嚴(yán)重創(chuàng)傷是在不可抗拒和不可預(yù)料的突然外力作用下，對(duì)人體造成的多發(fā)甚至致命的臟器和系統(tǒng)的損傷。以骨折為主體的多發(fā)性臟器系統(tǒng)的損傷，往往導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克、成人呼吸窘迫綜合征（ards）、腎功能衰竭、多系統(tǒng)多器官功能衰竭、脂肪栓塞綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療上先搶救生命，然后搶救肢體。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，病情復(fù)雜，護(hù)理以安全需要、生理病情反應(yīng)需要、依賴需要互相制約、互相影響。

常見護(hù)理問題包括：①焦慮；②恐懼；③軀體移動(dòng)障礙；④營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；⑤疼痛；⑥體溫過低或高熱；⑦體液過多；⑧組織灌注量不足；⑨氣體交換受限；⑩有皮膚受損的危險(xiǎn)。

一、焦慮

二、恐懼

三、軀體移動(dòng)障礙

以上一~三均參照骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。

四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

相關(guān)因素：

1 限制蛋白質(zhì)攝入：腎衰時(shí)。

2 貧血。

3 攝入不足：昏迷，食欲下降時(shí)。

4 機(jī)體代謝率增加：高熱、感染。

主要表現(xiàn)：

1 食物攝入絕對(duì)或相對(duì)不足。

2 血清白蛋白低于正常。

3 血清鐵低于正常。

護(hù)理目標(biāo)：

1 病人攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。

2 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所改善，表現(xiàn)在血清白蛋白值↑，血清鐵值↑。

護(hù)理措施：

1 對(duì)腎衰病人，根據(jù)機(jī)體所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)。

（1）在腎衰早期：①限制蛋白時(shí)給予優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶）；②有繼發(fā)感染時(shí)，可從每天20g增至30-40g。③限制食物中鉀的攝入。④大量補(bǔ)充維生素。

（2）在多尿期及恢復(fù)期，補(bǔ)充含鉀和鐵的食物，如橘子汁、豬肝等。

2 對(duì)脂肪栓塞病人：昏迷期間鼻飼流質(zhì)。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1 病人營(yíng)養(yǎng)是否得到保證。

2 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否改善：血清白蛋白、血清鐵值是否趨于正常。

五、疼痛

參照骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。

六、體溫過低或高熱

相關(guān)因素：

1 休克時(shí)血管收縮、周圍循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致體溫過低。

2 腦缺氧致體溫中樞失調(diào)，導(dǎo)致高熱，如脂肪栓塞時(shí)。

3 感染：多為高熱；但革蘭陰性細(xì)菌感染引起的敗血癥可能為體溫不升。

主要表現(xiàn)：

1 體溫不升，肢端和肛門的溫度差大于正常值（≤3-4℃）。

2 高熱：t>39℃。

護(hù)理目標(biāo)：

1 病人體溫趨于正常。

2 引起病人體溫異常的因素被解除或得到控制。

護(hù)理措施：

1 針對(duì)引起體溫異常（過低或高熱）的因素予以處理。

2 密切觀察熱型的變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每4小時(shí)1次，注意肛溫、腋溫及肢端的溫度差，并以肛溫為標(biāo)準(zhǔn)。

3 對(duì)體溫過低病人的處理：

（1）使用空調(diào)提高室內(nèi)溫度至22℃。

（2）使用升溫機(jī)或取暖器對(duì)床上用物加溫保暖。

（3）使用棉被或毛毯保溫。但勿用熱水袋直接加溫，以免增加微循環(huán)耗氧量。

（4）保持皮膚清潔干燥，如汗?jié)窈蠹皶r(shí)更衣等。

（5）遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血，迅速糾正休克。

（6）遵醫(yī)囑給氧。

4 對(duì)高熱病人的處理：參照骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中體溫升高的相關(guān)內(nèi)容。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1 病人體溫是否趨于正常。

2 維持病人體溫正常的措施的效果。

3 導(dǎo)致病人體溫異常的因素是否解除。

七、體液過多

相關(guān)因素：急性腎衰時(shí)，腎排尿量減少，水鈉攝入相對(duì)過多，高分解代謝增加內(nèi)生水。

主要表現(xiàn)：

1 中心靜脈壓升高（正常為5-12cmh2o）。

2 局部或全身水腫。

3 尿量減少。

4 體重明顯增加。

5 有時(shí)可伴呼吸困難。

護(hù)理目標(biāo)：

1 病人水、電解質(zhì)趨于平衡。

2 病人未因體液過多出現(xiàn)并發(fā)癥。

護(hù)理措施：

1 配合醫(yī)師查明引起體液過多的原因，并作相應(yīng)處理。

2 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、體重、尿量，觀察伴隨癥狀，以了解體液過多的程度。

3 監(jiān)測(cè)e4a、心電圖，結(jié)合臨床表現(xiàn)（有無腹脹、軟弱無力、脈率快等），了解有無低鉀等電解質(zhì)紊亂。

4 嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量，對(duì)腎、心功能差者限制液體攝入，遵循量出為入原則。

