(一)自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)

　　問診的關(guān)鍵在于“問”，對(duì)于病人來說，很少有病人能夠按照問診的內(nèi)容和順序，來有條不紊地?cái)⑹霾∏?，這就要看問診者如何提問，在有限的時(shí)間內(nèi)，得到真實(shí)準(zhǔn)確的病情。很顯然，在采集病史的過程中，不可能將《診斷學(xué)》上所有臨床癥狀都拿來向病人詢問一遍，在臨床上，也沒有什么樣的疾病、什么樣的病人應(yīng)該提什么樣的問題的固定模式，這也導(dǎo)致了同學(xué)們?cè)趩栐\的過程中，常常感到不知道問什么，即使提出了問題又不能抓重點(diǎn)的原因。要解決這一問題，許多臨床醫(yī)學(xué)家總結(jié)了一個(gè)行之有效的方法，這就是在問診過程中，始終要體現(xiàn)“鑒別診斷”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　也就是說，問診的提問，不是隨便的提問，而是要自始至終圍繞著“鑒別診斷”這一環(huán)節(jié)來提問，通過提問，弄清楚每一癥狀的特點(diǎn)，以及各個(gè)癥狀之間的相互聯(lián)系。換句話說，每當(dāng)病人訴說一種癥狀時(shí)，提問者心中應(yīng)該立即想到，幾種或幾十種可能引起該癥狀的病因，再通過進(jìn)一步的提問，得到支持或不支持某種病的依據(jù)，并在腦海里形成一種或一些傾向：“該病人可能患的是什么病，而為什么不大象什么病”。如果做到了這一步，可以說問診基本完成，剩下的就是通過進(jìn)一步查體和輔助檢查來進(jìn)行核對(duì)了。與此同時(shí)，也為以后病歷的書寫準(zhǔn)備好了充分的資料。

　　(二)以時(shí)間順序?yàn)橹骶€

　　上面談到，問診時(shí)應(yīng)該始終圍繞“鑒別診斷”進(jìn)行提問，這不是說，問診就可以“東一榔頭，西一棒子”、“隨心所欲”地提問了，而是應(yīng)該有一根“主線”，沿著這根“主線”，再圍繞“鑒別診斷”進(jìn)行提問。這好比一部文學(xué)作品，光有精彩的情節(jié)，而缺乏“主線”連接，給人留下的是一個(gè)“支離破碎”的印象。臨床問診同樣如此，它的“主線”就是：時(shí)間順序。之所以選擇時(shí)間順序?yàn)橹骶€，是因?yàn)樗欣谡J(rèn)識(shí)和了解疾病的發(fā)生發(fā)展的過程;有利于全面系統(tǒng)地問診而不至于遺漏重要的臨床癥狀和重要的疾病過程;從病人的角度上來說，可以保證病人思維的連續(xù)性，而有利于對(duì)病情的訴說。所以說：問診的提問過程是以時(shí)間順序?yàn)橹骶€，自始至終圍繞鑒別診斷這一環(huán)節(jié)進(jìn)行提問的過程。

　　(三)恰當(dāng)使用不同類型的提問

　　有人將臨床問診的提問分為兩大類，即一般性提問和具體性提問(有人也稱為特殊性提問)。

　　所謂一般性提問，就是通過一般的問話，引導(dǎo)病人象講故事一樣敘述自己的病情，一般性提問多用于問診的開始或者希望獲得某一方面的大量的資料，一般性提問得到的信息通常是廣泛而又表淺的，也就是上面提到的反映故事的“主線”。如“你今天來，有那里不舒服?”，“你能告訴我，你近來的健康狀況嗎?”等問題，都屬于一般性問題。

　　而具體性提問，是根據(jù)病人對(duì)一般性提問的回答，而進(jìn)一步提出的具有針對(duì)性的問題，也就是上面所說的圍繞“鑒別診斷”這一環(huán)節(jié)所提的問題，特殊性提問多用于對(duì)某一癥狀的進(jìn)一步了解以及對(duì)某些細(xì)節(jié)的重復(fù)和證實(shí)，它得到的信息通常是具體而又詳細(xì)的。具體性提問方式常常是直截了當(dāng)?shù)?，而且需要病人作詳?xì)的回答，如：“你說你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有沒有濃血及粘液，是否總有解不干凈的感覺?……”就屬于這種提問。

　　一般性提問與具體性提問方法各有利弊。通常情況下，一般性提問能夠充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，能夠保證病人的思維的連續(xù)性，從而獲得較廣泛的臨床資料，不足之處是由于病人醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足，提供的信息常常是表淺的，不能體現(xiàn)重點(diǎn)，而且常常偏離主題。而具體提問正好能夠彌補(bǔ)一般性提問的不足，可以充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，提出的問題具有明顯的針對(duì)性，故常?？傻玫骄唧w的有利于臨床診斷的臨床資料，但由于具體提問是醫(yī)生根據(jù)自己的思維，考慮病人有可能的疾病，圍繞著診斷、鑒別診斷向病人提問，因此常常會(huì)誘導(dǎo)病人按照醫(yī)生的思維，提供臨床資料，從而導(dǎo)致其它臨床癥狀的遺漏，甚至造成漏診或誤診，而且這種直接提問的方式，使病人有一種被法官“審訊”的感覺，引起內(nèi)心的不滿。由此看來，恰當(dāng)?shù)厥褂貌煌愋偷奶釂?，?duì)搞好臨床問診有重要的意義。

