甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，是由于各種原因引起甲狀腺激素分泌增多，造成機體多系統(tǒng)的興奮性增高及代謝亢進的疾病。

（1）病因：有多種原因可引起甲亢，按其發(fā)生部位可分為：

①甲狀腺性。如彌漫性毒性甲狀腺腫（graves?。Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（plummer?。拘约谞钕傧倭?，碘甲亢，甲狀腺炎等引起的甲亢。

②垂體性。垂體促甲狀腺激素（tsh）瘤。

③女科疾病。如卵巢甲狀腺腫，葡萄胎及絨毛膜上皮癌所致的甲亢。

④新生兒甲亢等。

（2）發(fā)病機制：甲亢的發(fā)病機制較復(fù)雜，目前尚未完全闡明，可能與自身免疫和遺傳因素有關(guān)。甲亢中最常見的是彌漫性毒性甲狀腺腫，約占甲亢的60～70%以上。彌漫性毒性甲狀腺腫是自身免疫性疾病，代表了一種復(fù)雜的免疫相互作用的異常。精神刺激是甲亢的一種誘發(fā)因素，有動物實驗觀察到精神應(yīng)激可以擾亂機體免疫系統(tǒng)，使機體增加易感性，從而促進免疫性疾病的發(fā)生。甲亢多有家族史及遺傳傾向，hla抗原系統(tǒng)對發(fā)病也有影響。

（3）臨床表現(xiàn)及病理生理：甲亢患得以女性為多，各種年齡均可發(fā)病，但以20～40歲多見，大多數(shù)患者起病緩慢，少數(shù)起病較驟，但多在精神刺激后發(fā)生。病情常輕重不一，臨床表現(xiàn)也各不相同，典型的癥狀有下述幾組：

①甲狀腺激素增高的癥狀：

a、高代謝：由于甲狀腺激素不適當(dāng)?shù)胤置谠龆?，使機體產(chǎn)熱量增多，散熱量也加速，耗氧量增高，基礎(chǔ)代謝率增高，因此患者有怕熱、多汗、體溫正?；蛴械蜔?、皮膚潮濕、易餓、多食但體重減輕，疲乏無力。

b、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂：由于甲狀腺激素分泌增多，促進腸道吸收糖增加，并刺激肝糖原及肌糖原分解，通過蛋白質(zhì)及脂肪代謝加速糖原異生，因此甲亢病人血糖偏高、糖耐量減低，甚至加重或誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。

大量甲狀腺激素促進脂肪分解及蛋白質(zhì)分解，呈氮負平衡，因此體重明顯下降，肌肉消耗軟弱乏力，工作效率低。

c、神經(jīng)肌肉癥狀：甲狀腺激素與神經(jīng)系生長發(fā)育，功能活動有密切關(guān)系，甲狀腺激素又可增加腎上腺素能活動，因此神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)是甲亢病人的主要癥狀之一?；颊叨嘈约?，情緒不穩(wěn)定，神經(jīng)過敏，易激動、多語、動作多、面部表情豐富，注意力不能集中，失眠、多眠等，手、舌、眼瞼出現(xiàn)細震顫，腱反射亢進。病情嚴重者有精神癥狀。

甲亢病人中有不同程度的肌無力和肌萎縮，可出現(xiàn)甲亢性肌病，甲亢還可合并周期性麻痹，或重癥肌無力。

d、心血管癥狀：由于代謝亢進，消耗增加，病人易餓多食，但少數(shù)病人，尤其老年病人，反而食欲減退，甲狀腺激素刺激腸蠕動增快，故病人大便次數(shù)增加，部分病人可有腹瀉。

e、胃腸道癥狀：由于代謝亢進，消耗增加，病人易餓多食，但少數(shù)病人，尤其老年病人，反而食欲減退，甲狀腺激素刺激腸蠕動增快，故病人大便次數(shù)增加，部分病人可有腹瀉。

f、鈣磷代謝和骨骼：甲亢病人鈣磷轉(zhuǎn)運率加速，尿鈣磷排量增多，但血濃度一般正常或稍增高。在大量甲狀腺激素作用下，全身分解代謝亢進，骨骼中蛋白質(zhì)基質(zhì)不足，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，由于大量鈣排出，可使骨骼脫鈣。

g、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲亢時全身代謝亢進，皮質(zhì)醇降解加速，廓清率增加，但引起代償性促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，故維持血漿皮質(zhì)醇水平正常，而尿17—羥皮質(zhì)類固醇排量增加。

