問(wèn)：男66歲近某每走路或上樓等活動(dòng)時(shí)感胸悶、心悸，室性早搏增加。無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病等慢性病。一次發(fā)作時(shí)心電圖可見(jiàn)室性早搏增加，未見(jiàn)缺血性改變。請(qǐng)問(wèn)，是否為冠心??？如何進(jìn)一步檢查？
答：本例雖無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病等經(jīng)典冠心病危險(xiǎn)因素，但其臨床癥狀已具備了冠心心絞痛的特征，即胸悶與體力活動(dòng)有關(guān)。心絞痛可表現(xiàn)為胸痛、胸悶、壓榨感等千變?nèi)f化的癥狀，但萬(wàn)變不離其宗的特點(diǎn)是與勞力有關(guān)，僅此即有90%以上的診斷把握。至于本例活動(dòng)后早搏增加，不能作為診斷冠心病依據(jù)。冠心病的危險(xiǎn)因素，除了經(jīng)典的之外，目前已有200多條，例如腰圍增大就被列為獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。
進(jìn)一步診斷的步驟我認(rèn)為可先做一個(gè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如為陰性，而又無(wú)心絞痛癥狀，則基本除外冠心病；如平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為可疑或陽(yáng)性則要進(jìn)一步做同位素心肌灌注（ect）檢查。即便本例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，因有較明確的勞力性胸悶，故也擬再做ect。檢查結(jié)果如顯示缺血范圍大則進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影，或置支架或進(jìn)一步行冠脈搭橋手術(shù)。冠心病診斷一旦成立，內(nèi)科的藥物治療也很重要。
為什么不采用先做冠脈ct呢？目前國(guó)際上很重視輻射問(wèn)題，因?yàn)楸纠€要考慮進(jìn)一步做同位素心肌灌注及冠脈造影的可能，其迭加的輻射量太大。另一方面冠脈ct陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，它受心率、心律、呼吸、鈣化等因素干擾，而產(chǎn)生偽影，但它的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值卻很高。反過(guò)耒，假如預(yù)測(cè)本例冠心病的可能性不大的話，則可優(yōu)先考慮做冠脈ct。（實(shí)習(xí)編輯：王凌）
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