肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近５０多年來，世界各國特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。４０多年前，在我國因肺部疾病施行外科手術(shù)治療的病人中，絕大多數(shù)為肺結(jié)核，次之為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等肺化膿性感染疾病，肺癌病例為數(shù)不多。近３０多年來，肺切除術(shù)的病例中肺癌逐漸增多，已躍居首位。據(jù)上海市惡性腫瘤統(tǒng)計資料，在男性癌腫病例中，肺癌發(fā)病率急劇增多，居第一位。

【診斷】肺癌的首選治療方法是外科手術(shù)，切除癌腫。如能在病變的早期確定肺癌的診斷，此時癌病尚局限于支氣管肺組織內(nèi)或轉(zhuǎn)移病灶只限于局部淋巴結(jié)，則施行根治性切除術(shù)的機(jī)會大，早期手術(shù)、術(shù)后長期生存率亦高。因此肺癌的早期診斷具有重要意義。為了防治肺癌應(yīng)廣泛開展宣傳教育，建立和健全肺癌防治網(wǎng)。

肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產(chǎn)生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物質(zhì)、但這些癌腫標(biāo)記物對檢測肺癌尚無應(yīng)用價值，臨床醫(yī)師對中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰以及肺部ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明的塊影或炎變的病例，均應(yīng)提高警惕，高度懷疑肺癌的可能性，及時進(jìn)行周密檢查。

 

（一）ｘ線檢查ｘ線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過ｘ線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例ｘ線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。中央型肺癌常顯示肺葉或一側(cè)全肺不張（圖６７-1４（１）），靠近肺門區(qū)邊緣不整齊或分葉狀腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大影像。癌腫病灶中心部分壞死形成空洞者則顯示腫塊內(nèi)有偏心性透亮區(qū)，空洞壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，較少呈現(xiàn)液平面（圖６７-１４（２））。周圍型肺癌最常見的ｘ線表現(xiàn)為肺野邊緣部位孤立性圓形成橢圓形塊影，直徑從1～２ｃm～５～６ｃm或更大。塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊、毛糙，常發(fā)出細(xì)短的毛刺影（圖６７-1４（３））。病變進(jìn)展后腫塊周圍尚可出現(xiàn)肺不張、肺炎、胸膜腔積液等征象。高電壓攝片有助于判明病變性質(zhì)?？拷伍T區(qū)的癌腫大多為鱗狀上皮細(xì)胞癌和未分化小細(xì)胞癌，前者常伴有阻塞性肺炎、肺不張或肺實變，以及肺門或／和縱隔淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)腺癌和大細(xì)胞癌以及一部分鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌位于肺野邊緣部位，肺尖部癌腫大多為鱗狀上皮癌。腫塊直徑大于４ｃm者常為鱗狀上皮細(xì)胞癌，且較常形成癌性空洞。細(xì)支氣管肺泡癌的ｘ線表現(xiàn)大多為周圍型孤立性結(jié)節(jié)狀病灶，范圍較為廣泛的結(jié)節(jié)狀浸潤，類似支氣管或大葉性肺炎，有時呈現(xiàn)空洞。

 

胸部ｘ線透視觀察膈肌運(yùn)動情況，有助于判斷膈神經(jīng)是否被癌腫侵犯。標(biāo)準(zhǔn)斷層攝片可顯示中央型肺癌支氣管阻塞情況，區(qū)別腫瘤與炎變的影像，清楚地顯示肺癌塊影和分葉狀形態(tài)，肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大情況，以及顯示塊影內(nèi)有無鈣化病變。近年來電子計算機(jī)斷層掃描（ｃｔ）已在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。這種檢查方法能顯示薄層橫斷面三維結(jié)構(gòu)圖像，避免病變與正常組織的影像互相重疊，對早期發(fā)現(xiàn)一般ｘ線檢查隱蔽區(qū)域（如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心臟后方，縱隔等處）的肺癌病變，明確縱隔淋巴結(jié)是否增大等，很有診斷價值。ｃｔ檢查能顯示直徑不及５mm的肺部結(jié)節(jié)狀病灶，因而可以早期發(fā)現(xiàn)肺原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。ｃｔ對各種肺部病變具有很好的密度分辨能力，有助于識別病變的性質(zhì)和明確有無鈣化灶。支氣管造影能顯示由于腫瘤造成的支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄，對支氣管鏡未能到達(dá)的起源于肺段或亞段支氣管的周圍型肺癌或支氣管腺瘤具有診斷價值（圖６７-1５）。鋇餐食管ｘ線檢查有助于了解縱隔和食管被肺癌侵犯的情況。肺血管造影術(shù)可判明癌腫是否侵犯左、右肺動脈近段和左、右心房，有助于判定中央型肺癌切除的可能性，但目前已較少應(yīng)用。

 