甲亢病人多有性腺功能受抑制表現(xiàn)，女性病人月經(jīng)周期多不規(guī)則，月經(jīng)量常減少以至于閉經(jīng)，男病人可有陽萎、性欲減退。

甲狀腺激素可加強兒茶酸胺的作用，使腎上腺素能活動增強，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。

②甲狀腺腫。不少患者有程度不一的甲狀腺腫大，一般中等腫大多見，極少數(shù)病人無明顯甲狀腺腫。甲狀腺腫多呈兩側(cè)對稱，彌漫性，隨舌咽上下移動，如為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，則可觸及結(jié)節(jié)。由于血管擴張，血流加速，于甲狀腺部位?？陕牭窖茈s音及捫及震顫。

③眼病。大部分病人有突眼癥，一般為雙側(cè)突眼或一側(cè)較為顯著肯球突出程度與病情輕重程度常無明顯關(guān)系。主要眼癥有上眼瞼后縮，眼裂增寬，瞬目減少，眼球聚合力差，輻輳減弱，眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落，向上看時，前額皮膚不能皺起。

少數(shù)病人有惡性突眼，又稱浸潤性突眼，病情較嚴重，因有眼肌浸潤水腫、眼球高度突出、且常伴眼肌麻痹引起復(fù)視，由于角膜暴露，易發(fā)生角膜炎及潰瘍，嚴重時引起潰瘍穿孔甚至失明。

④皮膚病變。少數(shù)病人有皮膚色素沉著，或伴有脛骨前粘液性水腫。局部粘液性水腫可能是由于抗原一抗體反應(yīng)所致。

一般認為彌漫性甲狀腺腫，浸潤性突眼及脛骨前粘液性水腫的發(fā)病并非因甲狀腺激素過多，而是與免疫功能紊亂有關(guān)。

（4）實驗室檢查：

①甲狀腺激素測定。甲亢病人血清總狀激素（tt4），大于11μg/dl,t3樹脂攝取試驗（t3ru），大于1.30，游離t4指數(shù)（ft4i=tt4×t3ru）大于12.0總t3（tt3）大于230μg/dl。游離t4（ft4），正常值2.5±0.5ng/dl,游離t3（ft3）正常值3.9～7.4pg/ml。

而甲亢患者ft3，ft4均高于正常。

②甲狀腺131i攝取率及甲狀腺抑制試驗。甲狀腺131i攝取率：正常人的曲線逐漸上升，24小時達到高峰，最高吸132i率25～45%，如為甲亢，吸131i高峰前移、最高吸碘率在2～6小時出現(xiàn)，或曲線上升較快，最高吸碘率高于正常。

甲狀腺抑制試驗：口服甲狀腺片20mg，每日3次，服3日后增加為40mg，每日3次服14日，共服17日，或服左旋t340μg，每日3次服7日，服藥前后均測甲狀腺吸131i率。正常人服藥后最高吸131i率降至25%以下或比服藥前降低50%以上，甲亢者無明顯受抑制。

③促甲狀腺激素釋放激素（trh）興奮試驗：靜注trh200μg后，甲亢患者促甲狀腺激素不增加或增加很少。

④甲狀腺b型超聲及甲狀腺核素顯像：可進行影象學(xué)檢查，后者可鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)是“熱、冷、溫、涼”結(jié)節(jié)。

（5）診斷及治療：全面觀察病人的癥狀、體征，結(jié)合實驗室檢查，進行綜合分析、判斷，則不難對甲亢進行診斷。甲亢時除有典型的臨床癥狀外，一般tt4，tt3，t3ru，ft4i增高，tsh下降或正常，甲狀腺吸131i率增高，促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗無反應(yīng)。t3型甲亢僅t3升高，tt4及ft4均正常。

