骨與關節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，原發(fā)病灶多在肺部，好發(fā)于兒童和青少年，常見部位為脊柱，其次是膝關節(jié)、髓關節(jié)和肘關節(jié)。臨床表現(xiàn)為全身的結(jié)核中毒癥狀和局部癥狀，后者依部位不同癥狀有異，病灶可形成膿腫，并可沿筋膜間隙流向遠處。膿腫在脊柱可出現(xiàn)相應的神經(jīng)壓迫癥狀，嚴重者合并有癱瘓。治療是整體與局部兼顧。全身治療包括休息、營養(yǎng)、一般支持療法和抗結(jié)核病的應用；局部治療則是制動、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術（病灶清除術）。護理措施根據(jù)不同的部位而定。

常見護理問題包括：①焦慮；②軀體移動障礙；③自理缺陷；④營養(yǎng)不足；⑤疼痛和肌痙攣；⑥有發(fā)生窒息的危險；⑦有發(fā)生褥瘡的危險；⑧潛在并發(fā)癥--癱瘓或癱瘓加重；⑨術后潛在并發(fā)癥--氣胸；⑩知識缺乏：功能鍛煉及出院后自護知識。

一、焦慮

二、軀體移動障礙

三、自理缺陷

以上一～三均參照骨科病人一般標準護理計劃中的相關內(nèi)容。

四、營養(yǎng)不足

參照急性血源性骨髓炎病人一般標準護理計劃中的相關內(nèi)容。

五、疼痛和肌痙攣。

相關因素：關節(jié)結(jié)核。

主要表現(xiàn)：關節(jié)不適，攣縮畸形。

護理目標：病人疼痛和肌痙攣癥狀解除或減輕。

護理措施：

1 一般情況差，體溫較高，截癱或椎體不穩(wěn)病人絕對臥床休息。

2 用石膏繃帶、牽動等制動以緩解肌痙攣和疼痛。其護理參照骨科常用外固定病人一般標準護理計劃中的相關內(nèi)容。

重點評價：

1 病人局部疼痛和肌痙攣是否減輕或消失。

2 制動措施是否適合于病人個體。

六、有發(fā)生窒息的危險

相關因素：

1 頸椎結(jié)核并有咽后壁膿腫。

2 全麻術后未清醒時。

主要表現(xiàn)：

1 呼吸、吞咽困難。

2 誤咽、誤吸后嗆咳、頻死感。

護理目標：

1 病人所進食物的質(zhì)地與進食方式符合病情需要。

2 病人全麻清醒前能得到妥善護理。

護理措施：

1 向病人及家屬說明頸椎結(jié)核出現(xiàn)咽后壁膿腫時可導致吞咽困難。

2 指導病人進食食物的質(zhì)地與進食方式：根據(jù)吞咽程度選擇質(zhì)地松軟、易消化的高蛋白、高糖、豐富維生素與果膠的軟食、半流質(zhì)乃至流質(zhì)，進食速度均勻且慢，防止食物嗆入氣管而窒息。

3 全麻術后病人在清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，并有專人守護，避免嘔吐物誤吸。

4 一旦出現(xiàn)窒息，迅速吸出異物，必要時氣管切開。

重點評價：

1 病人進食食物的質(zhì)地與進食的方式是否依吞咽困難程度而定。

2 病人全麻術后是否處于妥善的體位，并得到專人照顧。

七、有發(fā)生褥瘡的危險

參照骨科病人一般標準護理計劃中的相關內(nèi)容。

八、潛在并發(fā)癥--癱瘓或癱瘓加重

相關因素：

1 體位不當致脊髓受壓。

2 手術后脊髓水腫。

主要表現(xiàn)：

1 首先出現(xiàn)運動功能障礙，下肢發(fā)硬、顫抖無力且軟弱。

2 繼而感覺功能障礙：麻木。

3 然后大小便功能障礙：尿潴留、便秘和腹脹。

4 植物神經(jīng)功能障礙：皮膚干燥、無汗。

護理目標：

1 病人了解體位不當可以導致癱瘓或癱瘓加重之嚴重后果，并能配合維持適當?shù)捏w位。

2 病人未因體位不當而致癱瘓或癱瘓加重。

3 病人術后的脊髓、神經(jīng)功能得到及時觀察，出現(xiàn)異常時能得到及時處理。

護理措施：

1 向病人及其家屬反復說明臥床休息的必要性，強調(diào)脊柱結(jié)核輕癱病人不能下地活動，以免導致癱瘓或癱瘓加重。

2 輕癱病人絕對臥床休息。

3 脊柱結(jié)核病人翻身時，注意保護病灶部位：

（1）頸椎結(jié)核病人翻身時，應有專人保護頭頸部。

（2）臥于帶頭的石膏床上翻身，以避免直接翻身不當造成脊髓、神經(jīng)損傷。

4 脊柱結(jié)核病人行病灶清除術后，注意觀察其雙下肢運動、感覺、大小便等情況。若功能改善，表示已解除脊髓受壓；若功能變差，則可能為脊髓水腫等，應及時報告醫(yī)師作相應處理。

