各種刺激因素，保持心情舒暢，生活規(guī)律，正確處理生活、工作中的事件，按時(shí)服藥，定期復(fù)查等。

指導(dǎo)家屬及有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)，正確對待病人的疾病癥狀，學(xué)習(xí)有關(guān)疾病及健康教育知識，尊重及關(guān)心病人，爭得社會和家庭的支持，待病人出院后，為其創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，逐步完成力所能及的勞動，消除病人的顧慮為重返工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。

(六)評價(jià)結(jié)果

1．病人住院期間是否發(fā)生傷害他人或被他人傷害的情況。

2．生活自理能力是否得到改善和進(jìn)步。

3．住院期間飲食是否按身體需求得到保證。

4．有無尿儲留發(fā)生。

5．出現(xiàn)尿儲留時(shí)是否得到及時(shí)的治療和護(hù)理。

6．精神癥狀是否消失，自知力是否恢復(fù)。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）