（二）細(xì)胞學(xué)檢查多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞，并可判定癌細(xì)胞的組織學(xué)類型。因此痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。起床后用清水漱口，從肺深部咳出的新鮮痰液或經(jīng)支氣管鏡沖洗吸出的支氣管內(nèi)分泌物均可作為檢查標(biāo)本。多次痰細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率可達(dá)７０～９０％，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約５０％左右，因此痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。鱗狀上皮細(xì)胞癌大多位于較大的支氣管，腫瘤向管腔生長，表層癌細(xì)胞易脫落因而痰檢陽性率高，判定組織學(xué)類型也較準(zhǔn)確。未分化小細(xì)胞癌痰檢陽性率也高，但不易判定組織學(xué)類型。

肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜腔或心包腔，產(chǎn)生胸膜或心包腔積液的病例，抽取部分積液，經(jīng)離心處理后取沉淀作涂片檢查，找到癌細(xì)胞，即可明確診斷。

（三）支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。但支氣管腺瘤由于血管豐富，不宜作支氣管鏡活組織檢查，以免引起大量出血。支氣管鏡檢查尚可觀察隆突和支氣管的位置、形態(tài)、寬度和活動度，必要時采取組織作病理檢查尚有助于了解病變的范圍、切除術(shù)的可能性和肺切除的范圍。過去使用的硬管型支氣管鏡僅能窺見較大的支氣管，對中央型肺癌的診斷價值較大。近２０年來纖維光導(dǎo)支氣管鏡得到廣泛應(yīng)用，這種支氣管鏡管徑較細(xì)，柔軟可彎曲，能伸入各個肺葉、肺段及大多數(shù)亞段支氣管，并可應(yīng)用細(xì)胞刷或在ｘ線電視透視定位下于肺組織內(nèi)放入活組織鉗，采取供病理檢查的標(biāo)本，從而可提高支氣管鏡檢查的陽性率，對周圍型肺癌早期診斷也很有幫助。

 

（四）縱隔鏡檢查主要用于判明中央型肺癌侵犯縱隔的范圍。經(jīng)胸骨切跡上緣短的橫切口，沿中線縱向切開頸部帶狀肌及氣管前筋膜，用手指在無名動脈與主動脈弓的后方鈍法分離氣管前筋膜，到達(dá)氣管隆突區(qū)，然后放入縱隔鏡窺察腫大的淋巴結(jié)。通過穿刺吸引或切取淋巴結(jié)供病理切片檢查?？v隔淋巴結(jié)陽性者，特別是對側(cè)縱隔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移或未分化肺癌是肺切除術(shù)的禁忌證。

（五）經(jīng)皮穿刺肺活組織檢查靠近胸壁的腫塊或浸潤性病變疑似周圍型肺癌或彌漫型細(xì)支管肺泡癌應(yīng)用其它診斷方法，未能明確病變性質(zhì)，病人的身體狀況又不適宜作剖胸探查術(shù)的病例，可采用經(jīng)皮穿刺肺組織活檢。在ｘ線電視透視下確定病灶的部位，在局部浸潤麻醉下囑病人屏氣時將穿刺針插入病灶中央部位，拔出針蕊，連接３０～５０ml注射器，在用力作負(fù)壓吸引的同時轉(zhuǎn)動穿刺針，然后迅速拔出穿刺針，將采集的標(biāo)本送作病理檢查。經(jīng)皮肺穿刺術(shù)后應(yīng)密切注意有無并發(fā)氣胸、血胸和咯血。周圍型肺癌病例檢查的陽性率可達(dá)８０％，并發(fā)癥的發(fā)生率也不高。轉(zhuǎn)移到胸膜的病變亦可經(jīng)皮膚穿刺采取胸膜組織作病理檢查。

 

（六）放射性核素檢查６７ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽性率可達(dá)９０％左右。但肺部炎癥及肺結(jié)核等其它非癌病變也可呈現(xiàn)濃聚現(xiàn)象。因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它檢查資料綜合分析。

用133ｘe作肺灌注及通氣掃描可測定肺癌病變對兩側(cè)肺功能的影響，從而有助于判斷手術(shù)治療的適應(yīng)證。

（七）轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查晚期肺癌病例已有鎖骨上、頸部、腋下等處表淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。

（八）縱隔切開術(shù)縱隔鏡檢查難于窺察位于主動脈弓水平下方左側(cè)前縱隔的病變情況。少數(shù)中央型肺癌病例為了避免不必要的剖胸術(shù)產(chǎn)生的不良后果，可考慮施行對身體創(chuàng)傷較少的縱隔切開術(shù)。經(jīng)左前胸胸骨第２肋間切口，或骨衣下切除短段第２或／和第３肋軟骨，結(jié)扎胸廓內(nèi)血管，將胸膜向外側(cè)推開即可顯露縱隔和肺門淋巴結(jié)，便于采取組織供作病理檢查。此種檢查方法雖未被廣泛采用，但對有些病例在制定治療方案時有一定的參考價值。

 

（九）剖胸探查術(shù)肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果，給予相應(yīng)治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機(jī)。