重點評價：

1 病人及其家屬是否能配合維持適當體位。

2 病人是否出現(xiàn)因體位不當所致癱瘓或癱瘓加重。

3 病人術后是否出現(xiàn)癱瘓或癱瘓加重。

九、術后潛在并發(fā)癥--氣胸

相關因素：胸膜損傷。

主要表現(xiàn)：呼吸淺快，患側(cè)呼吸音低，叩診呈彭音。

護理目標：病人呼吸逐漸平穩(wěn)，無明顯缺氧。

護理措施：

1 密切觀察胸椎結(jié)核病人行病灶清除術后的呼吸情況，是否伴有紫紺。

2 高流量吸氧。

3 病人行胸腔穿刺閉式引流術后，應保持引流通暢。

重點評價：

1 病人呼吸是否趨向平穩(wěn)。

2 病人胸腔閉式引流是否通暢。

十、知識缺乏：功能鍛煉及出院后自護知識

相關因素：

1 病人未接受過專業(yè)知識教育。

2 病人害怕鍛煉加重病情。

3 病人不了解出院后自護的重要性與方法。

主要表現(xiàn)：

1 病人不了解功能鍛煉的重要性與方法。

2 病人畏懼鍛煉。

3 病人對病程與治療過程茫然，不知如何鞏固手術療效，達到康復。

護理目標：

1 病人及家屬了解功能鍛煉的必要性與方法。

2 病人能進行功能鍛煉。

3 病人了解疾病治療過程，并能在出院后按照要求實施。

4 病人家屬及社會（如單位）等支持系統(tǒng)狀態(tài)良好。

護理措施：

1 向病人及家屬說明功能鍛煉的必要性與方法。

2 長期臥床的病人，主動翻身、坐起、鼓勵下床活動（截癱或脊柱不穩(wěn)者例外）。

3 合并截癱或脊柱不穩(wěn)者，鼓勵病人作抬頭、擴胸、深呼吸、咳嗽和上肢運動，同時進行被動活動并按摩下肢各關節(jié)，以防止關節(jié)粘連、強直。

4 進行功能鍛煉時應注意：

（1）術后1-2天內(nèi)有發(fā)熱時，則不宜鍛煉，以免引起疼痛，加重心臟負擔，使病情惡化。

（2）活動量根據(jù)病人耐受能力而定，以不感到疲勞為宜，且應循序漸進，持之以恒。

（3）鍛煉過程中，觀察病人有無不良反應。如出現(xiàn)活動后精神不振、疲乏無力、疼痛加劇、病情加重等，應暫停鍛煉。

5 向病人及其家屬介紹病程與治療程序，尤其是出院后的配合，以鞏固手術療效，達到康復目的。

（1）向病人及其家屬說明骨與關節(jié)結(jié)核的病程較長，療效緩慢，完全康復需1-2年，出院后仍需共同配合治療，才有可能治愈，并減少復發(fā)率。

（2）適當休息。

（3）進食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、豐富果膠成分的飲食，以保證營養(yǎng)的需求。

（4）堅持藥物治療，因為骨關節(jié)結(jié)核病灶進展較慢、血液供應較差，影響藥物的滲入，因而用藥時間較長。用藥時間根據(jù)結(jié)核病灶的不同而異：①膝、肘、腕、踝、手、足等中小關節(jié)結(jié)核用藥時間為1年左右。②肩、髖、骶髂、脊柱等大小關節(jié)結(jié)核用藥時間為2年左右。③觀察藥物毒副作用，定期到醫(yī)院檢查血象、血沉、肝功能、聽力等，并向醫(yī)師匯報主觀癥狀。

（5）了解痊愈標準，避免過早中斷治療。①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常。②局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道。③x線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收、替代，骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣骨輪廓清晰或關節(jié)已融合。符合上述三項者表示病變已停止。④起床活動一年或工作半年后仍能保持上述三項指標者，表示已基本治愈。⑤若術后經(jīng)過一段時間的活動后，一般情況變差，癥狀復發(fā)，血沉增快，表示疾病未治愈，或靜止后又趨活動，仍應繼續(xù)全身治療；若x線檢查再次出現(xiàn)膿腫及死骨，或發(fā)現(xiàn)原來病灶清除仍不徹底，應考慮再次手術。

重點評價：

1 病人及家屬是否了解功能鍛煉的必要性與方法。

2 病人是否了解出院后自護知識。（實習編輯：楊薇）