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什么是潰瘍性結(jié)腸炎 于靜  河南省人民醫(yī)院

【概述】

假膜性腸炎(pseudomembranouscolitis,pmc)又稱難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎、手術(shù)后腸炎、抗生素腸炎、抗生素誘發(fā)的難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎等。pmc常發(fā)生于大手術(shù)后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者，使用廣譜抗生素，特別是口服潔霉素后，促使腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌異常繁殖，產(chǎn)生霉素而引起腸道粘膜急性休克性炎癥，在壞死的粘膜上形成假膜。

【治療措施】

㈠早期診斷和及時治療，對提高治愈率和降低死亡率極為重要。一旦確診，應立即停用原抗生素。

㈡支持療法：注意休息。輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。糾正低蛋白血癥。近年來，發(fā)現(xiàn)對外霉素所致的水瀉，可通過口服葡萄糖鹽水來補充氯化鈉的丟失，同時糾正酸中毒。

㈢扶植腸道正常菌群抑制難辨(育)梭狀芽胞桿菌生長：通常用正常人糞便5～10g，用200ml生理鹽水混勻，過濾后保留灌腸，每日1～2次，連續(xù)3～5天。亦可用含乳酸桿菌的牛乳灌腸或口服維生素c與維生素b族、葉酸、乳酶生、谷氨酸等。

㈣藥物治療：萬古霉素和不吸收的磺胺類藥物，能有效的治療和預防實驗的田鼠偽膜性腸炎和人為的偽膜性腸炎，可使糞中難辨(育)梭狀芽胞及其霉素迅速消失。因此，萬古霉素列為首選抗菌藥物。口服每次250～500mg，每日4次?；前奉愃幬锶鐂g和pst，口服，每次1g，每日4支。。滅滴靈也能有效地治療偽膜性腸炎，成人劑量每日1.5g，10～15日為1療程。滅滴靈雖然在上消化道迅速被吸收，但口服后仍能有效地對抗難辨(育)梭狀芽胞桿菌，在臨床上有使用價值。

近來有學者采用氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價抗霉素治療難辨(育)梭狀芽胞感染，取得了較好的效果。方法：用50000u加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴，1日2次。另外，還有采用高壓氧治療本病。

㈤其他治療方法：試用解痙劑。個別報告對重癥患者試用激素，必要時可應用腎上腺皮質(zhì)激素。有的主張試用消膽胺(cholestyramine)。在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結(jié)合后排出，并可促進回腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉?？诜?g，每6小時1次，連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂或出現(xiàn)中毒性結(jié)腸擴張，必要時進行手術(shù)減壓，并行橫結(jié)腸造口術(shù)。忌用止瀉劑，以免誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴張。對手術(shù)后嚴重營養(yǎng)不良者，可給予靜脈高營養(yǎng)滴注治療。

㈥中醫(yī)學對本病的治療：

1.霉熱熾盛型：治宜清熱解毒，分別清濁，常用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草、黃芩、黃連、梔子、紫花地丁、大青葉、紫雪丹、安宮牛黃丸等。活血化瘀和營，常用赤芍、丹皮、茜草。清熱利濕、分利清濁，常用薏苡、車前子、滑石、生甘草。養(yǎng)陰清熱、生津護液，常用元參、天花粉、麥冬等。

2.熱盛陰耗型：治宜養(yǎng)陰益氣，清熱解毒，佐以分利清濁。養(yǎng)陰用元參、麥冬、鮮生地、石斛、天花粉鱉甲、白芍、熟地、白茅根、西洋參。清熱解毒作用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬麥冬、五味子等。

3.脾虛濕盛型：治宜健脾早濕、升清降濁。常用健脾利濕藥如黨參、白術(shù)、茯苓、豬苓、扁豆、山藥、澤瀉。溫里升陽藥如葛根、吳茱萸、炮姜、官桂、肉豆蔻等。滋陰斂氣藥如熟地、麥冬、酒黃芩、梔子等。