5 限制含鈉食物的攝入，以減輕水腫。

6 遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，輸注甘露醇等高滲液體時(shí)嚴(yán)防外滲。

7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每2-3小時(shí)翻身1次，以促進(jìn)血液循環(huán)，使所有組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)，否則水腫部位以及病人體重會(huì)使某些部位的血液循環(huán)受限制，而易造成組織壞死，形成褥瘡。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1 病人e4a、心電圖是否正常。

2 病人有無因體液過多引起并發(fā)癥。

八、組織灌注量不足

相關(guān)因素：

1 創(chuàng)傷性休克引起腎組織灌注量不足。

2 創(chuàng)傷性休克及再灌損傷。

3 脂肪滴入血。

主要表現(xiàn)：

1 少尿，尿比重低。

2 水腫：隱性及全身皮膚輕度水腫。

3 發(fā)熱和皮膚出血點(diǎn)（眼瞼、頸、前胸、腋等部位）。

護(hù)理目標(biāo)：病人組織灌注量得到重點(diǎn)觀察和糾正。

護(hù)理措施：

1 監(jiān)測(cè)尿量及比重、血壓、脈壓差、脈搏及肢端溫度，是了解組織灌注量不足的程度。

2 配合醫(yī)師查明引起組織灌注量不足的因素，并作相應(yīng)處理。

（1）擴(kuò)容、增加血容量，改善休克。

（2）及時(shí)應(yīng)用血管活性物質(zhì)，尤其是擴(kuò)血管藥物，改善腎臟缺血。

（3）正確使用抗脂栓藥物，并注意合理配伍。

3 抬高傷肢，保持四肢溫暖，但不應(yīng)使用熱水袋等外熱源，以免燙傷及增加微循環(huán)耗氧。

4 消除或減少各壓力點(diǎn)，以促進(jìn)血液循環(huán)。

（1）保持人體各關(guān)節(jié)功能位置。

（2）指導(dǎo)正確的功能鍛煉。

（3）避免石膏邊緣過緊，在骨突出部位墊好襯墊等。

5 嚴(yán)格記錄出入水量，并計(jì)劃輸液，防止液體輸入過快、過多。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1 病人尿量及比重、血壓、脈壓差、脈搏、肢端皮溫是否正常。

2 各項(xiàng)措施落實(shí)后的效果。

九、氣體交換受限

相關(guān)因素：

1 創(chuàng)傷后致ards。

2 創(chuàng)傷后致脂肪栓塞綜合征。

3 各種原因致組織缺氧和co2潴留。

主要表現(xiàn)：

1 缺氧：呼吸困難，紫紺，神志改變等。

2 co2潴留：心動(dòng)過速，血壓升高，周圍血管擴(kuò)張及神志改變等。

3 缺氧和co2潴留：應(yīng)激性潰瘍、酸堿失衡等。

護(hù)理目標(biāo)：

1 病人呼吸道通暢，能自行排痰或人工吸痰徹底，無明顯痰鳴音。

2 病人氣體交換得到改善，無明顯紫紺。

3 清醒病人獲得預(yù)防呼吸困難的知識(shí)。

護(hù)理措施：

1 觀察病人呼吸性質(zhì)、節(jié)律、頻率、深度，有無紫紺，以了解氣體交換受限程度。

2 配合醫(yī)師積極查明導(dǎo)致氣體交換受限的因素并給予針對(duì)性處理。

3 協(xié)助和指導(dǎo)病人預(yù)防呼吸困難的有關(guān)知識(shí)。

4 保持呼吸道通暢：

（1）鼓勵(lì)清醒病人咳出呼吸道分泌物，對(duì)意識(shí)障礙者及時(shí)抽吸，并備氣管切開包于床旁。

（2）霧化吸入。

（3）妥善的姿勢(shì)：①清醒病人，病情允許下采取坐臥式可使胸部擴(kuò)張到最大，并使痰容易咳出。②意識(shí)障礙病人，可采用仰臥位并去枕平臥頭偏向一側(cè)，以利分泌物流出不引起窒息。也可采用半俯臥位，不用枕頭，下頜向前向上抬，如此可預(yù)防舌頭往后縮，且可使液體從口內(nèi)流出。③協(xié)助臥床病人每2-3小時(shí)翻身1次，并輔以拍背，以促進(jìn)整個(gè)肺擴(kuò)張，排出痰液。

（4）有效的咳嗽。

5 增加換氣效能：

（1）鼓勵(lì)病人深呼吸及吹氣球。

（2）少食多餐易消化食物，避免食用產(chǎn)氣食物，以預(yù)防腹脹，避免呼吸受影響。

（3）衣服寬松，被褥松軟。

6 供給充足新鮮空氣。

（1）保持房間通風(fēng)良好。

（2）調(diào)節(jié)室溫于18-22℃，濕度為50%-60%。

（3）病床靠窗。

7 減少身體耗氧量。

（1）維持體溫在正常范圍內(nèi)。

（2）控制情緒。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1 病人是否已獲得預(yù)防呼吸困難的知識(shí)。

2 病人呼吸道是否通暢。

十、有皮膚受損之危險(xiǎn)

對(duì)照骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）