總之，中年以上病人，尤其是男性有長期吸煙習(xí)慣，呈現(xiàn)刺激性咳嗽或痰中帶血等呼吸道癥狀或骨關(guān)節(jié)腫痛、杵狀指（趾），頸部淋巴結(jié)腫大等，均應(yīng)警惕肺癌的可能性，立即進(jìn)行胸部ｘ線檢查和重復(fù)送痰作細(xì)胞學(xué)檢查。肺部病變與炎癥或結(jié)核未能鑒別者可短期給予適當(dāng)?shù)目寡谆蚩菇Y(jié)核藥物治療，再復(fù)查胸片，如病灶未消退或反而有所增大，癌病的診斷又尚未確定，則需進(jìn)行支氣管鏡檢查，并結(jié)合病變的部位采用其他檢查方法。各種檢查均未獲得陽性結(jié)論，肺癌的可能性又未能排除者，如病人全身情況許可，即應(yīng)盡早施行剖胸探查術(shù)。

【鑒別診斷】肺癌病例按腫瘤發(fā)生部位、病理類型和病程早晚等不同情況，在臨床上呈現(xiàn)的癥狀和ｘ線征象也多種多樣，極易與其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特別是早期病例的鑒別診斷，對早期診斷早期治療具有重要意義。

 

（一）肺結(jié)核病

1．肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆。肺結(jié)核球多見于青年病人。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段，一般增長不明顯，病程較長，在ｘ線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)，常有鈣化點，邊緣光滑，分界清楚，肺內(nèi)常另有散在性結(jié)核病灶。

２．粟粒性肺結(jié)核的ｘ線征象與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相似。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，發(fā)熱、盜汗等全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。

３．肺門淋巴結(jié)結(jié)核在ｘ線片上的肺門塊影可能誤診為中央型肺癌。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青幼年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血，結(jié)核菌素試驗常為陽性，抗結(jié)核藥物治療效果好。

值得提出的是少數(shù)病人肺癌可以與肺結(jié)核合并存在，由于臨床上無特殊表現(xiàn)，ｘ線征象又易被忽視，臨床醫(yī)師常易滿足于肺結(jié)核的診斷而忽略同時存在的癌腫病變，以致往往延誤肺癌的早期診斷。因此，對于中年以上的肺結(jié)核病人，在肺結(jié)核病灶部位或其它肺野內(nèi)呈現(xiàn)塊狀陰影，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療肺部病灶未見好轉(zhuǎn)，塊影反而增大或伴有肺段或肺葉不張，一側(cè)肺門陰影增寬等情況時，都應(yīng)引起結(jié)核與肺癌并存的高度懷疑，必須進(jìn)一步作痰細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡檢查等。

 

（二）肺部炎癥

１．支氣管肺炎早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎一般起病較急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀比較明顯，經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀迅速消失，肺部病變也較快吸收。如炎癥吸收緩慢或反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步深入檢查。

２．肺膿腫肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時，ｘ線征象易與肺膿腫混淆。肺膿腫病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明顯的感染癥狀，痰量多，呈膿性，有臭味。ｘ線片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性病變。支氣管造影時造影劑多可進(jìn)入空洞，并常伴有支氣管擴(kuò)張。

（三）其他胸部腫瘤

１．肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤有時須與周圍型肺癌相鑒別。肺部良性腫瘤一般不呈現(xiàn)臨床癥狀，生長緩慢，病程長。在ｘ線片上顯示接近圓形的塊影，可有鈣化點，輪廓整齊，邊界清楚，多無分葉狀。

２．肺部孤立性轉(zhuǎn)移性癌肺部孤立性轉(zhuǎn)移癌很難與原發(fā)性周圍型肺癌相區(qū)別。鑒別診斷主要依靠詳細(xì)病史和原發(fā)癌腫的癥狀和體征。肺轉(zhuǎn)移性癌一般較少呈現(xiàn)呼吸道癥狀和痰血，痰細(xì)胞學(xué)檢查不易找到癌細(xì)胞。

 

３．縱隔腫瘤中央型肺癌有時可能與縱隔腫瘤混淆。診斷性人工氣胸有助于明確腫瘤所在的部位?？v隔腫瘤較少出現(xiàn)咯血，痰細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞。支氣管鏡檢查和支氣管造影有助于鑒別診斷?？v隔淋巴瘤較多見于年輕病人，常為雙側(cè)性病變，可有發(fā)熱等全身癥狀。

【病理】肺癌的分布情況右肺多于左肺，下葉多于上葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌稱為中央型肺癌。起源于肺段支氣管遠(yuǎn)側(cè)的肺癌，位于肺的周圍部位者稱為周圍型肺癌。絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，但亦有少數(shù)癌腫起源于肺泡上皮或支氣管腺體。