　　如何正確地、恰當(dāng)?shù)厥褂煤靡话阈蕴釂柵c具體性提問呢?一般來說，在臨床上首先是以一般性提問作為問診的開始，讓病人訴說自己的感受，遇到需要進(jìn)一步了解的問題，或者病人的訴說偏離主題，則適時(shí)地插入具體提問，得到有關(guān)具體的有關(guān)資料后，再通過恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)折或一般性提問，讓病人繼續(xù)訴說，必要時(shí)再插入具體提問，直到得到充分的臨床治療為止。這種由一般提問作為開始，然后一般提問與具體提問交替進(jìn)行，既能彌補(bǔ)兩者的不足，又能充分發(fā)揮它們的優(yōu)點(diǎn)，有利于得到廣泛、翔實(shí)的臨床資料，有利于臨床診斷。

　　(四)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

　　在書寫病歷時(shí)，要求準(zhǔn)確地使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，這是由于病歷的作用與其閱讀的對(duì)象所決定，而在問診時(shí)，要求避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，這同樣是由于問診的目的和問診的對(duì)象所決定。問診的目的是為了從病人那里了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，從而獲得準(zhǔn)確的臨床資料，以利正確的臨床診斷與治療，而不是向病人顯示你醫(yī)學(xué)知識(shí)的淵博、也不是顯示你醫(yī)學(xué)術(shù)語使用得如何準(zhǔn)確，如果不管問診對(duì)象是誰，大量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，勢(shì)必造成病人對(duì)所提的問題不理解或錯(cuò)誤的理解，自然會(huì)對(duì)獲得臨床資料造成影響，因此，問診時(shí)應(yīng)該盡量使用通俗的語言，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，從而達(dá)到獲得準(zhǔn)確的臨床資料的目的。

　　談到使用通俗性的語言，并不是說越“通俗”越好，這里所說的通俗的語言是指病人能夠聽懂并能正確理解的語言。因此，在詢問病史時(shí)，應(yīng)該根據(jù)病人的文化程度盡量采用他們易于聽懂的語言(包括方言)進(jìn)行提問，這樣才能順利得到需要的臨床資料。例如：關(guān)于腹瀉的問診，一般的老百姓都稱為“拉肚子”，而有的地區(qū)，特別是在農(nóng)村，則稱為“冒肚”、“跑肚”，還有的簡稱為“泄”、“竄”，如果問病人“你腹瀉了幾天?”，也許大部分病人能夠聽懂，但總讓人覺得別扭，如果問“你拉肚子幾天了?”，就顯得比較得體，而對(duì)于有些地區(qū)的農(nóng)村病人，可能連“拉肚子”都聽不懂，此時(shí)倒不如問“你跑肚(或泄)幾天了”，通過這個(gè)例子，我們可以理解何為“通俗語言”了。值得注意的是，通過這些通俗語言獲得的臨床資料，在病歷書寫時(shí)，應(yīng)將這些語言轉(zhuǎn)換為醫(yī)學(xué)術(shù)語，否則同樣會(huì)讓人覺得別扭，甚至造成同行的不理解，而失去病歷作為臨床資料的價(jià)值，同樣是以上的例子，如果在病歷里記載成“拉肚子幾天”、“跑肚幾天”之類的言語，便成了貽笑大方的笑料。

　　(五)善用過渡性的語言

　　問診的過程通常包括引言、問診的主體(主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史)和結(jié)束語。在問診的過程的項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換時(shí)，如果缺乏過渡性語言，常常使病人一時(shí)難以適應(yīng)問診內(nèi)容的轉(zhuǎn)變，特別是在詢問病人的過去史、個(gè)人史以及家族史時(shí)，病人常常不能理解問診的目的，因此在問診的項(xiàng)目轉(zhuǎn)換時(shí)，應(yīng)該注意使用過渡性的語言。使用過渡性語言的目的，就是讓病人跟上詢問者的思路，明確下面將進(jìn)行問診的內(nèi)容以及問診的目的，從而使病人更好的配合。

　　常用的過渡性語言有：①從現(xiàn)病史過渡到過去史：“剛才我們一直在談?wù)撃氵@次發(fā)病的情況，現(xiàn)在我想問問你的健康情況，以便了解與你目前的疾病的關(guān)系……”，②過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談?wù)勀愕募易迨?，你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，因此我們需要了解這方面的情況……”，③過渡到系統(tǒng)回顧：“我已經(jīng)問了你許多問題，感謝你的配合，不過我還想問問你全身各個(gè)系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對(duì)我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要……”。

　　使用好過渡性語言并不困難，關(guān)鍵是要明確使用過渡語言的目的，在問診項(xiàng)目轉(zhuǎn)換時(shí)，注意有意識(shí)地使用。