治療方法有三種，即抗甲狀腺藥物治療、放射性131i治療手術(shù)治療，現(xiàn)分述如下：

①長期抗甲狀腺藥物治療。臨床主要應(yīng)用的抗甲狀腺藥物為硫脲類，可分為硫氧嘧啶類和咪唑類，前者如甲基和丙基硫氧嘧啶，后者如甲巰基咪唑（他巴唑），甲亢平等。硫脲類藥物可抑制甲狀腺激素的合成，但不影響碘的攝取及已合成激素的釋放，丙基硫氧嘧啶（ftu）還可阻止甲狀腺素（t4）在末梢轉(zhuǎn)變?yōu)槿饧谞钕僭彼幔╰3）。

投藥方法：

a、癥狀控制期，約1～3個月，甲基或丙基硫氧嘧啶（mtu，ptu）每日用量300～450mg，他巴唑或甲亢平30～45mg/日，每8小時服藥1次，以保持血中穩(wěn)定均勻的血藥濃度。

b、減藥期：約1～2個月，當(dāng)癥狀控制，甲狀腺激素測定天常后可將上述藥物逐漸減量，并可加服小量甲狀腺片（20～40mg/日）以調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—甲狀腺軸的功能，避免機體免疫監(jiān)護功能降低。

c、維持期，一般在1.5～2年以上，mtu或ptu50～100mg/日，他巴唑或甲亢平5～10mg/日，甲狀腺片20～40mg/日。

藥物治療比較簡單，易被病人接受，不引起甲狀腺不可逆的損害，但療程長，復(fù)發(fā)率高，且服藥期間要經(jīng)常復(fù)查白細胞，有的病人可出現(xiàn)嚴重粒細胞減少或皮膚搔癢、皮疹等副作用。如患者心率過快，在開始治療時可加用心得安30～60mg/日，服藥期間應(yīng)禁用碘劑及含碘食物，避免懷孕。

②手術(shù)治療。結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺明顯腫大且壓迫鄰近器官者、甲亢多次復(fù)發(fā)以及不能堅持長期服藥治療者，經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，癥狀控制，甲狀腺功能測定正常，一般在維持期內(nèi)可進行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后，90%的病人可治愈，但20歲以下及年老體弱伴有心臟及其他嚴重疾病者、明顯突眼、或手術(shù)后又復(fù)發(fā)者則不應(yīng)考勤慮手術(shù)治療。術(shù)前需服用復(fù)方碘溶液（盧戈氏液）進行準(zhǔn)備。術(shù)后少數(shù)病人可出現(xiàn)甲狀腺功能減低或甲亢復(fù)發(fā)；如手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲帶麻痹；損傷甲狀旁腺功能低減。

③放射性碘（131i）治療。30歲以上的彌漫性甲狀腺腫，服藥或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，抗甲狀藥物過敏及白細胞減低，年老及有心、肝、腎嚴重合并癥者均為治療適應(yīng)癥。此法簡便、安全，但服藥后2～3周癥狀才開始減輕，3～6個月癥狀緩解。部分病人可發(fā)生不可逆的甲狀腺功能減低，也有的病人需進行第二次131i治療，偶有服藥后幾天并發(fā)甲亢危象。服131i前避免含碘食物及藥物，病情重者服131i后短期加服硫脲類藥或心得安，直至甲狀腺功能正常。

（6）甲亢危象：甲狀腺功能亢進癥危象（簡稱甲亢危象）是指甲亢病人在病情未控制情況下，由于應(yīng)激使甲亢癥狀急劇加重，出現(xiàn)危及生命的嚴重狀態(tài)，為甲亢少見的并發(fā)癥，病情危重，死亡率很高。

①發(fā)病誘因。甲亢病人術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)后4～16小時內(nèi)可出現(xiàn)危象，如16小時后發(fā)生則應(yīng)尋找其他感染病灶或誘因。甲亢病人如病情未控制而做甲狀腺手術(shù)或其他急診手術(shù)均可引起甲亢危象。需予以高度警惕。

此外如感染、過度勞累、精神緊張、藥物反應(yīng)或其他疾病病情加重、分娩、突然停用抗甲狀腺藥物以及甲狀腺同位素131i治療后引起放射性甲狀腺炎、甲狀腺活檢及過多、過重地觸摸甲狀腺等均可誘發(fā)甲亢危象。目前由于重視術(shù)前準(zhǔn)備，外科性甲亢危象大大減少。一般來說內(nèi)科性甲亢危象的病情較外科性危象嚴重。

②臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制。由于上述誘因，使甲狀腺釋放大量甲狀腺素入血，使血中甲狀腺素水平急劇增高；感染應(yīng)激、非甲狀腺手術(shù)可使甲狀腺結(jié)合球蛋白及甲狀腺素結(jié)合前白蛋白濃度下降，血中游離t3和t4的絕對值和比例升高；某些因素引起周圍組織及臟器對過高的甲狀腺激素的適應(yīng)能力減低以及交感神經(jīng)活性增加等綜合因素，使甲亢病情加重而有下述典型臨床表現(xiàn)：

a、高熱。患者體溫急驟上升39℃以上，伴大汗淋漓，皮膚潮紅。

b、神經(jīng)精神癥狀?；颊邩O度煩躁不安、恐懼、焦慮、譫安，最后昏迷。

c、心血管癥狀。心動過速，心率常達160次/分以上，與體溫升高不平衡，還可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭至血壓下降。如原有甲亢心臟病者一旦發(fā)生甲亢危象、可進一步化使心臟功能惡心。

d、胃腸道癥狀。納差、惡心、頻繁嘔吐、腹瀉、每天可達10余次，并可出現(xiàn)脫水。

e、肝功能不正常，可有黃疸。

f、電解質(zhì)紊亂，由于頻繁嘔吐、腹瀉可致低血鉀。

有小部分病人無上述典型臨床癥狀，而表現(xiàn)為表情淡漠、嗜睡、反向減低、心率慢、脈壓差小、惡病質(zhì)、最后昏迷而死亡，此種情況稱為淡漠型甲亢危象。

③診斷。由于甲亢危象是嚴重甲亢的加重期，不同醫(yī)院有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)臨床實踐把甲亢象分為危象期及危象前期兩個階段，如能在危象前期積極治療，則可避免發(fā)展至危象期。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如表3-1-4。

表3-1-4甲亢危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)

④治療：

a、降低血中甲狀腺素的水平。（a）碘劑?？梢种萍谞钕偎氐尼尫?。危重病人應(yīng)靜脈滴注碘化鈉1～2g或復(fù)方碘溶液3～4ml加入1000～2000ml5～10%的葡萄糖注中持續(xù)靜脈點滴2～3日，病情好轉(zhuǎn)以后逐漸減量，并改用口服復(fù)方碘溶液，病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)。如病情不很嚴重，可口服大劑量復(fù)方碘溶液30～60滴/日。（b）大劑量抗甲狀腺藥物，可抑制甲狀腺素的合成，1次口服或胃管鼻飼丙基硫氧嘧啶600mg，可在1小時內(nèi)阻止甲狀腺內(nèi)碘化物的有機結(jié)合，然后每日維持量300～600mg，分3次服用。（c）其他。如換血，血漿除去法及腹膜透析等可迅速降低血循環(huán)中的甲狀腺素水平。

b、降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)。為控制甲亢危象的臨床表現(xiàn)，可用抗交感神經(jīng)藥物來減輕周圍組織對兒茶酚胺的敏感性。常用心得安，可抑制甲狀腺素對周圍交感神經(jīng)的作用，并迅速降低t4轉(zhuǎn)變?yōu)閠3。一般每4小時口服20mg，嚴重者可靜脈注射心得安1～5mg加5%葡萄糖20～40ml,但對有心臟傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、有支氣管哮喘的病人禁用。此外還可肌注利血平，首次用量5mg，以后每4～6小時肌注2.5mg，或口服胍乙啶每天1～2mg/kg。

c、一般支持療法。包括物理降溫、人工冬眠、吸氧、補充水及電解質(zhì)、保證水及電解質(zhì)、保證補足夠熱量、給予大量維生素、積極處理心衰等。對有高熱或有休克的病人可加用腎上腺皮質(zhì)激素如氫化可的松200～300mg/日。

d、積極控制誘因。保持安靜，有感染者給予積極抗感染治療，伴有其他疾病均應(yīng)積極處理。

（7）護理：

①甲亢病人的護理：

a、關(guān)心體貼病人，說話態(tài)度和藹，掌握好交流技巧，給予病人精神上的安慰，以避免情緒波動，向病人說明病情發(fā)展與精神因素有密切關(guān)系，使病人解除思想顧慮，積極配合治療。