癌腫在成長過程中一方面治支氣管壁延伸擴(kuò)展，并穿越支氣管壁侵入鄰近肺組織形成腫塊，同時突入支氣管內(nèi)造成管腔狹窄或阻塞。癌腫進(jìn)一步發(fā)展播散則可從肺直接蔓延侵入胸壁、縱隔、心臟、大血管等鄰近器管組織；經(jīng)淋巴道血道轉(zhuǎn)移到身體其他部位或經(jīng)呼吸道播散到其他肺葉。癌腫的生長速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑取決于癌腫的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性。

肺癌的組織學(xué)分類目前尚無一致的意見，按癌細(xì)胞形態(tài)特征通常將肺癌分為下列主要幾種類型：

 

（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌簡稱鱗癌。在各種類型的肺癌中鱗癌最為常見，約占５０％?；颊吣挲g大多在５０歲以上，男性占多數(shù)，且有長期大量吸煙病史。鱗癌大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。鱗癌的分化程度高低不一，但一般生長較為緩慢。支氣管粘膜上皮細(xì)胞長期受紙煙等有害物質(zhì)的刺激和損傷，首先引致纖毛喪失和基底細(xì)胞鱗狀化生。這種癌前期不典型增生病變可持續(xù)多年，然后演變成為原位癌，再侵襲支氣管壁其他組織。在此階段雖然痰液中可以查到癌細(xì)胞，但尚未呈現(xiàn)臨床癥狀。鱗癌的病程較長，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移，且通常首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除率較高，對放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。

鱗狀上皮細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)特征是細(xì)胞大，呈多邊形，胞漿較多，核染色深。分化程度較高者癌細(xì)胞呈復(fù)層排列，可見到細(xì)胞間橋和角化珠；分化程度中等者細(xì)胞大，呈多邊形，但無角化球和細(xì)胞間橋；分化程度低者則癌細(xì)胞呈小圓形或梭形，排列無層次。

電鏡檢查：見癌細(xì)胞具有張力原纖維和大量的橋粒等鱗狀細(xì)胞的特征

（二）未分化小細(xì)胞癌細(xì)胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。未分化小細(xì)胞癌在各種類型的肺癌中約占２０％。發(fā)病年齡較輕，多見于男性，多數(shù)病人有吸煙史。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。小細(xì)胞癌分化程度低，生長快，較早出現(xiàn)淋巴道轉(zhuǎn)移和侵入血管經(jīng)血道廣泛轉(zhuǎn)移到身體遠(yuǎn)處器官組織，因此在各類肺癌中，小細(xì)胞癌的預(yù)后最差。小細(xì)胞癌對放射治療及／或抗癌藥物治療敏感度高。小細(xì)胞癌的細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，大小比較一致，密集成片，常有壞死灶。細(xì)胞核大，染色深，一端較尖，形似麥粒，核仁小而多個，胞漿很少，胞漿內(nèi)可有嗜銀神經(jīng)分泌顆粒，能產(chǎn)生五羥色胺、促腎上腺素等多肽類激素。臨床上可呈現(xiàn)副癌綜合征。從而認(rèn)為小細(xì)胞癌可能起源于支氣管粘膜上皮中的嗜銀細(xì)胞。

 

（三）腺癌腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細(xì)胞，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見，發(fā)病年齡亦較小。在各類肺癌中約占２０％。腺癌與吸煙無密切關(guān)系，一部分病例癌腫發(fā)生在肺纖維疤痕病變的基礎(chǔ)上。腺癌在早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部ｘ線檢查時發(fā)現(xiàn)。癌腫生長較緩慢，但有的病例較早即發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，較常在呈現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后才發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)癌腫。

分化程度較好的腺癌主要由腺體結(jié)構(gòu)組成，具有腺腔或分泌粘膜，有時呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。分化程度低的腺癌可無腺腔結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞集聚，呈片狀或索狀。腺癌細(xì)胞一般較大，胞漿豐富，含有分泌顆?；蛘骋号荩溯^大，癌細(xì)胞表面可見到豐富的微絨毛。腺癌對放射治療敏感度差。

（四）細(xì)支氣管肺泡癌它是腺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。在各類肺癌中約占３％，女性較多見。癌腫常位于肺野周圍部分，分化程度好，生長緩慢，此型肺癌與肺部炎癥引致的疤痕病變可能有密切關(guān)系，細(xì)支氣管肺泡癌起源于末梢細(xì)支氣管和肺泡的上皮組織。電鏡檢查顯示具有腺癌細(xì)胞特征且胞漿內(nèi)有嗜鋨性板層小體，因此認(rèn)為癌細(xì)胞起源于ⅱ型肺泡細(xì)胞。細(xì)支氣管肺泡癌大多呈孤立或多個圓形結(jié)節(jié)，常累及胸膜，少數(shù)病例呈彌漫性浸潤，遍及一個肺段、肺葉或雙側(cè)肺，形似肺炎或粟粒性結(jié)核。癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管肺泡管和肺泡壁生長，常分泌粘液，一般呈單層排列，不侵犯肺泡間隔，因而肺泡結(jié)構(gòu)仍保持完整。細(xì)支氣管肺泡癌很少經(jīng)淋巴或血道轉(zhuǎn)移，但常侵累胸膜，產(chǎn)生胸水，或經(jīng)氣道廣泛播散，引致呼吸功能衰竭。