4.脾腎虛衰、陰虛欲脫型：治宜回陽救逆、溫補脾腎。常用溫里回陽藥如附子、干姜、肉桂。溫中健脾藥如光參、白術(shù)、茯苓、肉豆蔻、吳茱萸、葛根等。

【病因?qū)W】

多數(shù)學者認為，本病發(fā)生于應用四環(huán)素、土霉素、氯霉素、強力霉素、氨芐青霉素、林可霉素等廣譜抗生素以后。據(jù)swarlzherg報告，1000例氯林可霉素治療的感染患者中，偽膜性腸炎發(fā)生率為2%～10%。兒童應用氯潔霉素治療很少發(fā)生腹瀉。據(jù)對1484例兒科患者作前瞻性分析僅有38例(2.5%)發(fā)生腹瀉，腹瀉常在停藥后3～8天內(nèi)即止，導致偽膜性腸炎者甚少。過去，由于在本病患者的糞便和偽膜中發(fā)現(xiàn)凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，曾一度認為本病系廣譜抗生素所造成的腸道菌群失調(diào)，是金葡萄性腸炎的一種類型。目前認為，偽膜性小腸結(jié)腸炎與金葡萄性腸道感染是兩種不同的疾病。而在偽膜性腸炎中，金葡萄僅是一種伴隨菌，并不起致病作用。1977年larson等報道一個應用青霉素而產(chǎn)生偽膜性腸炎的12歲女孩患者，其大便濾液對組織培養(yǎng)發(fā)生細胞毒性作用，甚至在稀釋度很高時仍有這種毒性作用。此后，在另外5個偽膜性腸炎患者的4個中觀察到類似情況。而且1患者的大便濾液對實驗動物可造成類似病變。由此認為，本病是由一種霉素所致，嗣后更證實了這種霉素能被抗污泥梭狀芽胞桿菌的抗霉素所中和，而其他抗霉素則無此作用。然而污泥梭狀芽胞桿菌對人類從不產(chǎn)生胃腸道疾病，難以將此菌作為本病的致病原因。近年來，一些學者從本病患者的大便中分離到另一種梭狀芽胞桿菌一難辨梭狀芽胞桿菌(clostritiumdifficile)，并證實其能產(chǎn)生一種可使腸粘膜壞死的外霉素，這種霉素可使動物致病，并在污泥梭狀芽胞桿菌的霉素中有交叉反應，故能被它的抗霉素所中和。廣譜抗生素，特別是氯潔霉素等的應用抑制了正常的腸道菌群，不知道什么原因，抗生素的應用可使梭狀芽胞桿菌逃遜抑制，反而促進其裂殖和合成致??；相反，萬古霉素和不吸收的磺胺類藥能有效地抑制梭狀芽胞桿菌。動物實驗應用萬古霉素可預防或治療潔霉素和氯潔霉素所致的偽膜性腸炎，這更證明了難辨菌所產(chǎn)生的霉素可能是本病的真正致病因素。

但另一方面，偽膜性腸炎還可發(fā)生于從未用過抗生素的患者，因機體的免疫一抗病機能低下，如腸道缺血、腸道菌群失調(diào)或術(shù)后及腸梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者，抵抗力下降使細菌易于繁殖生長并產(chǎn)生霉素而致病。也有人認為與腸道局部的schwartzman反應有關(guān)，病變可發(fā)生于腸道的任何部位，以結(jié)腸和小腸炎主，病變廣泛而嚴重，呈節(jié)段性同時受累。由于細菌霉素在腸粘膜上產(chǎn)生局部反應造成小血管內(nèi)凝血、血栓形成、血管壁壞死，從而導致腸粘膜的缺乏性損害。外霉素還刺激粘膜上皮細胞的camp系統(tǒng)而使水鈉分泌增加，加重腹瀉。霉素刺激粘膜分泌增加，混同炎性細胞、粘蛋白及纖維素等形成偽膜。

大手術(shù)后和慢性消耗性疾病時，可能使機體的免疫一抗病機能低下，腸道瘀血或缺血、腸道菌群失調(diào)等原因有利于難辨菌的繁殖而致病。手術(shù)后發(fā)生本病時，腸腔內(nèi)的氣體還能進入腸壁，而使病變加重。

中醫(yī)學認為，本病的病因是濕熱中阻，升降失司清濁不分，以致瀉下無度。

【病理改變】

本病的發(fā)病初期，偽膜形成前，隱窩表淺上皮首先發(fā)生腫脹、變性，少數(shù)細胞脫落，間質(zhì)水腫、嗜酸性液體滲出，可見輕度中性粒細胞浸潤和血管擴張，可有微血栓形成。若病變繼續(xù)進展，使更多的上皮細胞變性脫落，其基底膜破壞，病變間質(zhì)向腸腔滲出纖維素，嗜酸性液體和炎細胞連同脫落的上皮細胞、粘液和壞死細胞碎片，形成初期的偽膜，緊覆于隱窩開口處，使粘液和脫落上皮及滲出的炎性細胞不能排出，而導致隱窩擴張。隨著病情的進展，病變范圍擴大，則假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈點狀，有的融合成片狀，嚴重時整個腸段被假膜所覆蓋。偽膜呈黃綠色或棕色，質(zhì)軟而脆，剝離后裸露出潰瘍面。未融合的偽膜之間還可見到正常水腫之粘膜，腸腔擴張，腔內(nèi)液體增多。鏡下見偽膜為纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白以及壞死細胞碎片所組成。粘膜固有層內(nèi)有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤。腺體因粘液排泄受阻而擴張并充滿粘液，有的甚至破裂。粘膜下層因炎癥和粘液出而增厚，伴有血管擴張、充血及血栓形成。壞死一般限于粘膜層，有的向粘膜下伸展，偶有波及腸壁全層而導致腸穿孔。本病在存活者的病例中所見，腸病變易恢復，其后僅留有小疤痕，罕見有腸萎縮而致腸狹窄者。（實習編輯：夏櫻桃）