b、應(yīng)安置病人住在陰涼，安靜、無強光刺激的房間內(nèi)，避免不良環(huán)境刺激而致病情加重。因活動可使病人代謝率增高，應(yīng)囑病人注意休息，不要劇烈活動，避免勞累。

c、幫助病人選擇高蛋白，高熱量、高維生素、易消化飲食，每日供給熱量3000～3500cal，補償機體代謝亢進的消耗。囑患者多飲水以補充水分，但禁用濃茶，咖啡等興奮性飲料。

d、病人入院時測身高、體重，以后每周測一次體重，觀察變化，每日測脈搏4次，以提供治療是否有效，病情有無好轉(zhuǎn)的依據(jù)。

e、服藥時間安排均勻，按時發(fā)藥并協(xié)助病人及時服下。服藥中注意觀察藥物的副作用及反應(yīng)，如白細胞減少、皮疹、發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)酸痛或肝功能損害等，一旦發(fā)現(xiàn)馬上與醫(yī)生聯(lián)系、及時處理。

f、如服藥中發(fā)現(xiàn)白細胞下降至3000/mm3以下或粒細胞總數(shù)少于1500/mm3時，應(yīng)囑病人停用抗甲狀腺藥物，并進行保護性隔離，制定并實施護理措施，房間定時用紫外線照射消毒，嚴格執(zhí)行隔離制度，避免交叉感染，并囑病人注意預(yù)防感冒。

g、注意觀察病人服藥后有無甲狀腺功能減低的表現(xiàn)，如乏力、怕冷、嗜睡、浮腫、體重增加過快等，及時報告醫(yī)生，提供減少藥量的依據(jù)。

h、對有惡性突眼患者，因眼球高度突出，眼瞼不能閉合，易引起角膜損傷感染，故應(yīng)注意保護病人的角膜及球結(jié)膜，預(yù)防病變加重以至失明。白日囑患者戴黑色眼鏡以防陽光或灰塵刺激，睡前涂抗菌素眼膏，并用清潔的油紗布輕輕敷蓋，以防角膜干燥及角膜潰瘍、感染的發(fā)生。睡眠時適當(dāng)抬高頭部、減輕眼部腫脹。同時做好病人的心理護理，鼓勵病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

i、為即將出院病人進行衛(wèi)生指導(dǎo)，病人可適當(dāng)從事力所能及工作，遵醫(yī)囑按時服藥，不隨便自行停藥，避免精神刺激，預(yù)防感染、定期復(fù)查白細胞，并注意防止甲亢危象的發(fā)生。

②甲亢危象病人的護理：

a、安排病人住單人房間，保持安靜，光線要暗，溫度、濕度涼爽適宜，如夏天必要時可用冰塊、電風(fēng)扇等使室溫下降，保證通風(fēng)，注意房間清潔衛(wèi)一，使病人有一個舒適的環(huán)境，避免各種因素及精神緊張。

b、囑病人絕對臥床，做好心理和生活護理，鼓勵病人多飲水、進高熱量、高蛋白及高維生素的飲食。

c、治療、護理時間盡量安排集中，控制探視人員，以保證病人安靜休息。

d、保證靜脈輸液通暢，搶救藥品及時輸入以及維生素及液體入量的補充。如靜脈滴注復(fù)方碘溶液，需用黑紙將輸液器、輸液管等全部罩上，避免光照，并根據(jù)病情及時調(diào)整滴速，注意不要滲漏到血管外，以免造成組織損傷，因碘溶液對血管刺激較大，濃度過高或滴注過快都會引起靜脈炎。故需密切觀察并防止靜脈炎的產(chǎn)生。如有靜脈炎則可用靜脈炎膏外敷。配液時需注意碘的配合禁忌。

e、病人如有高燒，則按高熱護理常規(guī)，積極進行物理降溫。腹瀉嚴重者應(yīng)注意肛周護理，便后清洗肛門，預(yù)防肛周感染。

f、對有精神癥狀或昏迷的病人，要注意病人的安全，必要時加床擋，防止墜床，昏迷病人按昏迷常規(guī)護理。年紀大，有心臟病的病人應(yīng)注意輸液速度不要太快，避免加重心臟負擔(dān)，必要時應(yīng)予以吸氧。

g、準(zhǔn)確記錄出入量及護理記錄，密切觀察神志及生命體征，并及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救.