 

（五）未分化大細(xì)胞癌此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大。鏡檢癌細(xì)胞大，大小不一致，呈多邊形、圓形或梭形。胞漿豐富，胞核大，常見分裂相，不具有腺癌或鱗癌細(xì)胞的特征。癌細(xì)胞排列不規(guī)則，呈片狀或條索狀。惡性度高，經(jīng)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，有時在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)預(yù)后差。

（六）支氣管腺瘤支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細(xì)胞的一組原發(fā)性肺、支氣管腫瘤。發(fā)病率較低，僅占２％左右。這一組腫瘤生長緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕鄰近組織，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。切除不徹底易局部復(fù)發(fā)，因此應(yīng)列為低度惡性腫瘤。支氣管腺瘤常發(fā)生于較大支氣管，腫瘤血管豐富，發(fā)病年齡小，多見于女性。常見的臨床癥狀為咳嗽、咯血和腫瘤阻塞支氣管管腔引起的阻塞性肺氣腫、肺不張或肺部感染。支氣管腺瘤有下列數(shù)種類型：

１．支氣管類癌在支氣管腺瘤中最為多見。起源于支氣管粘膜含有神經(jīng)分泌顆粒的嗜銀細(xì)胞。９０％發(fā)生于大的支氣管，屬中央型腫瘤，１０％發(fā)生于小的支氣管屬周圍型腫瘤。

類癌主要在支氣管粘膜下生長，突入支氣管腔內(nèi)則形成表面光滑含有豐富血管的息肉樣腫塊，易出血。有的病例腫瘤同時向支氣管壁內(nèi)外生長，在支氣管腔內(nèi)和肺內(nèi)各形成腫塊，呈啞鈴狀。癌細(xì)胞小，形態(tài)相似，排列成片狀。有時形成假腺泡，胞核小，染色深，胞漿嗜酸性，含有神經(jīng)分泌顆粒。臨床上可產(chǎn)生咳嗽、咯血、支氣管阻塞和副癌綜合征等癥狀。支氣管類癌一般生長緩慢，病程可長達(dá)５～８年，但部分病例特別是少數(shù)不典型類癌可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)或經(jīng)血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

 

支氣管類癌手術(shù)治療的效果良好，術(shù)后５年生存率可達(dá)８０％以上。

２．支氣管囊性腺樣癌亦稱圓柱型腺瘤，在支氣管腺瘤中比較少見。起源于腺管或支氣管粘膜分泌腺。大多數(shù)發(fā)生在氣管下段或近端主支氣管。惡性程度較高，常侵蝕氣管或支氣管壁及其周圍組織，可引致支氣管腔阻塞，并可有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞呈篩狀排列，交織成柱狀，中央形成空隙，含嗜酸性物質(zhì)。

３．粘液上皮樣癌在各型支氣管腺瘤中最為少見。起源于肺葉支氣管粘膜分泌腺，常呈息肉樣，表面粘膜完整，并分泌粘液。

鏡檢腫瘤由鱗狀上皮細(xì)胞和分泌粘液的柱狀細(xì)胞混合組成。惡性程度一般較低，但可侵蝕鄰近組織。

此外，少數(shù)肺癌可以在同一腫瘤的不同部位存在不同的組織學(xué)類型。較常見的是腺癌中有鱗癌組織，亦可在鱗癌中有腺癌組織或鱗癌與未分化小細(xì)胞癌并存。這一類肺癌稱為混合型肺癌。還有為數(shù)更少的病例，在同側(cè)肺或兩側(cè)肺內(nèi)同時或先后呈現(xiàn)兩個或多個原發(fā)性肺癌病灶，稱為多發(fā)性原發(fā)性肺癌。這些癌灶組織學(xué)類型互不相同，或組織學(xué)類型雖同，但病灶的起源部位不同，病變范圍亦各自獨立存在。

 

【肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移】肺癌的生長速度以及擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移情況，決定于癌細(xì)胞的組織學(xué)類型和分化程度以及病人的免疫功能狀態(tài)。一般有下列數(shù)種途徑。

（一）局部直接蔓延擴(kuò)散癌腫在支氣管壁發(fā)生后可向支氣管腔內(nèi)生長，引致管腔狹窄或完全阻塞。癌腫向支氣管外長大即侵入肺組織，再蔓延擴(kuò)展侵及鄰近的器官組織。中央型肺癌蔓延擴(kuò)展入肺門、縱隔后即可壓迫或侵犯淋巴、血管，神經(jīng)以及位于縱隔的多種器官和組織?？拷芜吘壊课坏闹車头伟﹦t常侵及胸膜，引起胸膜腔積液和胸壁轉(zhuǎn)移。癌腫尚可穿越肺葉間裂侵入相鄰的其它肺葉。巨大的癌腫由于中心部分缺血、組織壞死、液化，形成癌性空洞。

（二）淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是支氣管肺癌常見的主要擴(kuò)散途徑。未分化小細(xì)胞癌在較早階段即可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，鱗狀上皮細(xì)胞癌經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移甚為多見。腺癌常經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，但亦可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道先侵入鄰近的肺段或肺葉，支氣管旁淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在部位到達(dá)肺門、氣管隆突下、縱隔、氣管旁淋巴結(jié)，再累及鎖骨上、前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。縱隔氣管旁和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般發(fā)生在肺癌的同側(cè)，左側(cè)肺癌淋巴轉(zhuǎn)移可發(fā)生在肺癌的對側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜后，可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移到腋下、頸部和上腹部淋巴結(jié)。

 

（三）血道轉(zhuǎn)移肺癌發(fā)生血道轉(zhuǎn)移者病變已進(jìn)入晚期。未分化癌可較早呈現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移。腺癌經(jīng)血道轉(zhuǎn)移較為多見。晚期鱗狀上皮細(xì)胞癌經(jīng)血道轉(zhuǎn)移亦不少見。通常癌細(xì)胞侵入肺靜脈系統(tǒng)，然后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，最常見的轉(zhuǎn)移部位有肝、骨骼、腎上腺、腎、腦等。

（四）氣道播散少數(shù)肺癌病例脫落的癌細(xì)胞可經(jīng)氣管擴(kuò)散植入同側(cè)或?qū)?cè)其他肺段或肺葉，形成新的癌灶。細(xì)支氣管肺泡癌較常發(fā)生氣道播散。

【病因】肺癌的確切病因至今尚欠了解。經(jīng)過多年的大量調(diào)查研究，目前公認(rèn)下列因素與肺癌的病因有密切關(guān)系。

（一）吸煙根據(jù)各國的大量調(diào)查資料都說明肺癌的病因與吸紙煙關(guān)系極為密切。肺癌發(fā)病率的增長與紙煙銷售量增多呈平行關(guān)系。紙煙中含有苯并芘等多種致癌物質(zhì)。實驗動物吸入紙煙煙霧或涂抹焦油可誘發(fā)呼吸道和皮膚癌腫。有吸煙習(xí)慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高１０倍，吸煙量大者發(fā)病率更高，比不吸煙者高２０倍。本世紀(jì)末，西歐國家隨著婦女吸煙者日益增多，女性病人肺癌的發(fā)病率也明顯升高。臨床確診的肺癌病例中，每日吸紙煙２０支以上，歷時３０年以上者，約占８０％以上。近２０～３０年，我國吸煙的情況非常嚴(yán)重，近３億人口有吸煙習(xí)慣。京、津、滬等大城市男性成年人吸煙率近５０％，女性近５％，青少年中吸煙者亦為數(shù)不少，如不采取必要措施，控制、勸阻吸煙，則今后１０～３0年我國肺癌發(fā)病率必將進(jìn)一步增長。長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細(xì)胞增生，磷狀上皮生，誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細(xì)胞癌。無吸煙嗜好者，雖然也可患肺癌，但腺癌較為常見。

 

（二）大氣污染工業(yè)發(fā)達(dá)國家肺癌的發(fā)病率高，城市比農(nóng)村高，廠礦區(qū)比居住區(qū)高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達(dá)地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機(jī)等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。調(diào)查材料說明大氣中苯并芘濃度高的地區(qū)，肺癌的發(fā)病率也增高。大氣污染與吸紙煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進(jìn)，起協(xié)同作用。

（三）職業(yè)因素本世紀(jì)３０年代文獻(xiàn)上就有歐洲sｃｈｎeeｂｅrg礦區(qū)肺癌發(fā)病率高的報道。經(jīng)過多年的調(diào)查研究，目前已公認(rèn)長期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物、致癌性碳?xì)浠衔?、砷、鉻、鎳、銅、錫、鐵、煤焦油、瀝青、石油、石棉、芥子氣等物質(zhì)，均可誘發(fā)肺癌，主要是鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。

（四）肺部慢性疾病如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存。這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人。此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變，在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生，在此基礎(chǔ)上，部分病例可發(fā)展成為癌腫。

（五）人體內(nèi)在因素如家族遺傳，以及免疫機(jī)能降低，代謝活動、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能對肺癌的發(fā)病起一定的促進(jìn)作用。

 

【治療】肺癌的治療效果尚欠滿意，少數(shù)早期肺癌病例病灶較小，且局限于一個肺葉內(nèi)，及時進(jìn)行妥善的治療，清除癌變病灶，防止復(fù)發(fā)，可望獲得根治。但是多數(shù)病人在明確診斷時癌腫病灶已較大，并已侵及支氣管肺以外的器官組織，或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于病變范圍廣泛，已不能獲得根治，僅可進(jìn)行姑息性療法以改善癥狀，減輕痛苦，延長壽命。因此早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，是提高肺癌療效的關(guān)鍵。

肺癌的治療方法主要有外科療法、放射療法和藥物療法以及這三種方法的綜合應(yīng)用。手術(shù)和放射療法主要針對肺、支氣管的局部病灶，藥物療法則作用于全身。近年來免疫療法已進(jìn)入臨床應(yīng)用，但尚處于探索階段。選擇治療方法時要具體分析病人的全身情況，肺癌病變的部位、大小、范圍、病理類型、病程早晚以及癌腫是否已有轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和如何預(yù)防控制可能發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等問題，制定最妥善的治療方案。為了對病變范圍訂立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于推測預(yù)后和比較各種治療方案的效果，世界衛(wèi)生組織和許多國家的癌病組織根據(jù)肺癌原發(fā)病灶的部位、大小以及淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況制訂了臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。

 

（一）手術(shù)療法手術(shù)療法的目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部淋巴組織，并盡可能保留最大量的健康肺組織。各型肺癌如病灶較小，原發(fā)腫瘤局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，手術(shù)后5年生存率可達(dá)５０％。因此對于ⅰ期和ⅱ期肺癌病例以外科手術(shù)為主，輔以其它療法是首選的治療方案。手術(shù)前需作各項檢查，明確肺癌的診斷和局部病變范圍，擬定手術(shù)方案，并作心、肺、肝、腎等重要臟器的功能檢查，判明病人的全身情況能否承受肺切除術(shù)。高齡并不是肺切除術(shù)的禁忌證，但應(yīng)盡量避免不必要地切除過多的肺組織。

在開展肺切除術(shù)的早期階段，在近２０年期間對肺癌病例不論病變大小均作一側(cè)全肺切除術(shù)。全肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率和術(shù)后病殘率均比肺葉切除術(shù)高，對并有心血管疾病和慢性肺部疾病的老年病例，手術(shù)的風(fēng)險更大。５０年代ｃhｕrchill等報告局限于一個肺葉內(nèi)且肺門區(qū)尚無廣泛淋巴轉(zhuǎn)移的肺癌病例，施行肺葉切除術(shù)后長期生存率比之一側(cè)全肺切除術(shù)相似或更好，因此肺切除術(shù)的范圍應(yīng)按各個病例的具體情況，如癌變的部位、大小、轉(zhuǎn)移范圍、癌腫的組織學(xué)類型以及病人的全身情況等區(qū)別對待，既要全部清除癌變組織，又要盡力保留肺功能。對于周圍型肺癌以及起源于肺葉支氣管的中央型肺癌但近段２ｃｍ的支氣管壁未受侵及者，一般均施行肺葉及其淋巴引流區(qū)切除術(shù)。老年或肺功能差的病人，如周圍型肺癌局限于肺組織內(nèi)，亦可考慮作肺楔形切除術(shù)。右下葉肺癌如需清除中間支氣管周圍的淋巴組織則需作右下葉及中葉切除術(shù)。癌變位于肺葉內(nèi)但已侵及肺葉支氣管開口或主支氣管、中間支氣管部分管壁者，為保留鄰近的正常肺葉，避免作一側(cè)全肺切除術(shù)，亦可作袖狀肺葉切除術(shù)，即切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端（圖６７-1６）。病變范圍比較廣泛的中央型肺癌則需作一側(cè)全肺切除術(shù)。癌腫已侵入局部肺外組織的病例，可考慮施行肺葉或全肺連同部分胸壁或膈肌切除術(shù)。肺癌病變侵及氣管分叉部位，雖可施行病側(cè)全肺及氣管隆突切除和健側(cè)肺主支氣管-氣管吻合術(shù)，但遠(yuǎn)期療效欠滿意，手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高。

 

肺癌并發(fā)感染，癌性空洞，支氣管梗阻或大量咯血，威肋病人生命時，雖病變已不可能得到根治，仍可考慮作姑息性肺葉切除術(shù)以緩解癥狀，術(shù)后再給予放射或藥物治療。

未分化小細(xì)胞癌大多起源于較大支氣管，很早就出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移或廣泛侵累縱隔，因此一般認(rèn)為未分化小細(xì)胞癌禁忌手術(shù)治療。但少數(shù)病例原發(fā)癌灶較小，尚未發(fā)生淋巴或血道轉(zhuǎn)移，則仍可施行肺切除，并在術(shù)前、術(shù)后給予放射和抗癌藥物治療。

肺癌肺切除術(shù)的禁忌證三期肺癌病人，如①廣泛肺門、縱隔淋巴轉(zhuǎn)移；②胸膜和心包轉(zhuǎn)移；③胸外淋巴結(jié)（鎖骨上、頸部、腋部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肝、骨、腦等器官轉(zhuǎn)移，以及心、肺、肝、腎功能障礙，全身情況差，不能承受手術(shù)的病人禁忌施行肺切除術(shù)。

（二）放射療法放射治療是局部殺傷癌腫病灶的一種手段，在各型肺癌中未分化小細(xì)胞癌對放射治療最為敏感，次之為鱗狀上皮細(xì)胞癌；腺癌和支氣管腺癌敏感度更低，多數(shù)肺癌病例在明確診斷時病變范圍已較廣泛，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或因全身情況不良等情況，不適于施行手術(shù)治療者應(yīng)考慮放射治療及／或抗癌藥物治療以改善癥狀和延長壽命，不愿接受手術(shù)治療的肺癌病人，單純放射治療３年生存率約為１０％，５年生存率則降到３％。姑息性放射治療對肺不張，阻塞性肺炎，上腔靜脈綜合征，骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的劇烈疼痛及腦轉(zhuǎn)移的病人有緩解癥狀的作用。放射治療亦可與手術(shù)治療綜合應(yīng)用。根據(jù)肺部癌變的部位和范圍，估計手術(shù)難度較大的病例，術(shù)前放射治療可提高手術(shù)切除率。未分化小細(xì)胞癌如適于施行手術(shù)切除者，術(shù)前先給予放射治療可提高療效。其他類型的肺癌術(shù)前放射治療對長期療效的作用意見不一，因此，不宜常規(guī)作術(shù)前放療。手術(shù)中癌腫組織未能全部切除或支氣管切端殘留癌浸潤的病例可放置金屬標(biāo)記供放療定位之用。術(shù)后放射治療可提高生存率。

 

放射治療可引起倦乏、低熱、胃納減退、骨髓造血機(jī)能抑制、放射性肺炎、肺纖維化、和癌腫中央部分壞死液化形成癌空洞以及局部皮膚損害等放射反應(yīng)和并發(fā)癥，在治療期中應(yīng)予注意。

下列情況一般不宜施行放射療法：①全身情況不佳，呈現(xiàn)惡病質(zhì)者。②高度肺氣腫放射療法易引起氣胸和呼吸功能代償不全者。③全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者。④癌變范圍廣泛，大面積放射治療后將引起肺纖維化或廣泛放射性肺炎者。⑤癌性空洞伴有嚴(yán)重感染者。

（三）藥物療法

抗癌藥物治療抗癌藥物有抑制癌細(xì)胞的生長繁殖和殺滅癌細(xì)胞的作用，臨床上可以單獨應(yīng)用于晚期肺癌病例起姑息治療作用以緩解癥狀。在更多的情況下是與手術(shù)及／或放射等療法綜合應(yīng)用，防止癌腫轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，提高長期生存率。在各種類型的肺癌中未分化小細(xì)胞癌對抗癌藥物最為敏感，療效最好。鱗狀上皮細(xì)胞癌次之。腺癌敏感度最低。近十多年來，經(jīng)過長期實驗室研究和臨床實踐，一致認(rèn)為間歇聯(lián)合化療亦即按癌細(xì)胞類型，結(jié)合細(xì)胞動力學(xué)原理，合理選擇幾種藥物，間隔一定時間，聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，延長緩解期，減輕毒性反應(yīng)，其治療效果比單用一種藥物要好。常用的藥物組合有：①環(huán)磷酰胺，阿霉素，甲氨蝶呤；②環(huán)磷酰胺，長春新堿、甲基環(huán)己亞硝脲、博萊霉素；③環(huán)磷酰胺、阿霉素、順氯氨鉑；④氟尿嘧啶、長春新堿、甲基節(jié)肼等。

 

抗癌藥物亦可局部應(yīng)用，肺癌侵及胸膜產(chǎn)生胸水者可在穿刺抽液后，于胸膜腔內(nèi)注入絲裂霉素、５-氟尿嘧啶或氮芥。手術(shù)結(jié)束時用氮芥或噻替派生理鹽水溶液沖洗創(chuàng)面，可減少癌細(xì)胞種植創(chuàng)口內(nèi)的機(jī)會。

各種抗癌藥物都可產(chǎn)生副作用，如惡心、嘔吐、食欲減退、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等。如胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，或出現(xiàn)骨髓造血功能抑制，應(yīng)及時調(diào)整藥物劑量或暫緩給藥。

中醫(yī)中藥療法：按病人臨床癥狀，脈象、舌苔等應(yīng)用辨證論治法則治療肺癌，可使一部分病人的癥狀得到改善，壽命延長。

（四）免疫療法癌腫病人常呈現(xiàn)免疫功能抑制，而且免疫功能愈低，預(yù)后愈差。應(yīng)用免疫療法作為治療肺癌的一種輔助措施，可能有助于機(jī)體對癌腫的抵抗能力。

非特異性免疫療法有應(yīng)用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。

特異性免疫療法則應(yīng)用經(jīng)過處理的自體腫瘤組織，提取抗原或制成疫苗，加用佐劑后作皮下接種。

免疫療法常與手術(shù)治療綜合應(yīng)用，但治療效果尚不肯定。